創傷性十二指腸損傷臨床特點及救治研究

李克志

【摘要】 目的：對創傷性十二指腸損傷的臨床特點進行綜合分析，并深入探討有關的救治措施。方法：選取筆者所在醫院2012年1月-2015年

12月接受治療的創傷性十二指腸損傷患者35例作為調查分析對象，對參與調查患者的臨床癥狀特點進行觀察分析，根據患者不同病情對患者進行治療，其中包括采用十二指腸修補、十二指腸修補加胃造口、十二指腸破裂橫行縫合關閉裂口、胃造口和空腸造口及胰十二指腸切除術等方式進行治療。結果：經過相關的治療后，所有參與調查患者中出現1例死亡病例，死亡率為2.86%，其余患者療效滿意。結論：十二指腸損傷主要的診斷依據來自于患者的臨床癥狀及患者的受傷史，早期有效的治療可以有效提高患者的生存率和生活質量。

【關鍵詞】 創傷； 十二指腸損傷； 手術方式； 救治

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.2.072 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）02-0131-03

腹部外傷中十二指腸損傷比較少見，研究表明，該病在腹部外傷中的比例為3%～5%。十二指腸解剖位置的特殊性，導致其診斷及治療過程較復雜，因此在損傷后早期不易發現，即使進行手術探查的漏診率也能夠達到30%。該病治療的并發癥發生率較高，且比較復雜，所以對于該病的診斷及治療一直是普外科醫師所關注的問題[1]。十二指腸損傷（injury of duodenum）比較少見，因十二指腸深居上腹部，大部分處于腹膜后，無系膜，活動范圍小。整個十二指腸呈“C”字形彎曲并包繞胰腺頭部，其后有腰背肌，周圍與膽總管、胰腺、胃、肝臟周圍諸多重要臟器毗鄰。在球部上方，系肝十二指腸韌帶，內有膽總管、肝動脈、門靜脈等；在降部中段的后內側壁有乳頭和壺腹部，為膽總管下段及胰管的開口處，其腸腔內除了有它本身分泌的十二指腸液和來自胃的內容物之外，還有膽汁、胰液等多種消化液和消化酶，大約每天10 L體液通過十二指腸。本文結合筆者所在醫院治療實例，對創傷性十二指腸損傷的相關臨床癥狀進行分析，對該病的治療方法進行深入探討，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月-2015年12月在筆者所在醫院接受治療的創傷性十二指腸損傷患者35例進行分析，男24例，女11例，年齡17～76歲，平均45.4歲，受傷時間1～48 h。其中，24例為腹部突然暴力鈍性損傷，該類型患者中方向盤及車把傷病例為15例；6例為上腹部貫通傷；5例為高空墜落傷。所有參與調查的患者均出現不同程度的腹部疼痛及壓痛癥狀，23例呈現出比較明顯的腹膜刺激癥狀，伴血性休克11例，腰背部出現皮下氣腫及捻發感4例。

1.2 損傷狀況

受傷破裂部位分布：十二指腸降部損傷18例，十二指腸球部損傷3例，十二指腸水平部損傷14例，其中第2、3段同時損傷者4例。根據國際標準對本組患者所受創傷進行分級，其中包括AAST 1級7例，該階段表現為部分腸壁的裂傷，AAST 2級

17例，主要表現為出現50%以內的周徑破裂，AAST 3級9例，表現為出現超過50%但低于75%的周徑腸壁破裂，AAST 4級與AAST 5級各有1例。部分患者合并肝破裂、脾破裂、腎臟損傷、結腸挫傷及脊柱骨折等。

1.3 治療方法

本次調查病例中，采用十二指腸單純修補橫行縫合關閉裂口及大網膜覆蓋固定治療9例（該治療方式包括小腸破裂修補患者3例，小腸切除吻合患者2例，其余包括腸系膜破裂修補及脾切除手術分別為2例），采用十二指腸修補加胃造口及空腸減壓管置入11例，十二指腸修剪后修補或部分切除加空腸造口及空腸減壓管置入13例，胰十二指腸切除2例。

2 結果

35例病例中，完全痊愈29例，術后出現十二指腸瘺患者3例，經過積極治療后均痊愈，出現腸粘連病例有2例，其中1例經過二次手術后治愈，另1例經過保守治療后癥狀得到緩解。腹部突然暴力鈍性損傷患者中有1例并發腹腔囊腫，采用B超引導下置管引流后該癥狀得到有效控制。1例患者出現多器官功能衰竭死亡。本次調查中總治愈率為94.26%，死亡率為2.86%。

