腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療嵌頓性輸尿管上段結石的手術技巧

朱洪儒

【摘要】 目的：分析嵌頓性輸尿管上段結石患者采用腹腔后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療的臨床效果，總結手術技巧。方法：選取筆者所在醫院36例嵌頓性輸尿管上段結石患者，所有患者采用腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療，回顧性分析所有患者治療效果。結果：本次36例患者均順利完成手術，中途沒有1例患者轉為開放手術，平均手術時間（57.4±22.3）min，平均術中出血量為（37.3±8.9）ml。患者術后4 d將導尿管拔除，術后住院時間平均（10.7±0.9）d。術后常規留置雙J管兩個月，有1例患者留置F6雙J管出現血尿、腰脹、尿頻等癥狀，經過相應處理后臨床癥狀得到緩解。術后經過4～12個月隨訪，通過靜脈尿路造影檢查、KUB檢查以及B超檢查表明無輸尿管狹窄癥狀，也沒有發現患者復發，有2例患者出現腎盂輕度擴張癥狀。結論：嵌頓性輸尿管上段結石患者采用腹腔后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療可取得良好的臨床效果，安全有效，患者手術成功的關鍵技巧就是術中精確定位結石，并且巧妙縫合輸尿管壁。

【關鍵詞】 嵌頓性輸尿管上段結石； 腹膜后腔鏡輸尿管切開取石術； 手術技巧

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.2.067 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）02-0123-02

目前臨床主要采用輸尿管鏡碎石術（URL）、腹腔鏡輸尿管切開取石術、體外震波碎石術（ESWL）及經皮腎碎石術（PCNL）等方法治療輸尿管上段結石[1]。但是臨床如果采用ESWL治療嵌頓性輸尿管上段結石患者會有一定難度，而采用PCNL治療很容易出血，而且主要是用來處理第四腰椎以上結石和腎內復雜結石；采用URL治療，術中結石極易上移而使腎盂內殘留結石[2]。后腹腔鏡輸尿管切開取石術是目前臨床治療嵌頓性輸尿管上段結石患者的主要手段，成功率比較高，在嵌頓性輸尿管上段結石治療中具有明顯優勢[3]。為了進一步探討分析嵌頓性輸尿管上段結石患者采用腹腔后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療的臨床效果，本文回顧性分析了筆者所在醫院36例患者的相關臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的所有入選對象選自2014年1月-2016年1月在筆者所在醫院就診的36例嵌頓性輸尿管上段結石患者，所有患者均表現出酸脹不適、腰部疼痛等癥狀，并沒有腎絞痛病史或者明顯的肉眼血尿。本次36例患者中男28例，女8例；患者年齡20～79歲，平均46.7歲。結石部位：左側23例，右側13例；患者病程最長10年，最短3個月，平均37.8個月。術前本次36例患者全部接受靜脈尿路造影（IVU）、泌尿系B超、CT尿路成像等檢查確診。

1.2 方法

本次36例患者術中均采用全麻處理方式，待患者麻醉成功后取患者右/左側臥位，適當墊高腰部，常規消毒鋪巾。在患者腰三角腋后線處行一道2 cm左右的A孔，術者右手食指深入患者腹膜后間隙中進行分離，將自制氣囊置入到腹膜內，注氣600 ml，保留5～10 min左右將氣囊取出。同時，在患者腋前線肋緣處行一道0.5 cm左右的切口（B孔），置入5 mm Trocar，以相同的方法在患者腋中線骼前上嵴上方2 cm左右置入10 mm Trocar（C孔）。在C孔的地方放置窺鏡，然后建立人工氣膜。通過A孔、B孔分別置入相應的操作器械，準確辨認腰大肌，將Geratas筋膜切開，在腰大肌前腎下極水平找到輸尿管，游離輸尿管至結石段，在結石段中上1/2處向近端切開輸尿管，將結石取出。腹腔鏡下經輸尿管切口置入F6雙J管，采用4-0可吸收線間斷縫合輸尿管切口，確保不會漏尿。檢查手術野無活動性出血癥狀，后腹腔放置一根引流管，仔細清點手術器械、敷料等沒有失誤后，逐層縫合穿刺口，結束手術。

2 結果

本次36例患者均順利完成手術，中途沒有1例患者轉為開放手術，平均手術時間（57.4±22.3）min，平均術中出血量為（37.3±8.9）ml。患者術后4 d將導尿管拔除，術后住院時間平均（10.7±0.9）d。術后常規留置雙J管2個月，有1例患者留置F6雙J管出現血尿、腰脹、尿頻等癥狀，護理人員給予適量哈樂、舍尼亭口服，并且叮囑患者平時多飲食，注意休息，都得到緩解。

