改良胸鎖乳突肌瓣轉移治療頸椎術后并發食管瘺1例的護理

傅麗琴，黃亞增，賈 勤，戴雅琴，李赤穎

（浙江省人民醫院，浙江杭州 310014）

改良胸鎖乳突肌瓣轉移治療頸椎術后并發食管瘺1例的護理

傅麗琴，黃亞增，賈 勤，戴雅琴，李赤穎

（浙江省人民醫院，浙江杭州 310014）

總結1例改良胸鎖乳突肌瓣轉移治療頸椎術后并發食管瘺的護理。護理重點為確保閉合負壓引流通暢，加強營養支持，注重病情觀察，做好心理護理，重視皮膚護理以及并發癥的觀察與護理。經治療和護理，本例患者治愈出院。

頸椎前路；食管瘺；胸鎖乳突肌瓣；護理

食管瘺是頸椎前路手術少見而嚴重的并發癥，其發生率為0.04%～0.25%[1]，可導致切口感染、骨髓炎，重者可致椎管內感染甚至死亡，據報道病死率為9%～45%[2]。局部清創、閉合負壓引流（vacuum sealing drainage，VSD）、胸鎖乳突肌瓣轉移覆蓋瘺口是治療食管瘺的主要方法[3-4]，但對于多節段椎體發生炎性病變的患者，一側胸鎖乳突肌瓣轉移不足以覆蓋瘺口附近炎性病變的全部椎體，導致食管瘺口周圍缺少血供良好的軟組織床，使瘺口難以愈合。2013年8月，本院骨科收治1例頸部脊髓損傷（頸前路術后）、食管瘺患者，首次采用改良（即雙側）胸鎖乳突肌瓣轉移治療頸椎術后并發食管瘺，取得了良好的療效，現將護理報告如下。

1 病例簡介

患者，男，43歲。因“頸部脊髓損傷頸前路術后2周，吞咽疼痛、切口流液2 d”于2013年8月8日入院。患者2013年7月21日因摔倒后致頸部疼痛、四肢麻木無力，當時短時失去知覺，立即行MR檢查示頸部脊髓損傷，當地醫院行“頸前路減壓植骨內固定術”，術后2周出現吞咽疼痛、切口流液及食物殘渣，間斷發熱，最高體溫38℃，為進一步治療擬“頸椎術后食管瘺”轉入本院。入院時患者體溫37.8℃，心率92次/min，血壓130/80 mmHg，呼吸20次/min，頸部右前外側可見4 cm手術瘢痕，約1 cm切口裂開，有淡黃色稀薄膿液伴食物殘渣流出，頸部生理曲度變直，雙上肢肌力2級，雙下肢肌力5級，四肢反射亢進，未見病理反射。頸椎MRI顯示：頸4～5椎體內固定術后、頸4水平脊髓損傷、頸3～5椎管狹窄、頸椎前及頸部軟組織水腫。完善相關術前檢查后，于2013年8月10日行手術治療，術中見頸3、4、5椎體發生骨質破壞、炎性病變，遂予“頸前路切口清創、內固定融合器拆除、髂骨植骨、雙側胸鎖乳突肌瓣轉移、VSD引流術”。術后予反復換藥，多次清創、VSD引流，同時予抗感染、消腫、營養、止痛及營養神經等治療。于2013年11月29日食管造影示食管通暢、未見造影劑滲漏，予進食流質、軟食后無明顯不適，醫囑予出院。

2 護 理

2.1 確保閉合負壓引流通暢 食管瘺一旦出現，食管分泌物、食物殘渣會積存在術區，順著疏松結締組織間隙向下、向外流注，造成縱隔、肺部感染[5]。因此，及時清創閉合負壓引流、肌瓣轉移覆蓋瘺口，并確保引流通暢，保持瘺口周圍的軟組織床有良好的血供，對整個疾病的治療有著非常重要的意義。在使用VSD期間，密切觀察負壓源的壓力是否在規定范圍內、VSD敷料是否塌陷、引流管型是否存在、引流管是否打折受壓。觀察VSD引流管沖洗情況，準確記錄沖洗液、引流液的量和性質，保持沖洗通暢，如遇沖洗不暢時，及時報告醫生處理；觀察局部皮膚、VSD敷料情況，保持創面及局部皮膚干燥。本例患者行雙側胸鎖乳突肌瓣轉移修復瘺口后，先后共行7次VSD引流，術后引流均保持正常。

2.2 加強營養支持 由于禁飲食及瘺口感染而致患者全身營養不良，而營養不良將影響瘺口愈合，所以合理的營養支持顯得尤為重要[6]。本例患者確診為食管瘺后，立即置入胃腸營養管，及時予瑞代腸內營養支持，同時輔以白蛋白、樂凡命、力能等腸外營養治療。為避免反復置管損傷食管瘺口，以3 M膠布弓形固定胃管在鼻翼一側，同時再以3 M膠布1條固定在臉頰下方。鼻飼時仔細檢查胃管是否在位、通暢，患者有無腹脹、胃潴留、胃液顏色是否正常等。因患者不能經口進食，水分攝入減少，在不影響患者治療及睡眠的情況下，每日鼻飼增加3～4次溫開水，每次150 ml，以保證患者水分的攝入。鼻飼后，保持床頭抬高30°，以防止鼻飼液反流、誤吸[7]。每日對患者使用口腔護理液進行口腔護理3～4次，擰干口腔護理棒，輕柔擦洗，避免吞咽及惡心刺激食管瘺口。術后111 d食管造影示食管通暢、未見造影劑滲漏，開始進食流質飲食，后逐漸過渡至軟食。

