應用動態血糖監測老年糖尿病患者無癥狀性低血糖的研究進展

孔 蓓

(安徽省宣城市中心醫院, 安徽宣城 242000)

應用動態血糖監測老年糖尿病患者無癥狀性低血糖的研究進展

孔 蓓

(安徽省宣城市中心醫院, 安徽宣城 242000)

糖尿病；老年；低血糖；動態血糖監測

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.11.012

糖尿病并發癥與控制試驗(DCCT)[1]和英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)[2]顯示,嚴格血糖控制可以預防或延緩糖尿病慢性并發癥的發生。但是隨著血糖控制達標，低血糖的發生機會明顯增加，特別是夜間無感知低血糖，往往導致救治不及時而造成嚴重后果。如何及時準確地發現和預防夜間無癥狀性低血糖的發生至關重要，目前多采用指尖血糖監測了解血糖水平, 但不穩定, 隨機性大, 且由于疼痛及不便等原因, 監測次數極為有限。動態血糖監測(CGMS)是近年來投入臨床使用的一種新型持續動態血糖監測系統,其主要的優勢在于能發現不易被傳統監測方法所探測到的高血糖和低血糖，尤其是餐后高血糖和夜間無癥狀性低血糖[3]。本文就應用CGMS老年糖尿病患者無癥狀性低血糖的研究進展綜述如下。

1 CGMS的基本原理及操作

1.1 CGMS的基本工作原理 CGMS是利用血糖濃度與組織間液葡萄糖濃度具有良好相關性的原理而研制。由葡萄糖感應器、線纜、血糖記錄器、信息提取器和分析軟件等部分組成。感應器埋入受檢者腹部臍周皮下,通過與皮下組織間液中的葡萄糖發生化學反應,產生電信號,記錄器通過線纜每10 s接受1次電信號,每5 min將獲得的平均值轉換成血糖值儲存起來,每天可以儲存288個血糖值，其可監測的葡萄糖濃度為2.2～22.2 mmol/L。受檢者佩戴記錄器 72 h,經信息提取器將數據下載到計算機數據分析,得到血糖圖和統計值,即可獲得患者3 d內血糖連續動態變化的完整資料,其中包括血糖的波動曲線、血糖超出預設值范圍所占的比例、各事件與血糖的關系等[4]。由于所得信息直觀詳實,在臨床實踐中有很高的應用價值。

1.2 操作方法 操作者應為經過專業培訓的醫護人員。患者取平臥位，選擇距臍部5 cm 處作為穿刺點，避開瘢痕、腰帶、皮炎等處,常規乙醇消毒皮膚待干后，將放置探頭的助針器與皮膚呈45°按下，使針頭刺入皮下，將持針注射器順穿刺的相反方向拉出，分離探頭取出探頭的內針芯接CGMS，用3 M防水薄膜固定貼固定[5]。60 min倒計時后輸入1個末梢血糖值(mmol/L)，監測儀開始啟動工作。每日至少監測4次末梢血糖并輸入以進行校正。

2 無癥狀性低血糖發病因素及危害

2005年，美國糖尿病學會(ADA)按癥狀及嚴重程度將低血糖分為嚴重低血糖、癥狀性低血糖、無癥狀性低血糖、可疑癥狀性低血糖、相對低血糖。無癥狀性低血糖也就是測得的血糖值≤3.9 mmol/L，但臨床無明顯的低血糖癥狀[6]。劉連杏等[7]研究顯示,無癥狀性低血糖的發生與年齡大有關，主要因為老年患者機體反應性低、調節功能差，當血糖偏低時，機體不能及時分泌升血糖激素，加之腎小球濾過率下降，胰島素清除速率下降，糖原儲備減少，肝糖異生功能降低等。該研究還顯示無癥狀性低血糖好發于夜間,是因為睡眠時腎上腺素對低血糖的反應比非睡眠時降低,加上對自主神經癥狀的反應遲鈍,導致夜間無癥狀性低血糖不易被發現,也是發生嚴重低血糖的重要原因。冉秀榮等[8]研究表明，老年糖尿病患者病程越長,發生無癥狀低血糖的風險越大,這是由于長期疾病引起的代謝紊亂造成神經纖維內代謝物質堆積、滲出，以致交感神經纖維水腫或腫脹，兒茶酚胺分泌減少，使機體對胰島素引起的低血糖反應降低。低血糖最主要的危害是中樞系統的損害及心血管事件，如心絞痛、心肌梗死、腦梗死。Cryer等[9]提出, 一次嚴重的醫源性低血糖或由此誘發的心血管事件可能會抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處。低血糖對于機體來說是一種強烈的應激，可使機體各臟器出現功能障礙，尤以大腦為著。由于糖尿病患者機體的血糖調節能力差，特別是在使用胰島素強化治療的過程中，可導致胰島素和升糖激素失去平衡，使低血糖的發生概率增加。尤其是無癥狀低血糖發作時，由于缺乏交感神經警告癥狀(如心悸、頭昏、饑餓、出汗、手抖等)，如不及時發現，持久嚴重的低血糖得不到糾正，可能會導致昏迷，誘發急性心腦血管疾病，甚至危及生命，這多是糖尿病猝死的重要誘因。

