血管超聲引導下植入手臂輸液港的護理

李蓉梅 袁玲 孔煒偉 李善萍 周玉潔

(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院腫瘤科，江蘇 南京 210008)

血管超聲引導下植入手臂輸液港的護理

李蓉梅 袁玲 孔煒偉 李善萍 周玉潔

(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院腫瘤科，江蘇 南京 210008)

目的探討血管超聲引導下植入手臂輸液港技術的護理方法。方法對20例需行化療的惡性腫瘤患者，經術前全面評估和知情同意后，運用嫻熟的超聲引導下PICC置管技術經患者上臂靜脈植入輸液港，術后經X線檢查確認導管頭端位置；嚴格觀察患者可能出現的并發癥。結果20例患者中18例術后X線示導管頭端位置在上腔靜脈與右心房交界處，1例在上腔靜脈下1/3處 ，1例在右心房上1/3處，拔出1.5 cm。本組患者植入術中疼痛指數均在3以下。結論手臂輸液港提供與胸部輸液港不一樣的靜脈通路，操作簡單，該方法安全性好、并發癥發生率低；它能讓醫生和護士能最充分、最高效地發揮各自醫療優勢，為患者提供了一個高生活品質的長期靜脈通路。

手臂輸液港； 血管超聲引導； 腫瘤； 化療； 護理

Arm infusion port; Vascular ultrasound guidance; Tumor; Chemotherapy; Nursing

完全植入式靜脈輸液港(Totally implantablevenous-access ports，TIVAPs) 適用于需要長期反復靜脈化療、輸血、胃腸外營養及需要支持治療的腫瘤患者[1]。TIVAPs根據穿刺部位的不同分為經鎖骨下靜脈或頸靜脈穿刺植入，稱胸部輸液港(chest Port)和通過上臂靜脈植入手臂輸液港(arm Port)。arm Port最早是由瑞典專家HANS Starkhammar等[2]1988年進行靜脈切開術行arm Port植入的多中心研究提出；1990年報道arm Port簡單安全，植入成功率高，并發癥低，病人和護士有較好的接受度。國內目前arm Port相關報道較少。arm Port的植入方式同超聲引導下PICC植入術，由具有PICC置管資質證書且經驗豐富的專科護士主導。為探討其護理方法，本文就血管超聲引導下行arm Port植入術的護理配合及術后并發癥觀察進行研究，現報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 2014年8月-2015年8月，我院植入手臂輸液港患者20例。其中男7例，女13例；年齡 22～66歲，平均(51±13.0)歲。右貴要靜脈植入15例，左貴要靜脈植入4例，右肱靜脈植入1例；穿刺靜脈直徑>0.4 cm，穿刺處臂圍>20 cm，均為惡性腫瘤行多療程化療需要長期間斷輸液治療的患者。

1.2植入方法 選用6.0 Fr 鈦金屬纖小型輸液港(型號0655510，美國巴德公司生產)，末端開口單腔聚氨酯導管，配套的一次性無損傷針穿刺注射座建立輸液通道。護士做好術前評估和物品準備后，運用嫻熟的血管超聲引導下PICC置管技術，經患者上臂內側靜脈植入TIVAPs的靜脈導管；送管至預測長度后，醫生在導管穿刺點遠方做一個3cm左右與輸液座大小適宜的皮袋，以固定TIVAP的注射座；修剪導管后將注射座與導管連接完好并縫合皮膚。術后需經X線檢查確認導管頭端位置。

1.3人員資質及手術環境要求 arm Port是從外周靜脈植入，安全性高，植入靜脈導管的護士要求具有血管超聲引導PICC置管資質證書，且屬于經過輸液港知識的全面培訓并考核合格的腫瘤或靜脈輸液治療專科護士。普通的執業醫師均可執行輸液港體植入的操作，無需特殊操作設備及場所(放射設備和介入手術室)，達到空氣質量要求的專用置管手術室即可。

1.4結果 20例患者中18例術后X線示導管頭端位置在上腔靜脈與右心房交界處(CAJ)，1例在上腔靜脈下1/3處 ，1例在右心房上1/3處，本組患者植入術中疼痛指數均在3以下。該方法安全性好、并發癥發生率低。

2 護理

2.1術前護理

2.1.1血管評估 和PICC置入相同，上臂的貴要靜脈、肱靜脈、頭靜脈三條靜脈穿刺是最常見的arm Port的路徑。但多數研究中選擇的都是貴要靜脈[3-4]。而在臨床上，我們通常在血管超聲評估下選擇內徑大于導管外徑兩倍的無破損、無畸形的血管，并且結合上臂皮膚的完整性和肢體活動度進行系統化和個性化的血管評估。本組20例患者中選擇貴要靜脈植入的19例，1例患者血管評估時發現貴要靜脈的管徑小于導管外徑的兩倍，而肱靜脈管徑明顯大于貴要靜脈，故未選擇貴要靜脈。

2.1.2導管預置長度測量 置管前先進行患者導管預置長度的體表測量。患者仰臥位，首選右臂暴露，手臂外展旋前，以充分暴露貴要、肘正中等上臂靜脈。體外測量方法采用Rountree法[5]，即患者平臥位，外展手臂90°，測量從穿刺點至右胸鎖關節再向下反折至第3肋間隙的長度。

2.1.3心理護理 消除患者對植入arm Port的焦慮和不安情緒，使其積極配合。arm Port作為一種新型的輸液裝置尚未在國內普及使用，患者對這方面的信息來源較少。針對這些特點，向患者及家屬解釋置管目的及操作過程尤為重要。我院采取手術視頻播放，請已置管患者訴說自己感受，發放健教手冊等方式使患者和家屬對arm Port有充分的了解，以此消除或緩解其對植入術的恐懼心理。

