達芬奇機器人輔助腹腔鏡行根治性膀胱切除術25例患者的護理

戴 韻,朱玲玲

(浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003)

達芬奇機器人輔助腹腔鏡行根治性膀胱切除術25例患者的護理

戴 韻,朱玲玲

(浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003)

總結25例達芬奇機器人輔助腹腔鏡行根治性膀胱切除術的護理。主要護理措施是術前做好健康教育、造口定位，術后監測生命體征，嚴密觀察腸梗阻、出血、感染等并發癥并及時護理，做好管道、疼痛、活動的管理和造口護理。25例患者術后發生腸梗阻2例、出血1例、感染1例、淋巴漏3例、尿漏1例，全部康復出院。

機器人；膀胱全切；護理

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.11.018

以智能腹腔鏡達芬奇機器人手術系統(Da Vinci surgical system，DVSS) 為主的內鏡型外科手術機器人進一步拓寬了微創外科手術 (minimallyinvasive surgery，MIS)的范疇，引領了微創手術的高新技術和前沿水平[1]。DVSS在外科領域的廣泛應用和發展是當今世界臨床醫學的里程碑， 這對護理質量提出了更高的要求[2]。 2014年11月至2016年2月，本院泌尿外科采用最先進的4臂DVSS開展了25例達芬奇機器人輔助腹腔鏡根治性膀胱切除術(robot-assisted laparoscopic radical cystectomy,RALRC)[3]，現將圍手術期護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組25例，男22例，女3例；年齡39～83歲，平均年齡63.6歲。25例患者術前病理報告均提示高級別尿路上皮癌，其中10例為膀胱鏡活檢發現，14例為經尿道膀胱腫瘤電切(TURB)術后復發，1例為膀胱部分切術后復發。

1.2 治療方法 患者全身麻醉后取平臥頭低腳高位，常規消毒鋪巾，經腹腔入路建立4個通道，置入達芬奇器械。其中行根治性膀胱切除術+Briker回腸膀胱術19例，根治性膀胱切除術+原位膀胱術3例，根治性膀胱切除術+雙側輸尿管皮膚移植術1例，根治性膀胱切除術+Bricker膀胱術+尿道全長切除術1例，右腎輸尿管全長切除+根治性膀胱切除+左輸尿管皮層造口1例。

1.3 結果 25例手術時間(406.1±136.0)min，術中失血量(126.8±116.8)ml，術后肛門排氣恢復時間(3.6±1.5)d，術后下床時間(3.8±2.3)d，住院時間(24.5±8.0)d。術后病理檢查示膀胱尿路上皮癌25例，包括輸尿管尿路上皮癌1例，其中4例伴淋巴結轉移。術后發生腸梗阻2例、出血1例、感染1例、淋巴漏3例、尿漏1例。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 術前宣教及皮膚準備 向患者發放膀胱腫瘤的健康宣教手冊，讓患者及家屬仔細閱讀并進行反饋，講解手術治療需要做的配合，指導患者有效咳嗽、深呼吸、床上使用便盆等練習及抗血栓壓力帶的穿戴，利用資料圖片講解、示范術后患者自控鎮痛泵(PCA)的作用及使用方法，告知患者使用皮膚及手清洗消毒液進行術前手術區清洗消毒,洗澡更衣，注意保暖，預防感冒。本組患者術前1 d完成健康宣教及皮膚準備。

2.1.2 腸道準備 腸道準備是根治性膀胱切除術重中之重，在全腹腔鏡的手術中通過腸道行尿流改道術或尿流不改道術，由于腸道中殘留糞便含有大量細菌等因素，會增加傷口感染的概率，影響整個手術的效果，因此，充分做好腸道準備。本科通過不斷改進制定嚴格的規范：從入院開始給予患者口服腸道抗生素，抑制腸道細菌、預防術后感染；術前2 d開始進無渣半流飲食，術前1 d開始流質飲食，術前禁食12 h，禁飲6 h；術前晚口服恒康正清復方聚乙二醇電解質散4盒全腸道灌洗。同時注意腸道準備期間以高熱量、高蛋白飲食為主，并遵醫囑補液，增強對手術的耐受力。

2.1.3 造口定位 最佳的造口位置宜選擇患者看得見的平坦腹直肌處，避開皮膚褶皺、瘢痕、骨突出部位及褲腰等位置，觀察患者坐、站、躺等姿勢，與患者一起選定造口的位置并做好標記，提高患者的參與意識。同時給予患者試戴造口帶，讓患者對術后情況有直觀的了解。本組術前在患者參與下完成造口定位，患者滿意。

