生態效度下的ESM在生理性疾病相關人群中的應用現狀

劉敏 沈旭慧 王兆

(1.湖州師范學院護理學院，浙江 湖州 313000；2.解放軍第98醫院，浙江 湖州 313000)

·綜述·

生態效度下的ESM在生理性疾病相關人群中的應用現狀

劉敏1沈旭慧1王兆2

(1.湖州師范學院護理學院，浙江 湖州 313000；2.解放軍第98醫院，浙江 湖州 313000)

本文綜述了生態效度下的經驗抽樣法(Experience sampling method，ESM)的歷史發展、相關概念和使用過程，同時以生理性疾病的相關人群，包括疾病照護人群、疾病罹患人群、疾病威脅人群為例，介紹了經驗抽樣法的案例應用。

生態效度； 經驗抽樣法； 生理性疾病

據夏春紅[1]對我國非實驗性護理研究抽樣方法分析，我國非實驗性護理研究論文以便利抽樣為主要的抽樣方法占61.5%,其次為目的抽樣,而各種概率抽樣的比例較低，近十年來護理研究水平獲得了長足發展，但很少有實驗者在實驗抽樣中會考慮到生態效度問題，事實上在特定環境下個人的主觀狀態，比如動機和情緒，也是很難捕捉的，即使是橫斷面調查問卷的項目也往往不適合反復評估日常生活，故介紹一種新興的抽樣方法——經驗抽樣法(Experience sampling method，ESM)，并以生理性疾病相關人群為例，闡述該法的使用。

1 生態效度下的ESM理論探討

1.1ESM的歷史發展 生態學取向，主張在真實的環境中研究人的心理和行為,將人的心理現象與整個環境聯系起來進行考察，強調人與環境的動態交互過程[2]，奈瑟和赫夫特是生態學取向研究的領軍人物，《認知與現實》一書中論述了“生態效度”的概念，并進一步認為，不僅實驗室研究應該使用更多自然的測試材料，而且很多研究應該在現實生活的場景中進行對日常情境中的認知的關注[3]。從生態觀的角度,研究現實生活中活生生的人的心理特點,尤其是對于十分復雜的人格特點的研究,顯得更具有價值。在這種觀點下，諸多學者致力于開發出更多的創新性的、生態效度更高的研究方法。1977年，積極心理學之父Csikszentmihalyi[4]首創經驗抽樣法，研究青少年日常生活中的幸福感。隨后便在精神病學領域大放光彩,出現研究人格障礙患者的邊緣體驗[5]、恐懼癥患者的回避行為等[6]。之后，Miner等[7]又將其引入組織行為學領域進行集體行為心理中動態評估示例，探討快樂度與組織公民行為等。在我國，左根永[8]博士打開新思路，提出過經驗取樣法助力改善醫療服務質量的觀點，但目前內陸地區未查詢到使用該抽樣法的實證性文章支持。

1.2ESM的相關概念 ESM是通過研究日常生活中不斷發生的事件經驗,研究人的思想、情感和行為進程的一種方法。鄧欣梅[9]結合前人研究將其定義為專門用于測量情緒體驗的方法，指研究者在一個較長的時間段內(數天至數月)，以一定的時間間隔，隨機對個體的即時情緒體驗、情緒調節、所處環境、當下進行的活動等相關信息進行測查。Hektner[10]將其總結為一系列在日常生活中以信號觸發信息收集的瞬時評估技術的總稱，并羅列出相關術語，如生態瞬時評估、動態評估、蜂鳴器研究，結構化日記，密集縱向評估和實時數據捕獲等。

1.3ESM的使用程序 ESM研究前，通常需要信號提醒工具，最先是紙質日記與尋呼機或電子手表組合使用，之后個人數字助理(PDA)的發展使得數據收集與傳送更加高效與便利。現在，一般使用智能手機的APP應用程序(例如Psy mate，Experience sampler或Apps by invivo，Life data)。技術革新促進了生命體征檢測系統(the life shirt)的發展,這表明測量技術有了跳躍式的發展。在接受信號后，參與者響應隨機嗶嗶聲提示，反復完成短問卷。問卷包括當前的情緒，認知，感知，行為和環境，一般使用開放式問題，視覺模擬量表，清單或自我報告Likert量表。完畢后問卷數據即時提交，遠程傳遞給實驗室數據庫儲存[11]。

