極低出生體質量兒行骨髓內輸液1例的護理

李燦萍,張彩娣，吳 曉

(浙江大學醫學院附屬兒童醫院，浙江杭州 310052)

·個案護理·

極低出生體質量兒行骨髓內輸液1例的護理

李燦萍,張彩娣，吳 曉

(浙江大學醫學院附屬兒童醫院，浙江杭州 310052)

總結1例極低出生體質量兒行骨髓內輸液的護理。護理要點包括做好物品及患兒準備，準確選擇穿刺部位，確保穿刺成功；妥善固定，以防穿刺針滑脫；合理控制輸液速度，保證復蘇藥物的及時應用；加強穿刺部位觀察，預防并發癥發生。本例患兒經骨髓內輸液，為搶救贏得了時間，患兒搶救成功后轉入NICU，3個月后痊愈出院，出院隨訪3個月患兒生長發育良好，無骨髓內輸液相關并發癥發生。

嬰兒;早產；骨髓內輸液；護理

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.11.031

骨髓內輸液(intraosseous infusion,IOI)是一種在特殊情況下利用骨髓腔中豐富的血管網將藥物和液體通過骨髓腔輸入血液循環的緊急輸液給藥方法[1]。其作為一種安全、有效的外周靜脈輸液替代途徑，在兒科危重患兒的急救中廣泛應用。極低出生體質量兒外周靜脈細，遇低氧、低體溫致皮膚紫紺時增加了穿刺難度，影響復蘇效果。而行臍靜脈置管則要求操作者具有一定的穿刺技術和配套設備，花費時間長。研究發現新生兒復蘇時，骨髓內輸液比臍靜脈置管更易、更快[2-3]。2015年3月本院急診科收治1例極低出生體質量兒行骨髓內輸液，縮短了給藥通路建立的時間，取得較好效果。現將護理報告如下。

1 病例簡介

患兒，男，出生6 h，因“早產后進行性呼吸困難”由家長自行送入急診搶救室。患兒G3P2，孕24周，無明顯誘因下在家中分娩。出生體質量1 050 g，出生后不久即出現呻吟、呼吸費力，家長自行將患兒送至急診搶救室。入搶救室時患兒反應差，呼吸微弱，心率40次/min，經皮血氧飽和度51%，體溫lt;35℃，全身青紫，組織灌注差。初步診斷：心肺功能衰竭，新生兒低體溫，早產兒，極低出生體質量兒。予氣管插管皮囊加壓呼吸，胸外按壓，保暖復溫，同時建立靜脈通路。因外周靜脈穿刺困難，在外周靜脈穿刺3次失敗后立即行骨髓通道穿刺，2 min后穿刺成功，遵醫囑給予腎上腺素、等滲鹽水、葡萄糖、碳酸氫鈉等藥物治療，2 h后患兒轉新生兒監護室治療。骨髓通道建立4 h后予行臍靜脈置管術，停止骨髓內輸液，無并發癥發生。在骨髓輸液后2周和3月對患兒穿刺側肢體X線檢查，未發現異常。患兒3個月后痊愈出院，出院隨訪3個月患兒穿刺側肢體發育良好，無穿刺并發癥。

2 骨髓內輸液的護理

2.1 骨髓內輸液前準備 物品準備：5 ml注射器，一次性延長管，輸液三通，無菌透明敷貼，無菌棉球，等滲鹽水，微量注射泵，常規消毒和輸液用物。患兒準備：予心電監護、皮囊輔助呼吸，安置患兒于輻射保暖床，取仰臥位，穿刺側下肢伸直，膝關節屈曲60°，使足外側和外踝貼于床面。

2.2 選擇穿刺部位 小兒骨髓輸液的首選部位為脛骨近端[4]，穿刺點在脛骨粗隆下方1～3 cm處[5-6]。早產兒骨骼系統發育不完善，脛骨短、細，穿刺點定位方法不同于兒童,Suominen等[7]研究顯示，新生兒脛骨近端的平均髓腔直徑為7 mm，1～12個月大的嬰兒為10 mm，3～4歲幼兒的平均直徑為12 mm。因此穿刺時注意早產兒脛骨解剖特征，以提高穿刺成功率。本例患兒選擇脛骨近端為穿刺部位，避免干擾心肺復蘇，在膝關節下摸到脛骨粗隆，先垂直向下1 cm(約該患兒的2橫指)，然后向內約0.5 cm(約該患兒的1橫指)，選擇在脛骨內側的平坦處作為穿刺點。在穿刺后2周的下肢X線檢查中測得該患兒脛骨近端直徑約0.8～1 cm。

2.3 骨髓內輸液穿刺操作 操作者為具備美國心臟協會PALS證書的護士。常規消毒皮膚、鋪巾，戴手套，選擇5 ml注射器(22 G針頭)[8]，左手固定穿刺部位，右手持針與脛骨呈90°朝向足部插入針頭，穿刺針方向背離關節面，以避開骨端的骨質生長板[5]。當針尖接觸骨質略有阻力時，旋轉針柄緩慢鉆入骨質，待阻力變小且穿刺針已直立在骨內不倒時，用注射器回抽，見有骨髓液即證實在骨髓腔內。極低出生體質量兒由于骨質軟，鉆入骨質后突破感較其他兒童弱。本例患兒穿刺后只回抽到少許紅色液體，予接等滲鹽水注射器沖洗通暢，無外滲，確定穿刺成功，22 G針頭穿刺未發生斷針、彎針情況。

