探討虹膜定位跟蹤靜態眼球旋轉在準分子激光原位角膜磨鑲術中對近視散光療效的影響

鄭華　劉泉　雷蕾

【摘要】 目的：探討準分子激光原位角膜磨鑲術治療過程中使用虹膜定位跟蹤靜態眼球自旋補償（SCC）對近視散光療效的影響。方法：總結筆者所在醫院2015年11月-2016年1月收治近視散光患者連續病例59例（109眼），術前矯正視力≥0.6，術前裸眼視力0.01～0.1，平均-1.38±0.26，球鏡范圍為0～13.25 D，平均（-8.08±2.91）D，柱鏡范圍為-1～-7.5 D平均（-1.73±1.14）D。對實施激光原位角膜磨鑲術中使用虹膜定位跟蹤（SCC）的患者進行觀察，隨訪時間3個月，比較治療前后患者裸眼視力及平均散光度變化情況。使用SIRUS地形圖檢查儀采集導入SCC數據，術后規范的用藥及隨訪。結果：術后隨訪3個月，裸眼視力≥0.8為106眼（97.24%），≥1.0為98眼（89.91%），治療前后比較差異有統計學意義（P<0.01）。殘余球鏡±0.5 D以內106眼（97.24%），±1.00 D以內108眼（99.08%）；殘余柱鏡±0.5 D以內105眼（96.33%），±1.00 D以內108眼（99.08%）；較術前患者屈光度也明顯降低，與治療前比較，差異有統計學意義（P<0.01）。結論：在激光原位角膜磨鑲術治療過程中使用SCC可有效治療近視散光，且有較高的精確性和安全性，值得臨床推廣。

【關鍵詞】 激光原位角膜磨鑲術； 虹膜定位跟蹤； 靜態眼球自旋補償； 近視散光

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.2.012 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）02-0024-03

準分子激光原位角膜磨鑲術（laser in situ keratomileusis，LASIK）可矯正的屈光范圍大，術中、術后無疼痛，舒適，術后視力恢復快，不必長期應用激素藥物等優點，是目前流行的主要屈光手術之一。然而隨著手術的廣泛開展及患者要求的逐步提高，仍有部分LASIK術后患者抱怨視覺質量不佳。如在暗環境條件下出現夜視力不良及對比敏感度減低等，對日常生活造成影響[1-2]。此外臨床中發現LASIK治療近視散光時，部分患者術后出現殘留散光。

散光主要是指眼球在不同經線上的屈光度或屈光狀態不一致，導致5 m以外的平等光線經眼球的屈折后形成焦線，造成視網膜上物像模糊不清的一種屈光不正狀態[3]。近年來，近視散光人群逐漸增加。隨著角膜屈光手術在臨床的不斷應用，采用LASIK矯正近視散光的人數逐年上升，如何矯正各類近視散光，滿足患者的視力質量要求，已成為眼科醫生探究的重點[4]。LASIK術中，眼球在各個維度發生運動，可能影響激光切削的精確性從而影響視覺質量。由坐位變為臥位而產生的眼球旋轉為靜態眼球自旋補償（static cyclotorsion component，SCC），在激光切削過程中發生的眼球旋轉，稱為動態眼球自旋補償（Dynamic cyclotorsion component，DCC）[5]。眼球旋轉超過2°而未補償時可影響散光的矯正而誘發像差增加，當眼球發生4°的自旋而不對其進行補償時，會發生14%的殘余散光。這個數值會隨著自旋角度的增大而變大，當自旋角度達到14%的時候，將會出現48%的殘余散光，也就是48%的散光欠矯。因此對靜態眼球旋轉和動態眼球旋轉進行補償十分必要[5-6]。本研究對59例（109眼）接受LASIK及飛秒激光制瓣的準分子激光原位角膜磨鑲術（femtosecond laser in situ keratomileusis，FS-LASIK）手術治療近視散光患者進行SCC虹膜跟蹤定位，觀察術后視力及屈光度的變化情況，現將具體情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年11月-2016年1月在筆者所在醫院進行SCC虹膜跟蹤定位的LASIK和FS-LASIK治療的近視散光患者59例（109眼）作為研究對象。其中男23例（40眼），女36例（69眼），年齡18～43歲，平均26.85歲，屈光度球鏡范圍為0～13.25 D，平均（-8.08±2.91）D，柱鏡范圍為-1～-7.5 D，平均（-1.73±1.14）D。術前患者屈光狀態基本穩定2年以上（每年近視度數增加≤0.50 D），矯正視力≥0.6。嚴格排除白內障、青光眼等引起視力下降的眼部疾病及糖尿病、結締組織病等引起視力下降的全身性疾病，軟性角膜接觸鏡停戴2周以上或硬性角膜接觸鏡3個月以上。手術前用0.5%左氧氟沙星滴眼液4次/d，連續用3 d。