術后經過4～12個月隨訪發現，通過靜脈尿路造影檢查、KUB檢查及B超檢查表明無輸尿管狹窄癥狀，也沒有發現患者復發，有2例患者出現腎盂輕度擴張癥狀。

3 討論

現階段，輸尿管切開取石術已經成為臨床治療輸尿管上段結石的首選，手術治療方式比較多，采用腹腔鏡輸尿管切開取石術會有比較嚴格的適應證[4]。具體表現在以下幾個方面：（1）結石的質地比較硬（CT值>1000 Hu）、體積比較大（直徑>1.0 cm），停留或者嵌頓在輸尿管內的時間在8周以上，附近包裹著炎性息肉。（2）經過URL治療或者ESWL治療失敗。（3）伴有嚴重迂曲、輸尿管上段狹窄、腎盂輸尿管連接處先天性狹窄患者[5]。腹腔鏡輸尿管切開取石術主要包括后腹腔、經腹腔這兩種不同的路徑，其中經腹入路的主要優勢是視野良好，而且操作空間比較大，但是術中會出現膿液，而且尿液也極易直接進入到腹腔中，這樣會在很大程度上影響腸管、腹腔臟器，特別是如果術后并發尿漏非常不利于腸功能恢復[6]。雖然經后腹腔這種途徑的操作空間比較小，但是可以不需要游離腸管的情況下將輸尿管直接暴露出來，可以更快、更精確的對結石進行定位。為此，筆者個人觀念提議嵌頓性輸尿管上段結石患者最好是選擇后腹腔路徑。目前，臨床已經有很多學者經過實驗研究證實[7]，相對于傳統腹腔鏡手術來說，單孔腹腔鏡輸尿管切開取石術的切口更小，患者術后瘢痕并不明顯，可以達到很好的美容效果。

腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術想要取得成功的關鍵兩點就是精確定位結石以及縫合輸尿管壁、置入雙J管。（1）術前一定要指導患者接受IVU、B超等相關常規檢查，找到結石的具體位置，明確結石和腎臟下極之間的關系。術中應該緊貼腰方肌外緣，將其和相連圓錐外側筋膜切開，然后在患者腰大肌前將腎筋膜后層切開，找到輸尿管，通常結石在的輸尿管會有一定程度增粗，可能上段輸尿管會有所擴張，但是下段輸尿管管徑是正常的。進行輸尿管游離的過程中，應該在結石上方采用輸尿管抓鉗進行控制，避免結石偏移到腎盂處。假如不能直接找到結石段輸尿管，可以向上頂起腎臟下極，或者向下游離腎臟下極，一直到準確找到結石段輸尿管為止[8]。如果很難準確區別輸尿管和同側生殖血管，可以進行機械刺激，在輸尿管觀察下也可觀察到蠕動現象。（2）輸尿管壁縫合的過程中最好是采用剪斷縫合方式，控制縫線長度在15～16 cm。采用間斷縫合的方式更有利于使輸尿管保持暢通，盡可能防止輸尿管出現狹窄現象。如果縫線太長極易盤繞在狹小的后腹腔中，不利于術者進針、打結，如果縫線太短又需要經常更換縫線，這樣會對手術速度造成很大的影響。通常第一針選擇在輸尿管切口近端，打結以后可以稍微將尾線留長，第二針可以將上一針尾線提起來，增強輸尿管壁張力，更有助于縫合。縫合輸尿管的過程中，應該盡可能使腹腔鏡鏡頭向輸尿管壁切口靠近，局部進行放大后在肉眼直視下進行縫合。其次，縫合輸尿管壁切口的過程中，一定要合理控制針距、邊距，千萬不能太短、太長或者太密，不然極易導致術后狹窄。置入雙J管的過程中，有單導絲法和雙導絲法兩種方法：（1）單導絲法，以雙J管盲端為膀胱端，在體外自開口端放入金屬導絲硬頭使其伸直，由Trocar口放入腹膜后腔隙，兩把分離鉗交替鉗夾下由輸尿管切口向膀胱端放入，約25 cm后一邊退導絲一邊繼續向膀胱端推管至僅露頭端，后再調整雙J管頭端彎曲后向腎盂端置入約5 cm。（2）雙導絲法，在體外分別將兩段預先裁剪好的導絲由側孔插入到F6雙J管的膀胱端以及腎盂端，由Trocar口放入腹膜后腔隙后將雙J管通過輸尿管切口置入到輸尿管中，近端應該直達腎盂，遠端應該置入到膀胱內，然后將導絲拔除。因輸尿管上段結石位置較高，向膀胱端置入較為困難，而向腎盂端放置相對簡單，單導絲法操作簡便，本組患者均采用單導絲法放置。

本次研究結果表明，所有患者都順利完成手術，沒有1例患者中途中轉開放手術，而且患者術后并沒有出現明顯并發癥，術后經過隨訪發現無輸尿管狹窄癥狀，也沒有發現患者復發。由此可見，嵌頓性輸尿管上段結石患者采用腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療是安全、有效的。

綜上所述，嵌頓性輸尿管上段結石患者采用腹腔后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療可取得良好的臨床效果，安全有效，患者手術成功的關鍵技巧就是術中精確定位結石，并且巧妙縫合輸尿管壁。

參考文獻

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[8]鄭俊彪，李建輝，王峻，等.后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療嵌頓性輸尿管上段結石[J].中國微創外科雜志，2015，6（6）：553-576.

（收稿日期：2016-09-24）