2.3 注重病情觀察 因患者病情危重，頸4水平脊髓損傷，伴體溫、呼吸調節中樞失衡，胸式呼吸障礙，予嚴密觀察病情變化，每30 min觀察患者生命體征，特別是呼吸、脈搏氧飽和度和體溫的變化，保持呼吸道通暢，做好詳細記錄，發現異常及時報告醫生；觀察頸部切口敷料有無滲液，鼻飼后有無營養液反流，有無咽部疼痛、切口處有無營養液、分泌物流出等。本例患者住院期間生命體征平穩，頸部敷料干燥，未發生引流液反流等情況。

2.4 心理護理 本例患者系與女友外出旅游時突發意外，手術后發生嚴重并發癥，病情兇險，治療周期長，費用昂貴，患者非常焦慮，故對患者的心理支持非常重要，尤其是女友不離不棄的照顧，對患者情感、經濟、康復等方面的支持是醫護人員無法取代的。同時，護士多與患者及家屬溝通，主動接近患者，勤詢問患者的需求，并及時告知治療的效果、病情進展情況，與家屬一起開導、鼓勵患者，取得患者的信任，使患者主動與醫護人員交流，通過家屬間接了解患者的心理動向，針對性做好心理疏導，引導其保持健康向上的心態，緩解不良情緒，對疾病治療起到很好的促進作用。本例患者經心理干預后，情緒穩定，能積極配合治療。

2.5 皮膚護理 由于長期臥床、頸部制動、低蛋白血癥、消瘦，患者很容易發生壓瘡，所以加強患者的皮膚護理非常重要。保持床單位整潔無碎屑，協助患者軸向翻身，尾骶部放置水墊，每2 h更換水墊。加強生活護理，保持全身皮膚清潔，協助個人衛生處理。定期檢查尾骶部、枕后皮膚的情況。本例患者住院期間尾骶部發生1 cm×1 cm的Ⅱ度壓瘡，及時以等滲鹽水棉球清潔創面，予潰瘍貼局部外貼，定期換藥，同時加強翻身，減少局部受壓，增加腸內營養攝入，2周后壓瘡痊愈。

2.6 并發癥的觀察與護理 長期臥床患者易發生墜積性肺炎、下肢靜脈血栓形成、肺栓塞、肢體廢用性萎縮等并發癥。指導患者正確的深呼吸、咳嗽動作，協助患者翻身、叩背，給予霧化吸入及稀釋痰液藥物；使用足底泵或氣壓泵，必要時使用壓力彈力襪，觀察患者肢端皮膚顏色、溫度及腫脹情況，了解下肢有無疼痛；嚴密觀察生命體征、意識狀態，警惕有無呼吸困難、胸痛等肺動脈栓塞的表現；指導患者四肢的主動與被動運動，指導功能鍛煉。本例患者住院期間未發生上述并發癥。

3 小 結

食管瘺是頸椎前路手術的嚴重并發癥，局部清創閉合負壓引流、胸鎖乳突肌瓣轉移是治療食管瘺的有效方法。本例患者術中發現頸3、4、5椎體發生骨質破壞、炎性病變，一側胸鎖乳突肌瓣轉移不足以提供瘺口周圍良好的軟組織床，遂及時行雙側胸鎖乳突肌瓣轉移、VSD引流術，使食管后壁黏膜緊貼在肌瓣表面，加之持續負壓引流，使瘺口生長有非常好的肌肉血管床，以利于瘺口快速愈合。護理重點是確保閉合負壓引流的通暢、加強營養支持、注重病情觀察，做好患者的心理護理、皮膚護理以及并發癥的觀察與護理，以提高手術成功率，促進患者康復。

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[3]Phommachanh V，Patil YJ，McCaffrey TV，et a1.Otolaryngologic management of delayed pharyngoesophageal perforation following anterior cervical spine surgery[J]．Laryngoscope，2010，120（5）：930-936．

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[5]張保亮，唐朝陽，肖東民，等.早期清創閉合負壓引流二期修復治療頸椎前路術后并發食道瘺的療效觀察[J].中國脊柱脊髓雜志，2012，22（11）：994-998.

[6]陳姝怡，王海燕.病毒性腦炎患者行機械通氣并發氣管食管瘺1例的原因分析及護理對策[J].護理與康復，2014，13（3）：297-299.

[7]劉曉榮.194例腦卒中病人留置鼻胃管的護理[J].全科護理，2009，7（12）：3333-3334.

R473.6

B

1671-9875（2017）01-0096-02

傅麗琴（1974-），女，本科，副主任護師.

2016-08-05

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.01.032