致心律失常性右室心肌病合并感染及大量胸腹水1例的護理

陳晶晶，俞申妹，馮 佳

(浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009)

致心律失常性右室心肌病合并感染及大量胸腹水1例的護理

陳晶晶，俞申妹，馮 佳

(浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009)

總結1例致心律失常性右室心肌病合并感染及大量胸腹水患者的護理。護理要點為做好抗心律失常護理，加強利尿聯合血漿輸注及胸腔積液引流治療的護理，密切觀察生命體征，做好高熱及抗感染的護理，給予患者營養支持及活動指導，做好患者的心理護理。經過治療和護理，該患者11 d后病情好轉出院。

右室心肌病；心律失常；感染；胸腔積液；護理

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.11.036

致心律失常性右室心肌病(arrhythmogenie right ventrieular eardiomyopathy，ARVC)是一種主要累及右心室(RV)、以室性心律失常和心源性猝死(SCD)為主要表現的遺傳性心肌疾病[1]。臨床主要表現為頻發室性心律失常、心力衰竭和猝死。1995 年世界衛生組織/國際心肌病學協會(WHO/ISFC)將其正式命名ARVC，與擴張型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病等并列為原發性心肌病[2]。2014年12月本院心內科收治1例ARVC患者，在前期上呼吸道感染的誘因下，出現終末期心力衰竭，雙下肢重度凹陷性水腫，大量胸水、腹水形成，水鈉潴留，增加了護理的難度，現將該患者的護理報告如下。

1 病例簡介

患者，女，42歲，因“下肢水腫半月，少尿伴加重3 d”，于2014年12月2日入住心內科。3年前患者因ARVC在本院行植入式除顫器( implantable cardioverter-defibrillator， ICD)植入術，術后恢復良好。半月前出現膝關節以下重度凹陷性水腫，雙上肢輕度凹陷性水腫，因大量右側胸腔積液，在外院行胸腔穿刺置管術，3 d前患者受涼后出現體溫升高，水腫加重至大腿，遂入住本科。入院時患者胸悶氣促明顯，不能平臥，雙下肢重度水腫，腹部膨隆，咳嗽咳痰，咳出大量白色粘液痰，聽診雙下肺可聞及明顯細濕啰音，入院后予遙控監護，提示心房顫動、時見心室起搏心律、頻發室性早搏、頻發室速3只連至1 min不等，房顫時心率55～67次/min，室速時心率 81～93次/min。住院期間ICD未放電。患者體溫間斷升高，最高體溫39.3℃。心臟多普勒超聲顯示：右心增大伴右室收縮功能減低，三尖瓣重度關閉不全，左房增大。胸腹部B超顯示：大量腹水，中～大量左側胸水。實驗室檢驗顯示：C-反應蛋白259.6 mg/L，中性粒細胞百分比93.8%，國際標準化比值(international normalized ratio， INR)1.92，血電解質K+4.95mmol/L、Na+128.8 mmol/L、Cl-94.9 mmol/L，白蛋白24.1 g/L，氨基端B型利鈉肽原9 436。遵醫囑予口服胺碘酮0.2 g 1次/d、普羅帕酮150 mg 2次/d、琥珀美托洛爾緩釋片47.5 mg 1次/d，胺碘酮300 mg微泵靜脈推注抗心律失常治療1次/d，予美羅培南0.5 g+等滲鹽水100 ml靜脈滴注抗感染治療1次/8 h。體溫gt;39℃使用消炎痛栓塞肛降溫；入院第3天拔除院外帶入胸腔穿刺引流管，同時行左側胸腔穿刺引流管置管術，予胸腔引流、經靜脈血漿輸注，同時托拉塞米聯合呋塞米大劑量利尿治療。入院3 d后遙控監護提示室性早搏、室速明顯減少，第4天體溫降至正常，4 d后患者呼吸及循環系統癥狀明顯改善，住院11 d后患者病情好轉出院。