1.2 方法

1.2.1 宣教 檢查前與患者進行交流，告知檢查數據的準確性及手術過程中配合程度與術后療效有很大的相關性，增加患者的信任及配合的積極性。

1.2.2 術前常規檢查 包括裸眼視力，最佳矯正視力，主觀和客觀檢查，裂隙燈檢查，角膜地形圖（SRIUS）檢查，非接觸眼壓測量（NCT），散瞳眼底檢查，A超角膜厚度測量。其中SCC虹膜定位跟蹤數據采用SIRUS角膜地形圖檢查儀，每眼連續檢查至少3次以上，篩選最理想的地形圖。篩選指標包括：測量覆蓋范圍大、排除偽跡（睫毛、眼瞼遮擋及破裂的淚膜）、曲率與軸向的可重復性好、瞳孔輪廓正常、Offset數據（數值和角度）的可重復性好、SCC Check通過。

1.2.3 手術 主要相關設備為德國SCHWIND公司的AMARIS阿瑪仕準分子治療儀，高速750 Hz的飛點掃描，0.54 nm的超高斯分布激光光斑，高達1050 Hz的六維眼球跟蹤系統，均采用非球面消像差切削方案。術前常規洗眼，滴用0.4%倍諾喜表面麻醉3次，用5%碘伏消毒手術眼，鋪孔巾后進行板層刀或飛秒激光制作角膜瓣，導入由SIRIUS角膜地形圖檢查儀中篩選的最佳SCC圖形，點擊進入SCC虹膜紋理跟蹤定位，比較術前檢查坐立位所拍攝的眼位照片（即SCC對比的基準圖）與手術仰臥位時跟蹤系統照相機所拍攝的眼位圖的差異來計算出眼球自旋的度數，一般控制在±5°以內，如果超出此范圍時需要調整頭位，出現“+”符號時順時針小幅度旋轉頭位；“-”符號時則逆時針小幅度旋轉頭位，之后再重新啟動SCC，直到計算出眼球自旋的度數在理想的范圍以內。術中應用了眼球靜態自旋控制技術（阿瑪仕準分子治療儀配置治療模式）和動態眼球自旋控制技術；此時注意啟動SCC時要在掀瓣前進行，且要在角膜上滴注平衡液以增加虹膜紋理的清晰度。如為飛秒激光制瓣可能氣泡阻擋了虹膜紋理的清晰度，SCC可能辨別不出，此時應當將氣泡往周邊推散暴露虹膜紋理的清晰度。啟動SCC之后，手術區域照明強度可能會發生變化，這是阿瑪仕SCC的瞳孔大小自動調節機制在起作用，目的在于通過調節手術區域的照明，使此時仰臥位眼位的瞳孔大小與術前基準圖的瞳孔大小一致。這樣兩張圖所暴露的虹膜面積也大致相等，這樣才有利于比對的成功。之后用醫用海綿吸干角膜上的水分，掀瓣進行激光切削度數，激光結束后沖洗基質床，將角膜瓣復位。術畢戴防護眼罩。

1.3 術后用藥及復診

1.3.1 術后用藥 手術結束后滴左氧氟沙星滴眼液和妥布霉素地塞米松滴眼液共3次。手術第2天起用藥：（1）滴用左氧氟沙星滴眼液，4次/d，共滴2周。（2）妥布霉素地塞米松滴眼液，6次/d，共滴3 d；第4天改用氯替潑諾混懸滴眼液，4次/d，共滴2周；第18天改用普羅納克滴眼液，2次/d，用完為止。（3）聚乙二醇滴眼液，4次/d，用完為止。（4）小牛血清去蛋白提取物，4次/d，共滴20 d。