2.2 術后護理

2.2.1 監測生命體征 術后常規予心電監護，由于本組多為老年患者，較年輕人反應遲鈍，加上麻醉藥物、手術時間和術中體位及氣管插管的影響，術后返回病房特別注意患者的意識，出現煩躁或嗜睡的患者，遵醫囑用藥；維持循環、呼吸系統的穩定,觀察皮膚溫度、四肢血液循環情況、氧飽和度(SpO2)等病情變化[4]；嚴密觀察患者呼吸幅度、頻率、方式，聽診雙肺呼吸音，必要時行血氣分析，及時清除呼吸道內分泌物，避免誤吸，確保呼吸道通暢，同時充分給氧，選擇使用不同的氧療工具，使SpO2維持在正常范圍內。

2.2.2 管道管理 術后患者留置的管道一般有頸內深靜脈導管、回腸膀胱造口及輸尿管皮層造口接引流袋、導尿管、盆腔引流管、胃腸減壓管等。深靜脈導管做好沖洗及封管，確保導管在位及通暢，如回血不暢或患者反復發熱及時拔除深靜脈導管。保持各引流管引流通暢,隨時觀察引流液的顏色、量、性質,有異常情況及時報告醫生處理；引流袋位置應低于引流口,每日更換引流袋，避免逆行感染；引流管分別做好標記,妥善固定各管道, 避免牽拉、脫出、受壓、扭曲,尤其在翻身時特別注意。本組11例患者術后留置胃腸減壓管，均于患者肛門排氣后拔除，胃腸減壓置管時間(4.0±1.2)d；25例患者盆腔引流管拔管時間為(9.9±3.1)d；1例患者因尿漏、2例患者淋巴漏帶管出院，指導患者遵醫囑來院拔管。

2.2.3 疼痛管理 與傳統手術相比機器人手術切口微小，減弱了由手術傷害性刺激所引起的應激反應、炎性反應，減少組織疼痛物質的釋放，從而減輕了患者術后疼痛，加快康復速度。規范PCA管理，對術后出現惡心嘔吐者遵醫囑使用止吐藥，出現低血壓者遵醫囑予補液，而不是第一時間選擇夾閉PCA；向患者及家屬進行PCA宣教，確保患者知曉PCA泵作用及使用方法，掌握按壓時機，指導患者在進行翻身活動前、咳嗽前等可先按壓PCA泵，以緩解疼痛；護士經常巡視，確保PCA管路通暢及固定妥善，從而確保患者鎮痛有效，促進早日康復。本組20例患者術后使用PCA，其中13例PCA泵內藥物用完；25例患者術后疼痛評分0～4分，平均(2.9±1.0)分。

2.2.4 活動管理 臥床期間在護士指導下進行四肢關節的主、被動活動，防血栓治療儀、抗血栓壓力帶的使用可促進靜脈血液回流，防止形成下肢靜脈血栓[5]。向患者講解早期下床活動的有利之處，在患者生命體征平穩，能耐受的情況下，護士指導患者盡早下床，于晨起輸液前或輸液結束后將各導管整理固定妥善后，遵循下床活動三部曲，即平臥30 s，坐起30 s，站立30 s，再行走；避免突然改變體位，先在床上做雙下肢蹬車等輕微的活動，以促進肌肉張力恢復，在家屬參與下，進行床旁站立活動。本組25例患者首次術后下床時間為(3.8±2.3)d，患者活動后無頭暈不適情況，活動能力循序漸進。

2.2.5 并發癥護理

2.2.5.1 腸梗阻 因腸代膀胱手術，腸道吻合口水腫以及手術后活動減少，易造成腸黏連，引起腸梗阻。經胃腸減壓，遵醫囑予氨基酸、維生素營養支持，使用奧曲肽、注射用生長抑素抑制消化液的分泌，同時糾正水電解質及酸堿平衡失調。經上述處理梗阻不能緩解者，可置入經鼻型腸梗阻導管，經鼻腸梗阻導管全長3 m可下至回盲部，靠腸蠕動到達病變部位，護士做好相關導管的護理。鼻翼處導管固定方法：將導管留置后，在鼻腔外預留10～20 cm的松緩彎曲長度，將導管固定在臉頰部，導管由腸蠕動向深處前行，當面頰部腸梗阻導管松緩彎曲消失時，再次做10～20 cm的松緩彎曲，將導管重新固定，按照導管松緩彎曲消失的量保持導管前行。導管通過幽門后，通常到達腸梗阻部位需要1～2 d的時間，每班護士觀察記錄導管的外露刻度，每天測量腹圍(平臍水平腹部的周徑)，以置管前為100%，置管后腹圍與之對比。本組術后有2例發生腸梗阻，其中1例患者經禁食及對癥治療后腹脹緩解；另1例患者腹脹未緩解，CT顯示不完全性小腸梗阻，于術后第11天行經鼻型腸梗阻導管置入，置管后患者腹痛、腹脹緩解，置管8 d后開始進食流質，置管10 d后拔除導管。