2 護 理

2.1 抗心律失常護理 即刻予床邊心電監護，協助更換寬松病員服，去除金屬物品，電極片粘貼處避開除顫部位，密切監測患者心率、心律、血壓及SpO2變化，至少每小時巡視病房1次，記錄生命體征。患者雙上肢輕度凹陷性水腫，為避免頻繁測血壓加重水腫，每2 h放松血壓計袖帶15～30 min，并交替更換左、右臂測量。對患者實施遙控監護，由責任組長或高年資護士在護士站遠程監測患者每時每刻心率及心律的變化，每小時記錄1次，有異常心電圖及時記錄，一旦發現惡性心律失常先兆，如多源、多形性室性早搏，短串室速，R-on-T現象等，及時報告醫生并協助處理，若患者出現室顫、ICD未放電情況立即除顫。本例患者遙控監護提示頻發室速，聯系廠家起搏器程控，確保ICD處于工作狀態，與醫生聯系，了解ICD參數，室速的識別頻率為(190±5)次/min，重點監測患者室速的頻次及持續時間，觀察有無ICD放電現象。遵醫囑經外周靜脈滴注抗心律失常藥物胺碘酮，觀察藥物副作用，因給藥過程中靜脈多有不同程度的損傷，常常導致靜脈炎的發生[3]，故用藥時選擇肘關節以上大血管穿刺，穿刺點有壓痛或出現紅腫，立即更換留置針；同時，關注遙控監護QT時限，每班交班，測量QT間期延長即刻報告主管醫生。每日監測血液電解質變化，血鉀低于4.0 mmol/L，遵醫囑補鉀、補鎂治療，避免低鉀血癥引發惡性心律失常。

2.2 利尿聯合胸腔積液引流及血漿輸注治療的護理 患者右心功能不全，右心擴大，血液回流障礙，致水鈉潴留，靜脈壓增高，促使血液向組織液滲出，致組織水腫。同時，因右心功能不全致胃腸道淤血，蛋白質攝入不足致血漿膠體滲透壓低，進一步加重組織水腫，也導致血管內及淋巴管內液體大量漏出，形成腹水及胸水。大量胸腹水的生成，又導致大量蛋白質的丟失，如此反復惡性循環。輸注血漿可提高患者血漿白蛋白，提高血漿膠體滲透壓，促使組織液向血管內回流，減少腹水胸水的生成并提高利尿效果。做好24 h尿量統計，協助患者使用便盆，每次倒入量杯測量毫升數，精確到十位數，并即刻記錄，在患者靜脈注射利尿劑后，增加巡視次數，15～30 min巡視病房1次，及時評估患者如廁需求，并準確記錄尿量，同時觀察尿液顏色、性狀、氣味及有無絮狀物等。本例患者入院時血漿白蛋白僅為24.1 g/L，遵醫囑予連續4 d輸注血漿200 ml，同時每日上午開始開放胸腔穿刺引流管引流胸腔積液，每次引流量不超過1 000 ml，血漿輸注畢，立即予大劑量呋塞米靜脈注射，加強利尿效果。經過4 d治療，患者24 h尿量由100 ml提升至1 300～1 500 ml,在氧流量3 L/min鼻塞吸氧下能夠平臥位休息，血氧飽和度平穩在95%以上。

2.3 高熱及抗感染的護理 病區實行探視制度，限制陪客，病房7～14點禁止探視，陪護僅限1人，囑家屬及探視人員做好手衛生，有上呼吸道感染者禁止探視，預防交叉感染。患者右側胸壁留有院外帶入的胸腔穿刺引流管，考慮為侵入性管道、留置時間長，存在感染風險，予及時拔除。入院第3天行左側胸腔穿刺引流管置管，每日更換引流袋，無菌密閉引流，引流畢及時封管，各項操作遵照無菌原則，做好管道護理，防止二次感染，因患者長期口服華法林，穿刺點滲血明顯，予無菌棉球壓迫止血，每日更換薄膜，滲血量多時，予及時更換。本例患者住院期間體溫波動在36.2～39.1℃，體溫大于38℃予物理降溫，體溫大于39℃立即使用1/3顆消炎痛栓塞肛治療，1 h內復測體溫，然后1次/2h監測體溫變化，直至體溫正常；密切關注患者出汗量，通過詢問患者及稱重患者出汗前后衣物重量，來判斷患者液體丟失量，予合理補液，嚴格控制補液速度至20～30 gtt/min；遵醫囑使用美羅培南靜脈滴注抗感染治療，嚴格按每8 h 1次的時間點使用，以維持一定的血藥濃度，增強藥效。

