舌癌放化療后并發中毒性表皮壞死松解癥1例救治成功的護理

吳滿庭

（浙江省人民醫院，浙江杭州 310014）

舌癌放化療后并發中毒性表皮壞死松解癥1例救治成功的護理

吳滿庭

（浙江省人民醫院，浙江杭州 310014）

總結1例舌癌放化療后并發中毒性表皮壞死松解癥的護理。護理重點為嚴格執行接觸隔離和保護性隔離，做好皮膚護理，加強營養支持，保護口眼，預防壓瘡及靜脈血栓，重視給藥護理，密切觀察病情變化，同時做好心理護理。經治療和護理，本例患者痊愈出院。

舌癌；放化療；中毒性表皮壞死松解癥；護理

中毒性表皮壞死松解癥即大皰性表皮松解萎縮型藥疹[1]，是藥物引起的中毒性表皮壞死癥，發病急、發展迅速、受損面積大，易伴有多系統損害；皮疹初起于面、頸部、胸部，呈深紅色、暗紅色及略帶鐵灰色斑，很快融合成片，發展至全身；全身斑片上發生大小不等的松弛性水皰及表皮松解，可以用手指推動，稍用力表皮即可擦掉，如燙傷樣表現；黏膜也有大片壞死剝脫，可持續1個月左右，頭發及指（趾）甲均可脫落，全身中毒癥狀嚴重，伴有高熱和內臟病變。該病如搶救不及時，可死于繼發感染、電解質紊亂、毒血癥、器官衰竭、肺炎或內臟出血等并發癥[2]，為藥疹中最嚴重的一型，臨床罕見，國內病死率高達25%～40%以上[3]。2015年1月，本院放療科對1例舌癌患者進行放化療后出現中毒性表皮壞死松解癥，皮疹面積達全身體表面積的85%，經過積極救治和護理，2月后完全愈合出院，現將護理報告如下。

1 病例簡介

患者，女，77歲。因“舌癌術后2月”于2014年12月20日入院。患者2月前因“反復出現口腔潰瘍2月”，行口腔檢查提示右舌腫塊，活檢提示右側舌緣鱗狀細胞癌，右側下頜角多發淋巴結腫大，于2014年10月28日行右舌癌根治術+右頸部淋巴結清掃術，手術順利，術后病理提示：（右舌）中低分化鱗狀細胞癌，侵及肌層。患者入院后完善相關檢查，結合右側頭痛癥狀和CT定位檢查，考慮右頸部淋巴結殘留可能性大，無放療禁忌證，于2015年1月12日開始行雙中上頸部及舌部術區術后外放療，第一階段接受6MV-X，DT 4 600 cGy/23 f；放療中予順鉑及奈達鉑同步化療3周期，并予抗感染、抗腫瘤、扶正及補液支持治療，頭痛較前有所好轉。患者放療后第7天口腔內黏膜及唇可見多發潰瘍糜爛，伴咳嗽咳痰，痰多為黃白色粘痰，較難咳出，予氟康唑注射液及頭孢曲松注射液等抗感染治療，應用氟康唑5 d后出現右側手掌色紅，后出現散在皮疹，且逐漸加重，10 d后開始出現皮膚脫落，且逐漸增大，全身皮膚廣泛性脫落，以頸肩背部、臀部及骶部明顯，伴有糜爛及膿性分泌物。經皮膚科會診，確診為中毒性表皮壞死松解癥，考慮氟康唑引起可能性較大，其他藥物不能完全排除，停用氟康唑和抗腫瘤、清熱、扶正、化痰、營養神經等治療，予靜脈高營養支持、抗感染、護胃等治療，患者口腔內有出血，予注射用蛇毒血凝酶止血治療，鹽酸西替利嗪片、爐甘石洗劑、注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉、氯雷他定及葡萄糖酸鈣加強抗變態反應，但皮疹仍然進行性加重。2月2日加用濕潤燒傷膏和金霉素眼膏外用，3次/d；糠酸莫米松乳膏外用，1次/d。隨著全身廣泛多發紅色皮疹和糜爛，伴頸肩背部，臀部及骶部大片廣泛皮膚破損和脫落，2月4日將甲潑尼龍琥珀酸鈉從原來80 mg劑量改為120 mg、1次/d，5 d后逐漸減量；白蛋白20 g、1次/d，人血丙種球蛋白10 g、1次/d，輸血漿200 ml、每2 d1次治療1周；復方甘草酸苷片、注射用奧美拉唑鈉、氨酚羥考酮片、注射用矛頭蝮蛇血凝酶、艾司唑侖片護肝、護胃、止痛、止血等對癥支持治療；同時根據血培養及咽分泌物、痰、創面培養結果選用鹽酸左氧氟沙星、注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、硫酸阿米卡星注射液、硫酸異帕米星注射液、注射用亞胺培南西司他丁鈉及注射用鹽酸米諾環素凍干粉抗感染治療；留置胃管，加強腸內營養和靜脈高營養，注意水電解質平衡；濕潤燒傷膏加金福生抗菌液繼續大量外用，1次/h；納米銀敷料和表皮生長因子凝膠外用換藥予背部護理；嚴格執行接觸隔離和保護性隔離，加強床單、被褥和空氣消毒。1月后患者新生皮膚出現。2月后患者完全恢復，生活自理，予出院。

