完全胸腔鏡與傳統開放手術治療非小細胞肺癌的感染率差異及相關因素

高洋

【摘要】 目的：探討完全胸腔鏡與傳統開放手術治療非小細胞肺癌（NSCLC）的感染率差異及相關因素。方法：選擇2010年1月-2015年12月收治的NSCLC手術患者936例，其中完全胸腔鏡手術患者425例，列為觀察組，傳統開放手術患者511例，列為對照組，比較兩組患者術后感染率，并分析影響因素。結果：（1）觀察組感染率為1.64%（7/425），明顯低于對照組的3.13%（16/511），比較差異有統計學意義（字2=5.715，P<0.05）；（2）觀察組較對照組患者術中失血量少，術后住院時間短，術后血漿VEGF、IL-6水平低，比較差異有統計學意義（P<0.05）；（3）兩組術中出血量>180 ml、血糖水平>7.8 mmol/L、住院時間>12 d、引流時間>60 h、血漿VEGF>2000 pg/ml、IL-6>2000 ng/L患者術后感染率明顯高于出血量≤180 ml、血糖水平≤7.8 mmol/L、住院時間≤12 d、引流時間≤60 h、血漿VEGF≤2000 pg/ml、IL-6≤2000 ng/L患者，比較差異均有統計學意義（P<0.05）；（4）Logistic回歸分析術中出血量、血糖水平、住院時間、引流時間、VEGF、IL-6是影響肺癌術后感染的關鍵因素（P<0.05）。結論：完全胸腔鏡治療NSCLC微創優勢顯著，對機體內環境穩態、免疫力破壞較輕，術后感染率低。

【關鍵詞】 完全胸腔鏡； 傳統開放手術； 非小細胞肺癌； 感染

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.2.017 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）02-0034-03

自20世紀90年代電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracic surgery，VATS）問世，微創胸外科得到迅猛發展，近年來完全胸腔鏡下肺葉切除術治療非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）其微創優勢被充分證實[1]，但是完全胸腔鏡與傳統開放手術治療NSCLC的術后感染情況尚無研究報道，為此筆者收集2010年以來兩種手術治療的NSCLC患者進行對比研究，并分析其影響因素，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月-2015年12月筆者所在醫院胸外科接受手術治療的NSCLC患者936例，其中完全胸腔鏡手術患者425例，列為觀察組，傳統開放手術患者511例，列為對照組，兩組患者性別、年齡、發病部位、術前T分期等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）術前增強CT掃描，術后病理學證實為周圍型NSCLC；（2）病灶<5 cm，臨床分期Ⅰ～Ⅱ期；（3）影像學檢查確定無遠處轉移病灶；（4）首次胸部手術，術前未行放化療；（5）術前血氣分析、肺功能、肝腎功、血凝等實驗室檢查無手術禁忌。排除標準：（1）合并遠處轉移者；（2）合并肺內或其他部位感染者；（3）術前1個月內應用免疫制劑或糖皮質激素者；（4）術后病理證實非NSCLC者。

1.3 手術方法

觀察組：健側臥位，雙腔氣管插管全身麻醉，手術中單肺通氣，于腋中線第7或8肋間取1.5～2 cm切口，置入胸腔鏡，觀察胸腔內情況。于腋前線第4或5肋間取長4～5 cm切口作為主操作口，于肩胛下線下第7或8肋間取長1.5～2.0 cm切口，作為副操作口，完全在胸腔鏡監視下，置入卵圓鉗、電鉤、超聲刀等手術器械進行操作。首先分離病灶肺葉支氣管、血管、韌帶等，然后行病變肺葉切除，移除病肺。清掃淋巴結，左肺葉切除術患者清掃第5、6、7、8、9、10、11組縱隔、肺門淋巴結；右肺葉切除術患者清掃第2、3、4、7、8、9、10、11組縱隔、肺門淋巴結，最后充分沖洗胸腔，留置引流條后逐層縫合切口。

對照組：體位、麻醉方法同對照組，取標準后外側切口，于腋中線第7～8肋間取10～20 cm切口，逐層分離胸壁組織，用牽引器牽開肋骨或切除肋骨，剪開胸膜，行病變肺葉切除，然后按常規行肺門、縱隔淋巴結清掃。再沖洗胸腔，最后留置引流條，并逐層關閉胸腔，縫合胸壁。

1.4 觀察指標

（1）比較兩組患者術后肺部、切口感染率，肺部、切口感染診斷參照文獻[2]國家衛生部醫院感染監控協調組編制的《醫院感染的診斷標準》相關標準；（2）比較兩組患者圍手術期指標，具體包括手術時間、術中出血量、引流時間、住院時間、術后7 d血漿血管內皮生長因子（VEGF）、白細胞介素-6（IL-6）水平；（3）制作調查表，調查不同性別、年齡、術中出血量、手術時間、住院時間、術后血糖水平、體重指數（BMI）、臨床分期、術后VEGF、IL-6水平患者感染率，并分析主要影響因素。