2 生態學取向中的ESM應用案例

2.1疾病照護人群

2.1.1護理人員 目前，我國醫護人員心理壓力研究基本上更多傾向于刺激-反應理論模型，而忽視中介變量(如認知、人格、社會支持等),個體對壓力的評價作用及其過程的研究結果較少，而ESM恰好以數據收集的縱向呈現角度改進這一不足。1998年，Shiu[12]對香港地區公共衛生健康護士進行調查，受試者佩戴Casio BGP-20手表作為信號接收器，信號根據隨機數字表在7 d中的每天8∶00-23∶00響6次，隨機提醒受試者填寫行為主題、任務狀態和情緒影響的日記記錄，探討護士工作家庭的角色沖突與情緒狀態的相互關系。2009年，Rutledge等[13]通過生態瞬時技術比較醫院里醫生和護士之間工作壓力的差異，通過結果分析工作壓力、工作活動模式和睡眠之間的關系。2011年，有學者[14]使用生態瞬時評估技術,檢查工作環境和壓力間的關系。2013年，英國學者[15]也對外科護士使用個人數字處理助理(PDA)，闡述護理任務對身心需求的影響，以及獎勵和控制的調節作用。2015年，Campana等[16]對護士工作場所暴力進行調查，探討組織公平和信息公正能否保護護士避免職業倦怠感。2016年，蘇格蘭學者Johnston等[17]研究護士實時實地工作下的壓力源對身心的影響，測試者依據Pocket Interview軟件每90 min分鐘報警聲音完成一次電子日記，同時使用心率和活動組合監測器(Cambridge neurotechnologygy，cambridge，UK)，不間斷地記錄心率，活動和能量消耗。

我國目前對護士心理壓力傾向負性狀態的研究，但是越來越多學者提出應將壓力的概念向相反的積極方面拓展，除了關注護士的壓力體驗及倦怠感，還應倡導沉浸體驗及幸福感。Shiu[18]1998年同期使用ESM對香港公共衛生健康護士的工作特點和壓力認知的心理一致感進行研究，結果表明心理一致感與對護理職業特點的認知呈正相關性，當任務被迫中斷和家庭工作產生角色沖突時，高心理一致感護士擁有更積極的心理應對方式。2011年瑞典學者[19]使用ESM在一周內收集急診室護士工作中的沉浸體驗，論證了沉浸體驗、工作實踐、個體因素的關系。

2.1.2醫學實習生 翟景花等[20]提出醫學生是一個特殊群體，學習時間長，學習任務重，更容易產生學習倦怠，但是目前我國關于醫學生學習倦怠方面的研究，沒有全面的評價各種內外因素對其的影響。Torales[21]也提過類似的問題，并改編ESM以問卷形式評估巴拉圭醫學生的沉浸體驗，要求其回答自己所擁有技能和所面臨挑戰是否匹配，判定自己處于“沉浸”“焦慮”“冷漠”或者“厭倦”中何種狀態，進行學習投入程度的自我評價。Arora等[22]對81名在內科病房的實習生進行了前瞻性隊列研究，首次通過PDA用客觀定量的方法,測定了其夜間值班的工作量，睡眠剝奪后精神轉換時間、以及參加教育活動的時間，呼吁考慮醫院值班考慮極限工作量，在限制時間內給予最佳工作負荷。之后Arora等[23]又通過交叉配對方法，對比含休息時間表和標準時間表的內科實習生的夜班工作，實習生使用ESM隨機報告疲勞感和嗜睡程度，結果顯示含休息時間表組的實習生整體疲勞度下降，但是關懷病人的欲望和照護的連續性也受損。

2.2.3患者家屬 我國失能失智老年人長期照護面臨嚴峻挑戰，對照護者的質性研究也越來越多，嚴謹性在質性研究和量性研究中都是統一的，強調對數據進行動態分析，將沒有數據支持的想法摒棄，以便建立動態的研究框架并隨時解決問題，而ESM根據時間點收集動態數據，維護研究的可信性和有效性。2016年，荷蘭學者Van等[24]使用ESM首次對阿爾默海茨癥照護者進行移動醫療干預，設計隨機對照實驗將90例阿爾默海茨癥患者的照顧者隨機分配到實驗組(6周ESM干預含反饋)，偽實驗(6周ESM干預無反饋)或對照組(照常照看)，在結果中評估其感知控制，瞬時積極影響和心理癥狀(抑郁、壓力、焦慮等)。

2.2疾病罹患人群

2.2.1癥狀報告 對病人評估時，特定的癥狀和感覺，隨著時間的推移會被復雜的情節記憶所覆蓋，經驗是動態的，情景化的，高環境驅動的，因此回顧性自我報告容易在不同患者中容易出現回憶偏倚。ESM就可以有效減少癥狀報告中的回憶偏倚，Mujagic等[25]使用ESM，在一個腸易激綜合征表型和基因型鑒定的隊列研究中，使用依他普侖和安慰劑進行隨機對照試驗，對腸激惹綜合癥的瞬時癥狀進行評估，結果顯示腸激惹動態評分能顯示癥狀日波動規律，并且能預測潛在并發癥。Broen等[4]使用ESM讓受試者自己判斷是否在多巴胺能藥物的作用狀態，有無出現帕金森癥狀如震顫等，并回答當前所處心理情境，探究了帕金森疾病的癥狀、情感狀態與環境因素的聯系。