2.4 營養支持 感染及持續高熱消耗大量能量，同時患者處于心力衰竭終末期，胃納差，伴有胃腸道反應，長期營養攝入不足，給予高熱量、高蛋白飲食；為避免因進食加重患者心臟負擔，選擇易消化半流飲食；同時注意少食多餐，既保證營養供給，又不致加重胃腸負擔[4]。本例患者入院后即請營養科醫生會診，與營養師共同制訂針對患者的飲食菜單，并由醫院營養食堂統一配餐，由工人配送至床邊，護士核對飲食的正確性，為避免一次性進食過多誘發心力衰竭，囑患者少量多餐，在兩餐之間適當增加水果、肉松、蛋白粉等食物，為加強營養支持，同時行胃腸外營養治療，如靜脈滴注復方氨基酸、維生素及血漿。

2.5 活動指導 入院時評估患者心功能4級，日常生活能力評分(ADL) 4級，心力衰竭癥狀明顯，被迫端坐呼吸，指導患者減少活動量，減輕心臟負擔。入院初期，患者病情危重，囑患者絕對臥床休息，留置導尿，減少活動量，護士、病區護工及家屬共同協助患者翻身、進食、洗漱等一切日常活動；告知家屬減少與患者言語交談，通過握手、撫觸等肢體動作表達對患者的心理支持，增加患者心理安全感；治療后，隨著患者病情逐步好轉，適當增加患者的活動量，從床上坐位休息、床上活動(包括自主翻身、肢體主動及被動運動、肢體按摩、進食、梳洗等)至床邊活動，每次活動時間10 min并逐漸延長，以患者無胸悶氣促不適為活動標準,1周后拔除導尿管，鼓勵患者下床如廁，出院時，患者病情平穩，在病房內日常活動30 min無胸悶氣促不適。

2.6 心理護理 患者精神緊張，焦慮不安，擔心預后，不良情緒更易誘發惡性心律失常，進一步加重病情[5]。護士在護理過程中加強與患者的溝通，給予患者更多的體貼與關心，采取有效的精神鼓勵，將疾病的病因、發展、轉歸和怎樣防止復發、目前治療方法與患者和家屬進行多次交流，使患者了解即使本病不能徹底治愈，但只要掌握疾病規律，仍可以恢復和保持一定健康水平與工作能力，通過溝通，與之建立良好的護患關系，使患者能夠放松并以積極的心態配合治療及護理。

3 小 結

ARVC合并感染及大量胸腹水患者的護理要點是，在關注抗心律失常治療的同時，積極做好心律失常誘因的預防，及時發現惡性心律失常預警信息，及早對癥治療；針對心功能不全患者，利尿治療已成為重中之重，做好藥物治療的護理，準確記錄24 h尿量，同時加強活動、飲食、預防誘因、心理支持等方面的護理。

[1] 劉欣.2015 年《關于致心律失常性右室心肌病/發育不良治療的國際專家組共識》解讀[J].中國循環雜志,2015(30):66-70.

[2] 左春芝.致心律失常性右室心肌病的研究進展[J].醫學信息,2016,29(9):25-26．

[3] 柳晨.濕潤燒傷膏治療胺碘酮靜脈炎的效果分析[J].中國藥物經濟學,2014(8):58-59．

[4] 鄭紅.慢性肺心病合并心衰患者的臨床護理體會[J].心血管病防治知識，2014(9):121-122．

[5] 陳新霞,謝華.急性心肌梗死再灌注心律失常38例的護理[J].護理與康復,2016,15(2):141-143．

陳晶晶(1986-)，女，本科，護師.

2016-12-11

R473.54

B

1671-9875(2017)11-1233-03