2 護 理

2.1 嚴格執行接觸隔離和保護性隔離 安排患者在通風好、光線充足、安全舒適的單人間，室內空氣新鮮，病房溫度在20～24℃，相對濕度50%～70%，門口和床尾備快速手消液，加強手衛生，接觸患者穿隔離衣，戴口罩、帽子、手套、腳套，嚴格控制陪客和家屬，醫務人員合理安排工作，各項操作盡量集中進行，嚴格無菌操作，接觸患者創面時帶無菌手套。病房早晚開窗通風1 h；等離子空氣消毒機消毒空氣1 h、3次/d；用含氯消毒液擦拭室內設備和地面3次/d。

2.2 皮膚護理 每天更換無菌床單、被套、枕套和衣褲，每隔1 h用燒傷濕潤膏+金福生抗菌液換藥，傷口專科護士每天和主管醫師用納米銀敷料和表皮生長因子凝膠清創換藥1次，換藥時嚴格遵守無菌操作原則[4]。手臂PICC導管留置處予無菌紗布每天換藥，防止脫出。整個創面采用局部暴露法、紅外線燈間斷照射及濕性愈合療法，其中紅外線可提高組織細胞活力及再生能力[5]，同時熱能可控制大量滲液。方法為用0.9%氯化鈉輕柔地沖洗創面，然后給予照射，4次/d，每個部位照射15～20 min，每次使用前需預熱5～7 min，烤燈距皮膚30～40 cm。做好皮膚護理，全身皮膚避免撓抓，必要時給予雙手約束，避免肥皂清洗或摩擦，不可隨便涂抹藥膏類、化妝品，避免衣物的壓迫、束縛或粗糙衣物的摩擦，1%PVP碘消毒會陰部2次/d，每2～3 d予30%乙醇頭發護理。本例患者PICC導管暢通，無脫出阻塞，局部無感染，破損皮膚15 d后無滲液，20 d后皮膚脫落，1月后新生皮膚出現。

2.3 加強營養支持 給予高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪、易消化、營養豐富的流質和半流質飲食，注意維生素、礦物質和微量元素的補充，避免食用生冷、粗糙、堅硬、刺激性食物，少量多餐，給予新鮮的水果汁和菜汁、魚湯、水蒸蛋、爛肉泥等。留置鼻胃管，持續腸內營養，早期腸內營養可使患者恢復腸道功能，防止腸源性感染，提高免疫功能，糾正代謝紊亂，改善重癥患者的預后[6]。每天予瑞代2 000 ml腸內營養，鼻飼時抬高床頭30～45°，營養液以85 ml/h勻速滴入，溫度37℃，每4 h評估1次管道位置及通暢情況；靜脈滴注脂肪乳、維生素液等高營養液體2 000 ml，白蛋白20 g、1次/d，高價免疫球蛋白10 g、1次/d，血漿200 ml、每2 d1次，準確記錄24 h出入量；監測血生化指標，保持血電解質平衡。本例患者通過上述營養支持，入院1月后順利拔除鼻胃管，能經口進食普食。