1.5 統計學處理

所得數據應用SPSS 17.0版醫學統計學軟件包進行分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，相關因素分析采用多因素Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組與對照組感染率比較

觀察組感染率為1.64%（7/425），明顯低于對照組的3.13%（16/511），比較差異有統計學意義（字2=5.715，P<0.05），見表2。

2.2 兩組患者圍手術期指標比較

觀察組較對照組患者術中失血量少，住院時間短，術后血漿VEGF、IL-6水平低，比較差異有統計學意義（P<0.05），兩組手術時間與術后引流時間比較差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

2.3 對照組與觀察組術后感染影響因素單因素分析

兩組術中出血量>180 ml、血糖水平>7.8 mmol/L、住院時間>12 d、引流時間>60 h、血漿VEGF>2000 pg/ml、IL-6>2000 ng/L患者術后感染率明顯高于出血量≤180 ml、血糖水平≤7.8 mmol/L、住院時間≤12 d、引流時間≤60 h、血漿VEGF≤2000 pg/ml、IL-6≤2000 ng/L患者，比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表4和表5。

2.4 對照組與觀察組剖術后感染多因素分析

術中出血量、血糖水平、住院時間、引流時間、VEGF、IL-6是影響肺癌術后感染的關鍵因素（OR1=11.588，OR2=8.006，OR3=15.574，OR4=7.793，OR5=10.484，OR6=7.732，P<0.05），見表6。

3 討論

完全胸腔鏡手術肺葉切除術是近年來治療NSCLC的一種新型微創術式，本研究對比完全胸腔鏡與傳統開放手術治療NSCLC證實，完全胸腔鏡術式微創優勢顯著，術中出血量較少，住院時間較短，并發癥少，術中淋巴結清掃可取的常規開放式手術的效果，與國內賈科[3]、國外Soukiasian[4]等研究報道基本趨于一致。觀察完全胸腔鏡術式術后感染率，證實該術式明顯低于常規開放性手術，目前國內外文獻分析其影響因素呈多樣化。

本研究發現術中出血量少、術后血糖水平低、住院時間、引流時間短的患者術后感染率相對較低。近年來國內外研究方向手術患者，尤其是腫瘤手術患者術后血漿VEGF水平與炎性介質含量與感染具有顯著相關性，通過對觀察指標進行多因素Logistic回歸分析證實術中出血量、血糖水平、住院時間、引流時間、VEGF、IL-6是影響肺癌術后感染的關鍵因素。分析其原因認為出血量低的患者術中術后輸血概率低，機體免疫功能破壞較輕。術中應激反應可導致內分泌失調，血糖水平增高，高血糖狀態使血液處于高滲狀態，中性粒細胞趨化、吞噬、殺菌能力下降，機體的免疫力嚴重受損，感染率相應增加[5-6]。住院時間越長，接觸院內病原菌的機率越大，導致醫院感染的概率越高[7]。引流管的管理是避免切口感染的關鍵，減少創傷，降低引流量，縮短引流時間是避免經切口或引流管逆行性感染的關鍵[8]。因此完全胸腔鏡手術治療的患者術中低出血量、術后血糖正常、住院時間短是該術式患者術后感染率較低的影響因素。

VEGF特異性作用于血管內皮細胞，一方面其會促進內皮細胞其增殖，與腫瘤復發及轉移有關；另一方面，VEGF會釋放炎癥介質，導致組織代謝產物堆積，炎性滲出液增加，組織水腫，其血漿水平與感染程度密切相關；IL-6可客觀反映創傷與感染的程度，有研究顯示IL-6能夠刺激機體釋放活性氧與多種酶，促進中性粒細胞在肺毛細血管聚集，介導創傷后細胞炎性反應。兩者可作為評估術后感染危險性的客觀指標，本研究發現完全胸腔鏡手術患者術后血漿VEG、IL-6水平增高低于常規手術患者，低水平構成比較高，可能是該術式術后感染率較低的關鍵影響因素。

綜上所述，完全胸腔鏡治療NSCLC感染率明顯低于傳統開放手術，術中出血量、血糖水平、住院時間、引流時間、VEGF、IL-6是影響肺癌術后感染的關鍵因素，完全胸腔鏡術式微創優勢明顯，失血量少，住院時間短，術后血漿VEGF、IL-6水平低。

參考文獻

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（收稿日期：2016-09-11）