2.2植入中的護理

2.2.1術中對患者的觀察 植入過程中，囑患者放松情緒，盡量避免說話、咳嗽以及上肢活動。同時密切觀察患者呼吸以及面部表情等情況；詢問患者的感覺，了解有無胸悶、疼痛等不適。操作結束后，仔細檢查穿刺部位有無腫脹、滲血等。本組患者植入術中疼痛指數均在3以下。

2.2.2術中X線胸片結果 遵照我國衛生行業標準[6]，置管術后以X線胸片結果確定導管頭端位置。18例患者術后X線示導管頭端位置在上腔靜脈與右心房交界處(CAJ)，1例在上腔靜脈下1/3處 ，1例在右心房上1/3處 。

2.3術后護理

2.3.1術后創口觀察及護理 術后密切觀察輸液港植入部位有無滲血、腫脹、感染等并發癥發生，局部冰敷2 h，24 h內更換敷料。指導患者保持輸液港周圍皮膚清潔干燥，上肢勿做劇烈活動，詢問患者有無肢體麻木、疼痛等癥狀。本組術后2例患者有皮下淤血現象，2 d后消散，術后疼痛指數2～3，1 d后緩解。

2.3.2輸液港使用注意事項 輸液前先抽回血評估導管功能，見回血后用生理鹽水脈沖式沖管。長時間輸注TPN時，每4 h用生理鹽水脈沖式沖管1次[7]，以防輸液港內有藥物沉淀。輸注多種不相容藥物時，中間必須用生理鹽水沖洗輸液器，以免因配伍禁忌而導致藥物沉積甚至堵塞導管。輸液過程中密切觀察注射部位有無滲液，如發現異常，立即停止輸液并采取相應的護理措施。不主張從輸液港采集血液，以避免導管和注射座堵塞；必須采血時先用20 mL生理鹽水沖管，抽出至少5 mL血液棄去，再用注射器抽出所需血量，然后用20 mL生理鹽水進行脈沖式沖管。輸液港的蝶翼針每周至少更換1次，輸液治療結束后及時拔針，拔針時護士左手用無菌紗布稍用力按壓注射座針眼處，右手垂直向上拔出針頭，透明敷料密閉穿刺點防止氣栓與感染。化療間隙期每月進行一次沖封管護理。

2.4并發癥觀察與護理

2.4.1感染 Lenhart M[8]、Goltz J P[9]報道arm Port操作簡單，并發癥發生率低，與chest Port相比，因穿刺點離呼吸道較遠，細菌減少；且上臂皮膚和頸部皮膚相比，皺褶少、出汗少，易徹底清潔消毒，因此感染概率下降[10]。有研究[11]發現，左側導管感染發生率明顯高于右側導管。本組患者中16例采用右側上臂植管，4例因疾病手術原因采用左側上臂植管。僅1例拔除無損傷針后沐浴時自行撕去透明敷料致液體進入穿刺點引起局部感染，除應用抗生素治療外還應加強宣教。

2.4.2血栓 chest Port的血栓發生率為 0～5.0%[12]，arm Port的血栓發生率為0～4.5%[13]，有學者認為從上臂植入導管，由于導管長度以及肘關節活動度的原因，發生血栓的可能性更大；從血栓的形成因素上分析，并無研究證明導管長度是其影響因素。本組患者迄今無血栓發生。

2.4.3導管堵塞 導管堵塞是許多并發癥的綜合結果：(1)注射座或蝶翼針移位。(2)導管扭曲或打折。(3)藥物沉積在導管中。(4)纖維蛋白鞘形成。(5)血栓形成。其中最常見的為血栓性堵塞。但更多的學者認為，導管頭端位置的正確和規范化處理可以減少導管堵塞的發生。如果發生堵塞，90%以上可以用生理鹽水和肝素液沖管恢復再通[10]。我們嚴格遵循Port沖封管標準，有效避免了導管堵塞的風險。

2.4.4外滲 外滲多見于導管與注射座連接處，與術中固定不牢固有關，也見于反復穿刺硅膠膜而使壓力過大造成連接部位外滲[12]。因為肩關節的活動，建議不用柔軟而易磨損的硅膠材質，使用新型耐高壓材質導管，本組患者均使用聚氨酯導管，同時連接操作步驟嚴格遵循產品SOP。

總之，TIVAPs對于長期抗腫瘤治療患者是至關重要的，但為了滿足患者治療及生活質量的不同需求，同時使患者和護士有較好的接受度，采用新的路徑植入輸液港一直是臨床關注的問題。arm Port提供與chest Port不一樣的靜脈通路，操作簡單，避免了從胸部植入發生的氣胸及大血管損傷等風險；它僅造成上臂內側不起眼部位的小傷疤，美容效果好，且沒有置入設備對胸部或乳房部位成像的干擾。arm Port技術最佳整合了醫療資源，讓醫生和護士能最充分、最高效地發揮各自的優勢，為患者提供了一個高生活品質的長期靜脈通路。但如何更好地發揮我國專科護士的操作優勢，合理引入新技術幫助更多的腫瘤患者提高生命質量仍是我們不斷努力的目標。

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李蓉梅(1970-)，女，江蘇，本科，副主任護師，從事腫瘤護理及靜脈輸液治療護理工作

袁玲，E-mail：yuanling73@hotmail.com

R472

： BDOI： 10.16821/j.cnki.hsjx.2017.17.030

2017-02-28)