圍手術期患者心理干預措施的研究進展

鄭曉龍，林莉莉

(浙江大學醫學院附屬婦產科醫院，浙江杭州 310006)

圍手術期患者心理干預措施的研究進展

鄭曉龍，林莉莉

(浙江大學醫學院附屬婦產科醫院，浙江杭州 310006)

圍手術期；心理干預；綜述

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.11.011

手術對于患者而言，既能解除病痛，又會引起創傷，易導致其產生不良的心理反應。有報道指出，擇期全膝關節置換術患者術前的心理焦慮和抑郁等負性情緒會造成其術后1年的肢體功能恢復不佳和影響生活質量等不良后果[1]。由此可見，圍手術期負性情緒不僅會削弱患者對手術和麻醉的耐受力，而且還會影響手術效果和術后康復。研究發現心理干預可明顯改善患者圍手術期負性情緒，降低多種血漿應激激素水平，從而發揮減少術后并發癥，促進康復的作用[2]。因此，如何為圍手術期患者提供及時、有效地心理干預是臨床外科護理的重點問題之一。本文就近年國內外圍手術期患者心理干預措施進行綜述，以供臨床參考。

1 手術對患者心理和生理應激的影響

手術前的恐懼和憂傷可以減慢術后的恢復，主要表現為心理應激延緩了創口的愈合，手術疼痛抑制了內分泌和免疫功能，而且焦慮還可通過行為和生理的機制來影響術后的恢復。一般來說，手術后手術創口處主要產生炎癥反應，而在全身組織，出現相反的變化，即細胞免疫受到明顯抑制，包括淋巴細胞數減少、細胞因子分泌降低、淋巴細胞毒性作用減弱，自然殺傷NK細胞的細胞殺傷活性明顯受抑，但體液免疫的變化較小[3]。手術引起免疫抑制的原因有多種，包括麻醉和止痛藥物、體溫降低、組織損傷、失血和輸血、疼痛、手術前后的焦慮和心理應激等[4]。盡管手術心理應激引起的神經內分泌反應要比手術生理傷害引起的反應小，但是由于手術心理應激在手術前就開始出現，而且持續到手術生理反應衰減后的很長一段時間。由此可見，手術生理應激與心理應激同時存在，并相互作用，從而共同影響機體的功能。

2 圍手術期心理干預措施

2.1 心理學干預技術

2.1.1 音樂療法 音樂療法是心理學中常用的改善心理狀態的技術之一。音樂干預容易管理，費用低，非侵入性，在臨床容易執行且符合患者的需要。研究[5]發現，婦科擇期手術患者術前晚給予音樂療法干預1次，時間25 min，能有效緩解患者手術焦慮程度，降低患者血壓、減慢心率。Wang等[6]將40例擇期手術的老年患者隨機分為觀察組和對照組，觀察組術前在安靜的環境中聽輕音樂30 min，通過動態心電圖比較兩組心率變異性(HRV)及自我焦慮評分、VAS評分。HRV包括高頻(HF)成分和低頻(LF)成分，HF反映了副交感功能，而LF/HF比值反應了交感活動。與干預前比較，觀察組LF/HF顯著降低(Plt;0.05)，而在對照組這個比值沒有變化，觀察組干預后的HF率顯著高于干預前(Plt;0.01)；與干預前比較，觀察組的自我焦慮評分顯著下降(Plt;0.05)，術后6 h的VAS評分顯著低于對照組(Plt;0.01)。Palmer等[7]在207例乳腺手術的女性患者中進行一項隨機對照試驗，進一步探討了術前音樂干預中的錄制音樂(RM)和現場音樂(LM)對圍手術期患者效果是否有差異，結果表明兩組術前焦慮情況顯著低于對照組(Plt;0.001)，LM組康復時間較RM組顯著縮短(P=0.018)，提示根據患者意愿選擇現場音樂療法進行圍手術期干預，可更有效緩解患者焦慮水平，促進其康復。