2.4 妥善固定以防穿刺針滑脫 極低出生體質量兒下肢較細、短，若采用紗布支撐穿刺針并纏繞固定的方法，整個下肢被包裹，不利于后期穿刺側肢體的觀察。本例患兒采用3個無菌棉球代替大塊紗布，均勻支撐在穿刺針周圍，使用2張6 cm×7 cm無菌透明敷貼，用無菌剪刀剪開，以穿刺點為中心，將敷貼交錯粘貼于棉球和穿刺針處，再用兩條膠布交叉纏繞穿刺針上部和肢體。該方法有效暴露了穿刺點周圍的皮膚，利于觀察穿刺部位的外滲情況。另外，注射器取下后，先接一次性延長管，再接三通，延長管可起到緩沖作用，避免操作三通時，對穿刺針的直接牽拉，防止用藥過程中發生意外拔管。

2.5 合理控制輸液速度 骨髓內輸液速度對于有緊急擴容需求者是一個關鍵指標。但對于早產兒復蘇，多數是由于呼吸或氣道問題，因此需注意輸液速度，避免由于輸液速度過快導致肺出血等并發癥。何忠杰等[9]研究得出成人脛骨上端重力輸液速度可達15.4 ml/min，早產兒脛骨上端重力輸液速度尚無研究。本例患兒采用輸液泵控制輸液速度，糾酸、擴容予5 ml/(kg·h)速度泵入，每半小時評估雙肺呼吸音、毛細血管充盈時間、尿量、肢體水腫情況，注意呼吸、心率和各參數變化，患兒未發生輸液不良反應。

2.6 預防骨髓內輸液相關并發癥 骨髓內輸液的并發癥發生率lt;1%[1]，最常見的是皮下滲液，最嚴重的是骨髓炎。因此操作時嚴格執行無菌操作，避免同一肢體反復穿刺，重視穿刺部位的固定，采用棉球小范圍內固定，透明敷貼大范圍外固定的方法，利于觀察穿刺部位。每半小時觀察穿刺側肢體皮膚的顏色、溫度、腿圍、腫脹情況。循環恢復后盡早建立其他輸液通道。骨髓內輸液拔針后用無菌紗布壓迫穿刺點10 min，再用無菌敷料覆蓋24 h。本例患兒骨髓內輸液期間未發生輸液外滲及骨髓炎，骨髓內輸液4 h后入新生兒重癥監護室行臍靜脈置管，并予拔除骨髓輸液穿刺針，拔針后繼續觀察48 h，無并發癥發生，穿刺后2周和3月雙下肢長骨片未見異常。

3 小 結

極低出生體質量兒無法建立外周靜脈或臍靜脈置管復蘇時，必須建立骨髓通路。與成人和兒童不同，極低出生體質量兒脛骨細、短、軟，骨髓內輸液操作難度明顯增大。護理重點在于選擇合適型號的穿刺針，較精確地確定穿刺部位，采用棉球小范圍內固定，透明敷貼大范圍外固定的固定方法，并加強穿刺部位的觀察，合理控制輸液速度，保證復蘇藥物的及時應用，提高極低出生體質量兒的搶救成功率。

[1] 陳雅靜,陳京立.骨髓內輸液在院前急救中的應用現狀[J].中華護理雜志,2014,49(3):333-336.

[2] Rajani AK,Chitkara R.Comparison of umbilical venous and intraosseous access during simulated neonatal resuscitation[J].Pediatrics,2011,128(4):954-958．

[3] Abe KK,Blum GT.Intraosseous is faster and easier than umbilical venous catheterization in newborn emergency vascular access models[J].Am J Emerg Med,2010,18(2):126-129．

[4] 鄭明瓊,錢素云.骨髓輸液在兒科的應用進展[J].中華急診醫學雜志,2010,19(4):445-446.

[5] 張曉紅,周鳳勤.骨髓輸液在危重癥手足口病患兒急救中的應用及護理[J].中華現代護理雜志,2012,18(10):1143-1144.

[6] 趙再召,凌云,倪萍,等.骨髓腔輸液用于危重癥患兒急救的效果觀察[J].護理與康復,2011,10(7):598-599.

[7] Suominen PK,Nurmi E,Lauerma K.Intraosseous access in neonates and infants: risk of severe complications - a case report[J].Acta Anaesthesiol Scand,2015,59(10):1389-1393.

[8] 朱新宇.注射器穿刺骨髓輸液在危重病兒中的應用[J].中國醫藥科學,2014,4(23):193-195.

[9] 何忠杰,盛志勇，王福利,等.自主研發彈射式一次性骨髓腔輸液器在臨床中的應用[J].中華危重病急救醫學,2014,26(10):737-739.

李燦萍(1981-)，女，本科，主管護師，副護士長.

2016-12-07

R472

B

1671-9875(2017)11-1222-02