3 CGMS的應用優越性和局限性

3.1 準確識別無癥狀性低血糖 常規的靜脈血糖和指尖毛細血管血糖都只能代表采血那一時點的瞬間血糖,不能反映血糖變化的趨勢和方向。楊存美等[10]通過CGMS監測表明，看似血糖控制良好的老年2型糖尿病患者,低血糖發生率達44.4%,絕大多數發生于夜間,且多數(占75 %) 為無癥狀的低血糖。這與歐陽淑一等[11]、肖雪萍等[12]的研究結果一致。張曉艷等[13]對62例老年糖尿病患者進行研究顯示，CGMS與普通快速血糖對低血糖的檢出率分別是77.42%和19.35%,二者差異有統計學意義。張明琛等[14]研究顯示，CGMS與每日多次手指血糖監測比較,平均血糖和最高血糖沒有明顯差別，但最低血糖測定差別有統計學意義，說明CGMS對低血糖更敏感，更適合老年糖尿病無癥狀性低血糖的監測。

3.2 提高患者對治療的依從性 糖尿病是慢性終身性疾病，治療的效果與患者對治療依從性密切相關。對某些治療方法不配合或對胰島素治療有心理抵觸的患者，通過CGMS可以讓患者直觀看到療效。吳遼芳等[15]利用血糖圖指導患者治療方案的調整，并設定行為目標,結果顯示直觀的血糖圖和合作性的行為目標設定有助于患者的行為改變和患者的血糖控制。李淑華等[16]研究結果顯示，采取CGMS引導的個體化護理干預的患者，可獲得更良好的糖脂代謝控制。陳鴻爾等[17]研究顯示，CGMS曲線圖的解讀應用于2型糖尿病個體化飲食指導中，可有效提高患者的飲食治療依從性，幫助患者控制血糖和體質量。陳琦軍等[18]研究顯示CGMS檢測有助于指導臨床治療和患者的健康教育。醫護人員根據CGMS圖譜的“可視化”教育模式，使患者對自身血糖變化與生活方式的關系有更直觀地了解，從而更易于主動地配合改變不良的生活方式，增強患者的治療信心,提高患者自我管理水平及治療依從性。

3.3 指導臨床用藥 不同藥物及胰島素對血糖波動的影響,可以通過CGMS得到更精確的評價。鐘遠等[19]選取200例老年2型糖尿病患者, 隨機分為CGMS組和常規血糖監測(SMBG)組,分別根據血糖監測結果調整治療方案, 2周后結果顯示,根據CGMS結果調整治療方案后患者血糖波動情況明顯改善。提示CGMS可顯示糖尿病患者的血糖動態變化特點及趨勢, 使醫生能全面了解患者的血糖波動類型和趨勢, 為患者提供個體化治療方案。

3.4 應用CGMS的局限性

3.4.1 應用范圍局限 CGMS監測范圍有一定的局限性。只有當血糖在2.2～22.2 mmol/L 之間時能夠連續監測細胞間液的葡萄糖濃度，如果超過此范圍, 應立即進行低血糖或高血糖處理并告訴患者等到其血糖數值達到這一范圍之內再將其輸入記錄器中, 否則儀器報警。

3.4.2 缺乏預警機制 目前臨床普遍使用的CGMS不能設定低血糖或高血糖預警機制[20],不能即時提醒患者及醫護人員在血糖超出正常范圍時給予相應處理措施。

3.4.3 顯示血糖值滯后 CGMS測定的是皮下組織間液的葡萄糖濃度，而非血漿或血清中的葡萄糖濃度。組織間液葡萄糖水平較血漿葡萄糖水平滯后，一般滯后4～10 min，而影響醫護人員對疾病的判斷及處理。

4 結 語

CGMS作為近年來投入臨床使用的一種新型、持續、動態的血糖監測系統，是一項有發展前景的監測技術。CGMS在監測老年無癥狀低血糖方面擁有其他監測方法無法比擬的優勢,但也存在局限性。目前國內實時CGMS技術開始初步應用于臨床,可與持續皮下胰島素輸注系統整合為一體,主要特點是在提供即時血糖信息的同時可提供高血糖或低血糖報警、預警功能,協助患者進行即時血糖調節。由于我國實時CGMS技術的臨床應用尚有限,其臨床應用適應證需積累充分的資料后方可提出。

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孔蓓(1973-),女,中專,護師.

2017-07-28

R473.58

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1671-9875(2017)11-1173-03