1.3.2 復診 術后1天、1周、1個月、3個月回院復診時進行裸眼視力檢查，驗光，測量眼壓和裂隙燈檢查。

1.4 統計學處理

所有數據均采用SPSS 13.0統計學軟件處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 視力

術后1 d、1周、1個月、3個月，患者裸眼視力較治療前顯著提高，治療前后比較，差異有統計學意義（P<0.01），見表1和表2。

2.2 屈光度

術后1 d、1周、1個月、3個月，殘留屈光度較治療前明顯改善，比較差異有統計學意義（P<0.01），見表2和表3。

2.3 并發癥

所有患者均無角膜瓣移位、角膜瓣形成不全、角膜游離瓣、偏心切削、中央島及層間異物等并發癥發生。

3 討論

LASIK及FS-LASIK是手術治療近視的巨大進步，它的有效性、安全性、穩定性和可預測性已得到充分的肯定。隨著準分子激光角膜屈光手術的不斷發展，提高患者術后視覺質量逐步成為關注的焦點。在預設的角膜進行精準的定位是LASIK手術成功的關鍵技術。然而已往的準分子激光治療儀切削中心定位都是以瞳孔為中心，那么部分Kappa角較大的患者往往會出現偏中心切削。定位欠準確的原因除了瞳孔中心與視軸的偏差外，眼球旋轉也是導致定位不準備的重要原因。手術切削方案是根據坐立位的眼位而設計的。假如一個單純球鏡的治療，所有光學區的切削深度都是一樣的，所以無論眼球怎么自旋，以坐立位眼位設計的切削方案治療角膜后造成的結果都是一樣，眼球自旋不會對單純球鏡治療產生任何影響，而矯正柱鏡時，患者坐立位到仰臥位時發生了眼球自旋，那么此時切削圖形的散光軸位和仰臥位時眼球的散光軸位就會出現偏差，以這樣一個切削方案治療此時的角膜，就會造成散光的欠矯或者引入新的散光。有研究報道，68%的眼球在術中會發生20°以上的靜態眼球旋轉和動態眼球旋轉，而超過20°的旋轉會誘發明顯的術后像差[7-8]。偏中心切削和眼球自旋會導致療效和視覺質量的下降[9]。

SCC是阿瑪仕準分子激光頂尖跟蹤系統的一個組成部分，根據眼球在兩種體位的自旋角度來對準分子激光的切削方案進行實時調整。本研究采用SCC虹膜紋理跟蹤技術，阿瑪仕眼球自旋對比主要選取眼球三個結構：瞳孔輪廓、虹膜紋理、角鞏膜緣血管。人眼從坐位到仰臥位或者發生順時針旋轉，或者發生逆時針旋轉，它類似于虹膜識別技術，但阿瑪仕SCC功能不止于此，SCC還特別通過比較坐立位與仰臥位時這些眼表解剖參照物的相對位置差異計算出眼球旋轉的度數，能準確的定位角膜切削中心和測量眼球的自旋量，提高對散光的治療效果。

雖然術前獲取了滿意的基準圖，但在手術監測中SCC的對比成功率難以達到100%。成功率視醫生對術前檢查要求高低和手術時操作細節的把握有所差異。想要提高SCC成功率可以從以下四點著手：（1）提供基準圖的拍攝質量。（2）提高手術時仰臥位眼位的拍攝質量。（3）SCC開始前，患者保持固視穩定，對焦，對中心良好，眼球暴露良好。（4）許多飛秒激光制瓣后會出現OBL，OBL較嚴重時需適當處理，再進行SCC。尤其是OBL位于瞳孔區時，會對跟蹤系統判斷瞳孔真實輪廓產生較大干擾。

本研究通過對59例（109眼）中高度近視散光的患者實施原位角膜磨鑲術時采用SCC虹膜跟蹤定位作為研究對象，術后取得滿意效果。先進的儀器設備，全面的術前檢查，專業的配合技術是手術成功的重要保障。傳統的虹膜定位技術只是一種靜態的定位，不能對眼球旋轉進行精準的測量和補償。德國SCHWIND公司的AMARIS阿瑪仕準分子治療儀配置虹膜定位SCC，可以發現眼球任何快速微小運動并及時調整激光發射位置，確保手術安全精準。在激光原位角膜磨鑲術治療過程中使用SCC對治療近視散光有較高的精確性和安全性，值得臨床推廣使用。

參考文獻

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（收稿日期：2016-09-18）