2.2.2疼痛評估 疼痛通常是波動的、多因素影響的，因此在評估疼痛時，建議在隨機時間點密集收集數據，捕捉各因素之間隨時間波動的動態相互關系[26]。在具體疾病的疼痛評估上，Glaros等[27]檢驗顳下頜關節紊亂癥患者特征性的晝夜痛苦模式，與晝夜活動的異常咬合功能有關的假設。在慢性疼痛的評估上，Vendrig等[28]首次使用ESM評價患者的痛苦程度、心情與軀體癥狀之間的聯系。Peters等[29]結合事件偶然抽樣與時間偶然抽樣法，審查如何使用手持式計算機日記來測量日常生活中的疼痛和注意力，以及用這種方法澄清慢性疼痛和注意力聚焦之間的關系。

2.3.3體驗研究 大多數醫護人員依靠全球化健康相關生存質量描述疾病對健康的影響，但是這種標準化的量表比如SF-36，沒有提供詳細的患者的心理負擔水平、情緒健康和所處狀態[30]。Maes等[31]認為結合ESM在不同人群中測量健康相關生活質量是是可行的，通過蜂鳴提醒，要求其回答包括感覺，身體癥狀，環境(位置，交互，活動)項目條,對個人健康相關生活質量(HRQOL)進行評分。Song等[31]創新性的結合日重建法和經驗抽樣法，對終末期腎病患者在維持性透析時的日常生活經驗進行橫斷面研究。Bray等[32]測試患兒日常生活質量，放棄通常的由父母代理報告方法，嘗試讓神經肌肉疾病患兒通過計算機化方法自我報告，有助于研究者了解在日常生活中疾病的進展和干預措施的影響。Kennedy等[33]也認為在對疾病制定干預措施前，應該考慮患者內心感受,利用ESM調查患有艾滋病的女性日常生活和活動中的幸福感。從這些疾病罹患人群的研究中，我們發現測試者在經歷急性事件后在循環性的自我反思中逐漸自我聚焦，并且，現在已經開發出了ESM數據的反饋模塊，可以將數據轉化為易理解的圖形和數字，鼓勵患者參與自我治療與自我管理[34]。

2.3疾病威脅人群

2.3.1健康監測 ESM可以通過數據的收集，探究生活環境、生活方式等對健康的影響，對研究因素進行持續的追蹤和預警。Bogers等[35]使用生態瞬時評估的方法，讓受試者通過連續五天的電子日記記錄非特異性軀體癥狀的發生和嚴重程度、心情狀態、高頻磁場的暴露，以在某種程度上解釋暴露于高頻電磁場中出現的非特異性軀體癥狀。Megan等[36]研究成人肥胖潛在人群，使用ESM調查問卷評估受試大學生當前是否在線，在線時間和活動，并完成國際體育活動問卷，報告自身體重指數。

2.3.2健康反饋 傳統的統計模型一般不足以分析系統中變量所包含反饋回路，Ji[37]利用ESM方法提出了拓展應用，對心情和膳食健康決策之間的分析，建立了馬爾可夫交互反饋模型，反映了哪些行為和心理狀態是相互關聯的，在這種關聯中有無何種反饋機制，促進健康與疾病的自我調節。

綜上所述，筆者認為ESM不僅是數據收集的方法，也是患者在數據收集中自我關懷、自我照護，自我治愈、發展健康賦權理論的工具。但事實上，ESM本身存在著不可避免的缺點，首先就是對受試者是一個巨大的負擔，費時費力，要求被試具備一定的知覺能力,同時并非所有的人都愿意參與此項測試，會在試驗中出現選擇偏倚，在長期研究中受試者還會出現倦怠和厭煩情緒。另外，受試對象可能會在數據收集期間提高應對意識，出現誘導反應，或霍桑效應等。所以，如何改進這些缺點，并借助合適的工具將其本土化運用，是未來的發展方向。

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R471,R47-05

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.19.006

2017-07-18)

劉敏(1991-)，女，浙江湖州，碩士在讀，研究方向：老年護理

沈旭慧，E-mail：shxh1218@zjhu.edu.cn

KeywordsEcological validity; Fxperience sampling method; physiological disease