2.4 保護口眼 本例患者放化療后口腔黏膜反應嚴重，有出血和潰瘍，進食困難，易導致口腔真菌感染，進而引起侵襲性真菌感染[7]；眼瞼球結膜水腫、分泌物多，結膜充血滲出，甚至出現結膜假膜，角膜混濁，視物模糊，睜眼困難。密切觀察口腔白斑等黏膜反應，刷牙時用軟質牙刷，一旦出現口腔白膜反應遵醫囑用2%～3%碳酸氫鈉注射液、康復新液、1%～3%雙氧水等漱口液，指導含漱到位，注意黏膜皺褶處，至少5次/d，分別于晨起、餐后及睡前進行，餐后15 min內進行為宜，防止食物殘渣遺留；利多卡因膠漿、口咽合劑三餐前15 min口服，有利于食物的順利下咽；西瓜霜和制霉菌素甘油擦拭潰瘍處；注射用矛頭蝮蛇血凝酶止血。加強患者眼部觀察，由于本例患者眼瞼球結膜水腫、分泌物多，用蘸0.9%氯化鈉棉簽旋轉清洗2～3次/d，給予左氧氟沙星滴眼液滴眼，睡前涂抹金霉素眼膏，防止球結膜黏連。本例患者經上述護理，結膜充血水腫10 d后消退，未發生眼結膜黏連、結膜假膜，口腔潰瘍2周后逐漸好轉，未發生真菌感染。

2.5 預防壓瘡及靜脈血栓 減少身體的負重，避免背部等創面受壓，使用支架將被子懸空，不接觸創面皮膚，保持創面暴露，表面空氣流通，支被架每日用75%乙醇擦拭消毒2次。盡量安置患者坐位、側臥位，予每小時翻身1次，棉墊保護肩、肘部、膝蓋、足跟等骨隆突處，使用水墊床外加棉布套，增加患者舒適度，預防壓瘡發生[8]。為患者翻身時，采用床單翻身法，4名護士動作規范輕柔，避免拖拉拽等動作；翻身時做好保暖工作，衣物床單潮濕后立即更換，以減少汗液對皮膚的刺激；同時每日進行肢體按摩和被動活動，減少肌肉萎縮，促進血液循環，防止靜脈血栓。本例患者未發生壓瘡和靜脈血栓。

2.6 給藥護理 大劑量甲潑尼龍琥珀酸鈉靜脈滴注時，監測血糖、血壓變化，觀察大便顏色、性狀變化，予注射用奧美拉唑、泮托拉唑保護胃黏膜，補充鈣劑，防止骨質疏松、應激性潰瘍等；輸注白蛋白、血漿、丙種球蛋白做好輸血護理；靜脈滴注抗生素時，觀察胃腸道反應和變態反應，同時注意藥物間配伍禁忌；患者病情穩定后激素的劑量逐漸減少，嚴密觀察是否出現惡心、嘔吐、發熱、低血糖等反應。本例患者住院期間未發生高血糖、低血糖、應激性潰瘍等，但在使用瑞代腸內營養滴注時，出現腹瀉，給予蒙脫石散、鹽酸小檗堿后好轉，之后給予腸內營養泵持續勻速滴注后患者腹瀉好轉；給予葡萄糖酸鈣靜脈注射時，出現明顯灼熱感，減慢注射速度后灼熱感消失。