2.1.2 意象對話技術 意象對話技術是一種心理咨詢與治療的技術，可以通過意象直接改善情感和認知，達到治療效果。郭先菊等[8]將入院SAS評分gt;50分的婦科手術患者隨機分為意象對話組、音樂意象放松組及對照組，所有研究對象均在術前1 d下午進行相應干預，結果發現，意象對話組干預后與干預前相比總睡眠時間延長、睡眠效率提高(Plt;0.05)，提示意象對話技術在改善睡眠方面效果優于音樂意象放松。王薇[9]進一步對752例非全身麻醉手術患者進行研究，隨機分為常規心理護理組、錄音意象對話觀察組和現場意象對話觀察組，比較3組干預前后血壓、心率、術后焦慮和抑郁評分，發現意象對話對緩解患者術后的焦慮和抑郁情緒有效，培訓過的護士現場對話的效果要優于提前錄制好的意象對話。

2.1.3 治療性溝通 治療性溝通是指醫護人員以溝通為手段進行治療，解決患者現存主要問題，選擇時機，有目的、有原則、分層次地進行針對性地溝通[10]。蘇茜等[11]選取合肥市4所三級甲等醫院的87例消化系統惡性腫瘤術前伴焦慮的患者，按入院先后順序分為觀察組41例和對照組46例，對照組給予常規術前護理及臨床一般溝通，觀察組在對照組的基礎上給予治療性溝通，術前每日16：00～17：00溝通1次，每次30～45 min，研究結果顯示觀察組焦慮程度、消極應對水平低于對照組，積極應對水平、對護理工作滿意度高于對照組(Plt;0.05)。

2.1.4 虛擬現實技術(virtual reality technology) 虛擬現實技術是一種可以創建和體驗虛擬世界的計算機仿真系統。利用計算機生成一種模擬環境，向使用者提供視覺、聽覺、觸覺等多種感官刺激，使用者通過頭盔式顯示器、手勢(數據手套)、體勢(數據衣服)和自然語言等方式與這一環境(以及其中的虛擬物體、人物)進行實時交互，帶來一種身臨其境的沉浸感受[12]。吳軍玲等[13]根據虛擬現實技術，為擇期手術患者在術前模擬手術環境進行心理干預，選取住院擇期手術患者200例，隨機分為觀察組和對照組各100例，對照組術前施行常規心理干預，觀察組術前在模擬手術的環境內接受心理干預，結果發現模擬手術環境心理干預能明顯減輕手術患者的術前焦慮和術中疼痛，使術中血壓與心率平穩，保證了手術的順利進行，并提高了患者的滿意度。

2.1.5 治療性玩耍干預 He等[14]于2013年制定了一套適合兒童的圍手術期心理干預方案即治療性玩耍干預，內容包括觀看有關術前準備的視頻，欣賞手術室環境的照片，使用娃娃演示術前準備和麻醉過程，練習術前準備過程。選取新加坡公立醫院106例6～14歲行擇期手術的患兒及其父母進行隨機對照實驗，最終95例樣本納入數據分析，研究結果表明治療性玩耍干預可有效緩解兒童的麻醉前消極情感表現，降低術后疼痛程度，促進擇期手術兒童的心身康復[15]。

2.1.6 認知行為療法(cognitive behavior therapy) 認知行為療法是一組通過改變思維、信念或行為的方法來改變不良認知，達到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法[16]。圍手術期認知行為干預可有效緩解手術患者術后焦慮和疼痛程度。譚曉菊等[17]將43例接受后路矯形手術的青少年特發性脊柱側凸患者，根據入院時間的先后順序分為認知行為干預組22例，接受脊柱外科常規護理和認知行為干預，對照組患者21例，接受脊柱外科常規護理，結果發現，認知行為干預組術后2 d焦慮狀態評分和2 d、4 d進行VAS評分均明顯低于對照組。龐久玲等[18]也有類似觀點，以認知行為療法為主的心理干預對老年大面積燒傷患者的焦慮及抑郁有明顯的改善作用。

2.1.7 聚焦解決模式 聚焦解決模式是由Steve de Shazer在20世紀70年代末提出，是一種充分尊重個體，相信個體自身資源和潛能的心理干預模式，其含義在于把干預的關注點集中在與個體共同構建解決方案來達成個體自己期望的結果[19]。于晶等[20]將130例擬施行手術的乳腺癌患者隨機分為觀察組67例和對照組63例，對照組給予一般的健康教育和指導，觀察組在此基礎上依據聚焦解決模式描述問題、構建具體可行的目標、探查例外、給予反饋、評價進步等5個步驟進行圍術期健康教育，采用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)在患者入院時和出院前1 d進行測評，結果發現，采用聚焦解決模式護理干預，可明顯改善圍手術期乳腺癌患者焦慮抑郁等負性情緒。同樣，另一研究發現，聚焦解決模式為基礎的心理干預對緩解青年乳腺癌患者術后焦慮抑郁情緒同樣效果顯著[21]。Zhai等[22]對血管外科手術患者采用聚焦解決模式進行圍手術期心理干預，于干預前、干預后1周、干預后2周進行心境量表(Profile of Mood States，POMS)和SCL-90評估，與常規護理組比較，聚焦解決模式組的評分均與常規護理組有統計學意義(Plt;0.05)，可見聚焦解決模式可以有效改善血管外科手術患者的消極情緒。