3 討論

十二指腸介于胃與空腸之間，十二指腸成人長度為20～25 cm，管徑4～5 cm，緊貼腹后壁，是小腸中長度最短、管徑最大、位置最深且最為固定的小腸段。胰管與膽總管均開口于十二指腸。根據近幾年在筆者所在醫院接受治療的腹部外傷病例統計，十二指腸損傷病例所占比例并不高，但是該病卻呈現出發病率逐年升高的趨勢。該病主要是以交通傷為主，其次為擠壓傷。本次調查所選取的患者多數均為首次在筆者所在醫院接受治療。對于穿透傷來講，因為傷情比較緊急，一般選擇就近治療[2]。我國十二指腸損傷的傷情主要是以鈍性閉合傷為主，國外主要為穿透傷，其中槍傷占絕大部分[3]。

十二指腸損傷主要的診斷依據來自于患者的臨床癥狀及患者的受傷史。對比閉合傷與穿透傷，穿透傷的診斷往往比較容易，對于由銳器所造成的上腹部損傷應注意考慮十二指腸損傷的可能性。對于鈍性傷而言，該病的診斷缺乏相關的特異性臨床診斷標準，對于該病進行早期診斷是比較困難的[4]。患者死亡率與延遲診斷治療有直接的關系[5]。國外研究發現，十二指腸鈍性傷在8 h內進行確診并進行手術者死亡率僅為2%左右，8～16 h進行確診的患者，如果及時采取手術治療死亡率約為9%，16～24 h確診并且接受手術治療的患者死亡率約為17%，超過24 h確診進行手術的患者死亡率約為30%。因此，對于十二指腸損傷的診斷及治療應保持足夠的警惕，尤其是上腰腹部有受傷史的患者。當然，對于需明確診斷而采用剖腹探查也應保持足夠的謹慎，但對于疑似十二指腸損傷的患者則應盡快進行剖腹探查，不應過分依賴某一類型的典型癥狀。如果損傷出現在十二指腸的1、4段會造成消化液外溢而引起急性腹膜炎，這種診斷也就相對來講比較簡單，但是如果十二指腸的損傷發生在第2、3段，這種情況下診斷比較困難。有研究表明，隨著受傷時間的延長，患者可能出現上腹部疼痛并放射至右側大腿，這種狀況下應考慮十二指腸損傷的可能性[6]。閉合性十二指腸損傷時應嚴密進行觀察，確保盡早發現盡快進行治療，以免出現漏診、誤診情況。根據臨床實踐經驗來看，如果患者出現以下的相關癥狀則應該高度懷疑患者為十二指腸損傷：患者上腹部有比較明顯的外傷，特別是一些右上腹的沖擊傷史；患者受傷后出現一定程度的右上腹疼痛，并且伴隨有一定程度的腹脹、嘔吐等癥狀；腹腔穿刺檢查時抽出膽汁樣液體[7]。

十二指腸鈍性傷通常難以確定具體的受傷組織或者范圍，因此，在該病的早期診斷及處理中存在許多的誤區[8]。在國外，由于十二指腸損傷多數為穿透傷，診斷及時，受傷部位明確，往往能夠一期修復十二指腸損傷。在本次調查中所收治患者中，閉合傷占多數，由于難以確定患者的受傷部位，并進行一期修復時腸瘺的風險系數也比較高，所以多采用胃腸造口結合留置空腸營養管進行治療[9-10]。

十二指腸損傷多合并有其他臟器或組織損傷，并且以血管和胰腺的損傷為主。在本次調查中，多發傷病例超過50%，有關研究表明，合并有十二指腸損傷的多發傷患者48 h的病死率高達15%，其原因主要是出現不可控制的出血癥狀。早期所接受治療的方式很大程度上影響著患者的病死率[11-12]。因此，在對患者進行腹部探查時，如果患者出現十二指腸損傷合并其他臟器損傷，在患者一般情況不穩定的情況下應盡快地采取損傷控制策略，包括腹腔敞開及腹腔填塞等。

總之，十二指腸損傷手術前診斷多比較困難，臨床醫生根據患者的臨床表現及各項輔助檢查來確診患者損傷程度及類型，做出早期診斷和治療，降低死亡率，并積極幫助患者擺脫疾病困擾，改善生活質量。因此醫務人員對十二指腸損傷應給予足夠的重視，對于疑似患者應該進行嚴密的臨床表現及生命體征的監控，確保不出現漏診、誤診現象。必要時進行手術探查來進一步確診。

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（收稿日期：2016-09-30）