2.2.5.2 出血 本組術后有1例發生嚴重出血，術后患者盆腔引流管引流液量多，色偏紅，血紅蛋白進行性下降。護士嚴密監測患者生命體征，引流液的色、性狀與量，及時開通兩路及以上靜脈通路，遵醫囑輸血、用藥，注意患者保暖，同時做好心理護理。該患者出院時血紅蛋白升至99 g/L，病情穩定。

2.2.5.3 感染 因大手術后患者抵抗力下降，以及老年患者術后易發生尿路、肺部等感染，護士做好抗感染的護理措施。密切觀察病情變化，嚴格無菌操作，高熱患者在退熱過程中往往大量出汗，及時擦干汗液，更換衣被；條件允許洗澡以保持皮膚的清潔，保持患者清潔和舒適，但要防止著涼，避免對流風；加強口腔護理，口唇干燥者可涂以液狀石蠟或稀甘油，保持室內空氣新鮮，加強通風，調整被蓋，限制活動等，并遵醫囑用藥。本組1例發生感染，患者82歲，有糖尿病史，術后第5天出現發熱，體溫最高至39.3℃，血培養先后培養出霉菌、熱帶念珠菌、陰溝腸桿菌，尿培養中培養出熱帶念珠菌，遵醫囑使用氟康唑及利奈唑胺抗菌治療，并嚴格控制血糖在安全范圍，患者出院時血培養轉陰。

2.2.6 造口護理 密切觀察造口的血液循環情況、大小和形態。正常造口高出皮膚2～3 cm ，顏色呈鮮紅或粉紅色，表面平滑濕潤，如有蒼白、暗紅或淡紫色，可能有貧血或缺血壞死，及時處理。術后佩戴造口袋，每日用等滲鹽水清洗造口，更換底盤及造口袋，邊操作邊向患者及家屬講解粘貼技巧、注意事項及造口和造口周圍常見并發癥及應對措施，讓患者和家屬盡快接受和掌握造口處理方法，提高自理能力和生活質量。

2.3 出院宣教 術后指導患者大量飲水，每日在3 000 ml以上，以增加尿量，防止尿路感染；保持造瘺口清潔、通暢，避免發生逆行感染；囑患者減少彎腰及提重物，使用造口腹帶防止旁疝形成。告知患者適當活動，保持良好心態，衣著寬松，以免穿緊身衣褲壓迫摩擦，影響血液循環。門診復查，定期隨診。

3 小 結

達芬奇機器人輔助腹腔鏡根治性膀胱切除術是治療膀胱癌安全、微創、重復性好的方法。術前做好健康宣教、腸道準備及造口定位，術后密切監測生命體征，做好管道管理，疼痛管理、活動管理，加強并發癥觀察及造口護理，促進患者早日康復。

[1] 沈周俊,王先進,何威.達芬奇機器人手術系統在泌尿外科的臨床應用體會[J].微創醫學,2013,8(5):531-535.

[2] Rogers CG，Ghani KR，Kumar RK，et al.Robotic par -tial nephrectomy with cold ischemia and on - clamptumorextraction：Recapitulating the open approach[J].EurUrol,2013,63(3):573-578.

[3] 李麗霞,王濤,何麗.精準化護理在泌尿外科機器人手術的應用[J].微創泌尿外科雜志,2015,12(4):377-380.

[4] 林春麗,康福霞，邢丹丹,等.機器人輔助下膀胱全切回腸膀胱術圍手術期護理[J].護士進修雜志,2015,30(9):810-811.

[5] 蔡莉莉,徐燕.下肢深靜脈血栓的預防和護理進展[J].解放軍護理雜志,2003,20(11):39-40.

戴韻(1974-),女,本科,主管護師,護士長.

2016-12-08

R473.6

B

1671-9875(2017)11-1186-03