2.2 干預方式

2.2.1 個性化心理干預 個性化心理干預是根據患者的具體心理狀態有針對性地給予相應的心理干預。李琳等[23]將行肝臟移植治療的96例患者按隨機數字表分為觀察組和對照組，每組各48例，對照組采用常規護理，觀察組在常規護理的基礎上采用個體化心理干預，結果發現，術后3 d、10 d兩組的SAS、SDS評分差異均有統計學意義(Plt;0.05)，觀察組患者住院時間較對照組縮短，圍手術期并發癥發生率低于對照組(Plt;0.05)，觀察組患者滿意度顯著高于對照組(Plt;0.05)。研究[24]發現，對直腸癌手術患者在常規護理的基礎上，實施認知、情緒及行為等個性化心理護理干預，治療依從率(89.2%)明顯提高，SDS及SAS評分較干預前均明顯下降，CD4+和CD4+/CD8+值明顯提高，提示個性化心理干預可有效改善直腸癌患者圍手術期心理狀態及免疫功能，提高其治療依從性。

2.2.2 集體心理干預 集體心理干預是由醫生和護士系統地、有步驟地講解和討論，解決共同有關的問題，患者隨時可做個體咨詢。集體心理干預對改善乳腺癌患者生活質量的效果在干預3個月后得以顯現，對干預前生活質量較差的患者更有效[25]。韓梅等[26]學者亦持同樣觀點，該研究對乳腺癌手術患者定期進行集體心理干預并延伸到出院后，每季度進行1次，共3次，為患者解惑答疑，情感支持，改善了乳腺癌術后患者的抑郁情緒。Raz等[27]探討了圍手術期行集體心理干預對提高肺癌術后幸存者健康相關的生活質量(health-related quality of life)、心理痛苦、癥狀的長期效果，于干預6、12、24、36、52周時采用肺癌治療的功能評價量表(FACT-L)、肺癌分量表(LCS)以及心理痛苦溫度計進行評價，結果發現圍手術期行集體心理干預可改善肺癌術后幸存者心理困擾和健康相關的生活質量，其效果于術后12個月后得以體現。然而，此方法在非癌癥手術患者中應用效果未見報道，集體心理干預對普通手術人群的心理和生活質量影響尚待研究。

2.2.3 一對一心理干預 一對一心理干預是指由一名心理咨詢師為一名患者提供專業的心理干預。一對一心理干預可有效緩解手術患者的負性情緒，幫助其保持較良好的心身狀態。陳瑤等[28]選取某三級甲等醫院外科手術患者30例，隨機分為觀察組和對照組，每組15例。對照組采用常規心理護理，觀察組在對照組的基礎上采取“一對一心理干預”形式，全程嚴格遵照“評估-確定問題-制定計劃-干預-效果評估”的程序實施心理干預，每天予以1次心理干預，每次30 min，直至患者手術當日，術后酌情持續跟蹤干預患者。結果表明，一對一心理干預后，患者焦慮分值、孤獨分值、負性情緒總分的降低幅度均較對照組明顯，差異有統計學意義(Plt;0.05)。

2.2.4 分級心理護理 分級心理護理是根據患者的心理特征區分心理干預的等級，不同等級的干預重點和內容各不相同，從而為患者提供較為個性化的心理護理服務。曹艷君等[29]將88例冠狀動脈旁路移植術患者隨機分為觀察組和對照組，對照組給予冠狀動脈旁路移植術圍術期常規護理，觀察組按照SCL-90癥狀自評量表評分及匹茲堡睡眠質量指數(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)進行術前、術后的分級心理護理。其中一級心理護理主要針對心理問題較輕的患者，采取共性心理護理方案；二級心理護理以負性情緒較重的患者為主，術前著重重建手術疾病認知心理，術后以反饋手術信息為重點；三級心理護理對象為嚴重負性情緒患者，心理護理重心在于加強社會支持系統的建立，根據患者心理問題制定溝通內容。結果表明，針對不同心理特點的圍術期患者實施分級心理護理，有助于改善患者睡眠質量和食欲，促進患者康復，在一定程度上縮短了患者的住院時間，減少了醫療費用，提高了患者對醫療服務的滿意度。