2.7 密切觀察病情變化 觀察患者意識、面色、血壓、呼吸、脈搏變化，給予心電監護和脈搏氧飽和度監護，連接心電監護儀的血壓袖帶時在患者上臂包裹無菌紗布，每2 h測1次血壓，每次測完將袖帶取下，暴露創面；氧氣2 L/min持續吸入，保持呼吸道通暢；加強體溫監測，體溫出現變化，及時報告醫生，注意保暖；患者新生皮膚后，由于抵抗力差，并發了頸背部紅色皮疹，散在小水皰呈帶狀分布，伴疼痛，考慮帶狀皰疹，按醫囑予注射用等滲鹽水500 ml+阿昔洛韋500 mg靜脈滴入2次/d，康復新液外用2次/d，紅外線燈照射治療2次/d，甲鈷胺片500 μg口服3次/d。本例患者全身皮疹剝脫后，因年老體弱，伴有肺部感染，2015年1月25日后每天都有寒戰發熱，體溫高達39℃以上，除按醫囑準確使用抗生素和激素、退熱藥，同時觀察藥物不良反應外，予冰袋物理降溫，空調降溫，多飲水，注意患者體溫、咳嗽咳痰及雙肺呼吸音變化，指導有效咳嗽、咳痰，監測血常規、C反應蛋白變化，10 d后體溫恢復正常范圍，16 d后帶狀皰疹愈合，全身皮膚完整，未出現感染性休克和低血容量性休克。

2.8 心理護理 患者放化療后出現重癥剝脫性皮炎，來勢兇猛，全身皮膚損傷嚴重，疼痛劇烈，口腔內潰瘍，進食困難，翻身困難，睜眼困難，自我形象紊亂，易產生負性情緒。本例患者因睜眼困難，口腔潰瘍疼痛，全身皮膚毀損，一開始出現焦慮恐懼，對疾病的發展及預后擔憂。做好家屬和患者的心理溝通，因為家屬情緒可以影響患者的情緒，兩者互為因果，告知患者保持樂觀平和的心態，不宜情緒激動；細心觀察患者的病情、洞悉患者的心理變化[9]，耐心傾聽患者的訴說，給予精心周到的護理，及時予心理疏導和支持，并講解剝脫性皮炎的治療方法，消除患者和家屬顧慮，減少煩躁恐懼，積極面對疾病，樹立戰勝疾病信心。經耐心的溝通，精心照顧，確診3 d后患者積極配合治療，情緒穩定。

3 小 結

中毒性表皮壞死松解癥，來勢兇猛，病情進展快速，容易繼發感染而死亡。因此，護理工作面臨一定的挑戰性，對該病的護理體會是針對該疾病，做好接觸隔離和保護性隔離，加強創面換藥和飲食營養，根據藥敏試驗選擇抗生素，同時予激素、抗變態反應、護肝護胃等治療，觀察藥物不良反應，做好眼、口腔、皮膚、會陰等基礎護理，予科學翻身，積極預防壓瘡和靜脈血栓等并發癥，嚴密觀察意識、面色、生命體征等病情變化，給予心理疏導，提供個體化、針對性的護理措施，使患者轉危為安，早日康復。

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[2]林福群，陳瑜，陳蕾蕾，等.剝脫性皮炎伴過敏性肝損害的護理[J].護士進修雜志，2015，8（7）：44.

[3]丁雄飛.血液灌流治療大皰性表皮松解型藥疹30例[J].軍醫進修學院學報，2011，32（2）：155.

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[5]王玉蓮.康復新液與紅外線烤燈在壓瘡康復治療中的應用[J].中國社區醫師（醫學專業），2010，12（32）：237—238.

[6]冷德文，范學朋.營養支持在重癥中毒性壞死性表皮松解型藥疹病人中的應用[J].腸外與腸內營養，2014，21（1）：27-30.

[7]姜賢政，鄭松琴，王聰燕.重型破傷風8例的護理[J].護理與康復，2012，11（11）：1027.

[8]吳偉仙，林茜茜.水墊加棉布套在骨盆骨折預防壓創中的應用[J].護理與康復，2008，7（5）：396.

[9]趙曉翠，許成瓊.癌癥患者心理問題與心理護理機制的探討[J].中國實用護理雜志，2013，29（26）：66-68.

R473.73

B

1671-9875（2017）01-0093-03

吳滿庭（1972-），女，本科，主管護師.

2016-08-02

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.01.031