2.2.5 結構性心理干預 結構性心理干預是一種在生物心理社會醫學模式理論指導下，綜合了各種心理干預的有效成分，以心理支持為基礎，小組干預為形式，將應激處理、健康教育與應對技巧有機地整合在一起，形成一種綜合性的心理干預方法。研究顯示，通過對永久起搏器植入術患者圍手術期進行系統的結構性心理干預，可顯著提高患者術后遠期生活質量[30]。實施結構性心理干預能有效減輕圍手術期腫瘤患者的心理應激狀態，改善腫瘤患者的不良情緒，提高其生活質量[31]。結構性心理干預不僅可緩解患者圍術期緊張焦慮情緒，還可以有效緩解患者疼痛，提高其免疫功能，改善生命質量。Zhao等[32]選擇124例接受手術治療的I～II期肺癌患者為研究對象并隨機分為觀察組和對照組，觀察組接受結構性心理干預，而對照組接受常規的護理干預，兩組干預后免疫指標CD3+和CD4+比較有統計學意義(Plt;0.05)，兩組血漿游離皮質醇干預后差值有統計學意義(Plt;0.05)。

3 結 語

綜上所述，手術心理應激與生理應激相互作用，對機體功能產生一定影響。在手術等治療的基礎上，根據患者的年齡、病情、心理狀態等選擇一種或者多種適宜的圍手術期心理干預措施，密切關注兒童、老年等特殊人群，可有效改善手術患者術前焦慮、抑郁等負性情緒，降低術后疼痛程度，提高其免疫功能，促進康復，提升手術患者住院滿意度。目前國內外圍手術期心理干預對于手術患者情緒、預后方面的影響基本是肯定的，而對于影響患者心身健康的潛在機制探討較少涉及。如何結合臨床明確圍手術期心理干預對患者心身健康影響的可能機制是尚待解決的問題。

[1] Utrillas-Compaired A,De la Torre-Escuredo B J,Tebar-Martínez A J,et al. Does Preoperative Psychologic Distress Influence Pain, Function, and Quality of Life After TKA?[J].Clinical Orthopaedics and Related Research?,2014(8):2457-2465.

[2] 王煥亮,張麗,公文華.心理干預對圍術期應激的影響[J].中國心理衛生雜志,2007,21(6):417-420.

[3] Ben-Eliyahu S.The promotion of tumor metastasis by surgery and stress: Immunological basis and implications for psychoneuroimmunology[J].BrainBehaviorand Immunity,2003,17(1),Supplement): 27-36.

[4] Vallejo R,Hord ED,Barna SA,et al. Perioperative immunosuppression in cancer patients[J].Journal of Environmental Pathology Toxicology and Oncology,2003,22(2):139-146.

[5] 胡玲娟.體感音樂療法對婦科患者手術焦慮狀態干預的臨床研究[D].廣州：廣州中醫藥大學，2013.

[6] Wang Y,Dong Y,Li Y.Perioperative psychological and music interventions in elderly patients undergoing spinal anesthesia:effect on anxiety,heart rate variability,and postoperative pain[J].Yonsei Medical Journal,2014,55(4):1101.

[7] Palmer JB,Lane D,Mayo D,et al. Effects of music therapy on anesthesia requirements and anxiety in women undergoing ambulatory breast surgery for cancer diagnosis and treatment: A randomized controlled Trial[J]. Journal of Clinical Oncology,2015,33(28): 3162.

[8] 郭先菊,高文斌,李忻蓉,等.意象對話技術對婦科患者術前睡眠的影響[J].中華行為醫學與腦科學雜志,2009,18(11):998-1000.

[9] 王薇.意象對話技術應用于非全身麻醉手術患者心理護理中的效果[J].解放軍護理雜志,2011,28(2B):22-24.

[10] 李小妹.護理學導論[M].北京:人民衛生出版社.2006:293.

[11] 蘇茜,王維利.治療性溝通系統在消化系統惡性腫瘤患者術前焦慮中的運用[J].中華護理雜志,2010,45(10):869-872.

[12] 高媛,劉德建,黃真真,等. 虛擬現實技術促進學習的核心要素及其挑戰[J].電化教育研究,2016(10):77-87.

[13] 吳軍玲,梁偉中,王會萍,等.模擬環境在術前心理干預中的應用效果評價[J].中國美容醫學,2010,19(8):1227-1228.

[14] He HG，Zhu L，Li HCW，et al. A randomized controlled trial of the effectiveness of a therapeutic play intervention on outcomes of children undergoing inpatient elective surgery: study protocol[J].Journal of Advanced Nursing,2014,70(2):431-442.

[15] He HG,Zhu L,Chan SWC,et al.Therapeutic play intervention on children's perioperative anxiety, negative emotional manifestation and postoperative pain: a randomized controlled trial[J]. Journal of Advanced Nursing,2015,71(5):1032-1043.

[16] 李桂林,陳炯華,張玉琦,等.認知行為干預對抑郁癥患者自殺意念的影響[J].中華護理雜志,2014,49(10):1202-1206.

[17] 譚曉菊,趙興娥,王衛星,等.認知行為干預對青少年脊柱側凸矯形術后的影響[J].中國現代醫學雜志,2010,20(9):1358-1361.

[18] 龐久玲,張靜濤,劉軍,等.心理干預對老年大面積燒傷患者焦慮、抑郁的影響[J].中國老年學雜志,2010,30(3):325-326.

[19] Mcallister M. Doing practice differently: solution-focused nursing[J].J Adv Nurs,2003,41(6):528-535.

[20] 于晶,李珊珊,王天娥,等.聚焦解決模式改善乳腺癌患者圍手術期的負性情緒[J].上海護理,2015,15(4):37-39.

[21] 蘆艷,蔣維連,馮愛素.聚焦解決模式干預對青年乳腺癌患者術后焦慮抑郁情緒的影響[J].護理與康復,2015,14(2):175-177.

[22] Zhai Y,Zhu Y. Study of effect on solution-focused approach in improving the negative emotion of surgical patients in department of vascular surgery[J].Pakistan Journal of Pharmaceutical Sciences,2016,29(2 Suppl): 719.

[23] 李琳,侯小娟,張林穎,等.個體化心理干預對肝移植患者圍手術期心理狀態的影響[J].中華現代護理雜志,2012,18(8):900-902.

[24] 郭亞君.個性化心理干預對圍手術期直腸癌患者心理狀態及細胞免疫功能的影響[J].中華現代護理雜志,2015,21(22):2680-2683.

[25] 洪曄,王建平,梅艷麗,等.集體心理干預改善乳腺癌患者的生活質量[J].中國心理衛生雜志,2010,24(12):903-907.

[26] 韓梅,高德宗,余之剛.集體心理干預對乳腺癌患者術后抑郁癥狀的影響[J].齊魯護理雜志,2010,16(2):38-39.

[27] Raz DJ,Sun V,Kim JY,et al.Long-Term Effect of an interdisciplinary supportive care intervention for lung cancer survivors after surgical procedures[J].Ann Thorac Surg,2016,101(2):495-503.

[28] 陳瑤,鄧光輝,劉曉虹,等.手術患者心理干預模式及其效果研究[J].中華護理雜志,2006，41(4):297-300.

[29] 曹艷君,李文玉,謝強麗,等.冠狀動脈旁路移植患者圍術期分級心理護理的實施與效果[J].解放軍護理雜志,2013,30(19):9-11,20.

[30] 王巍,周艷麗,宋翠燕,等.結構性心理干預對永久起搏器植入術后患者遠期生活質量的影響[J].醫學與哲學,2015,36(9B):46-48.

[31] 王英,邱玉貞.心理干預對惡性腫瘤圍手術期患者的影響[J].中華護理雜志,2011,46(12):1184-1186.

[32] Zhao X,Cui L,Wang W,et al.Influence of psychological intervention on pain and immune functions of patients receiving lung cancer surgery[J].Pak J Med Sci,2016,32(1):155-159.

鄭曉龍(1990-)，女，碩士，護師.

2016-12-16

林莉莉，浙江大學醫學院附屬婦產科醫院浙江省醫藥衛生科研基金資助，編號:2017KY429

R471

A

1671-9875(2017)11-1169-05