《2016年日本胃腸病學會膽石癥循證臨床實踐指南》推薦意見

葉軍鋒，吳新民，亓文磊，張建偉 譯，王廣義 審校

(吉林大學第一醫院 a.肝膽胰外一科; b.神經腫瘤外科，長春 130021)

《2016年日本胃腸病學會膽石癥循證臨床實踐指南》推薦意見

葉軍鋒a，吳新民b，亓文磊a，張建偉a譯，王廣義a審校

(吉林大學第一醫院 a.肝膽胰外一科; b.神經腫瘤外科，長春 130021)

膽石； 診斷； 治療； 日本； 診療準則

膽石癥是一種常見的消化系統疾病，隨著醫學技術的發展，膽石癥及其并發癥的治療方法已得到明顯的改善。為了更加規范地診斷和治療膽石癥，日本胃腸病學會(JSGE)修訂了膽石癥循證臨床實踐指南。本指南分別從流行病學、發病機制、診斷、治療、預后及并發癥等方面，制訂了四大類43個臨床問題。JSGE檢索了1983年-2012年6月Medline、Cochrane以及Igaku Chuo Zasshi等數據庫中關于膽石癥相關的臨床問題，并逐一從循證醫學角度給予推薦和解答。本指南首先介紹膽石癥及其并發癥的臨床管理，然后應用圖表，并結合影像學，逐步描述膽囊結石、膽總管結石、肝內膽管結石的診斷流程。當前，內鏡治療和手術技術有了長足進步，指南的制訂確保了應對實際臨床問題時所具有的靈活性。經修訂的臨床實踐指南更適合臨床醫生在日常實踐中使用。

第一版膽石癥循證臨床實踐指南發表于2009年，是在1983年-2007年的文獻證據基礎上發展起來的，包含流行病學、病理、診斷、治療(分為膽囊結石、膽總管結石、肝內膽管結石的治療)、預后和并發癥。然而，關于流行病學和病理學的問題，檢索期間證據支持很少，因此只能參考經典的文獻。在隨后的幾年中，隨著諸如內窺鏡一類設備的發展、日本和海外流行病學研究的深入，為本次修訂提供了新的依據。鑒于此，日本胃腸內鏡學會和日本膽道學會合作成立了工作委員會和評估委員會，制訂了膽石癥循證臨床實踐指南(第二修訂版)。本指南依據GRADE系統進行推薦強度及證據質量分級。推薦等級分為：1(強烈建議)、2(弱建議)。證據質量等級分為：A(高質量)、B(中等質量)、C(低質量)、D(極低質量)。

1 膽石癥的診斷

膽石癥是通過既往史、體格檢查、血液血檢查、超聲檢查和腹部X光檢查來綜合診斷的。典型癥狀為腹部或背部疼痛、發熱、惡心和(或)嘔吐，以及黃疸。而膽道絞痛、嚴重右上腹疼痛癥狀則更為典型。但臨床實踐中許多患者并無典型的臨床癥狀，故需要通過超聲檢查發現膽石癥。對于沒有明確診斷的患者，CT和(或)磁共振胰膽管造影(MRCP)以及灌注膽管造影術相關聯的CT應該作為二線診斷依據。對于仍待診斷的病例，建議行經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)、內鏡超聲檢查、腔內超聲檢查以及經皮經肝膽管造影術。其診斷流程如圖1所示。

圖1 膽石癥診斷流程 *當診斷不確切時，需要進一步行這些檢查

2 膽囊結石的治療

臨床問題1：無癥狀的膽囊結石是否應該治療？

推薦意見：

(1)在充分評估膽囊壁的前提下，建議無癥狀的患者不實施治療(2C)。

(2)為了預防肝功能不全或膽囊癌的發生，推薦每年進行體格檢查、腹部超聲檢查等適當的方法來判斷(2C)。

臨床問題2：有癥狀的膽囊結石應該如何治療？

推薦意見：

(1)建議任何有癥狀的膽囊結石患者行膽囊切除術(1B)。

(2)對于不同意手術的患者，建議口服藥物進行溶石治療或行體外沖擊碎石術(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)治療(2B)。

臨床問題3：腹腔鏡膽囊切除術是首選的手術方法嗎？開放手術的適應證是什么？

推薦意見：

(1) 具有足夠經驗的機構，腹腔鏡膽囊切除術是值得推薦的首選手術方法(1A)。

(2)開放手術的適應證是：

a.建議在術前確診合并膽囊癌時接受開放手術(2B)。

b.建議在術中發現合并膽囊癌時應中轉為開腹手術(2B)。

c.患者合并嚴重感染，在治療膽囊結石合并膽總管結石時解剖關系模糊，建議直接或中轉開放手術(2B)。

臨床問題4：腹腔鏡膽囊切除術有何并發癥？

推薦意見：

(1)腹腔鏡膽囊切除術中并發癥包括膽管損傷、出血及其他臟器損傷。術后并發癥包括出血、膽漏、切口感染、肩痛、皮下氣腫(無推薦級別)。

臨床問題5：溶石治療的適應證有哪些？

推薦意見：

(1)對于膽囊功能正常的、X線陰性的膽固醇性膽囊結石，口服膽汁酸制劑溶石治療是有效的(2A)。

臨床問題6：ESWL的適應證是什么？

推薦意見：

(1)ESWL對于膽囊功能正常患者的非鈣化膽固醇膽結石的治療是有效的，因此可對此類患者行ESWL(2B)。

(2)適應證：

a.X線陰性膽固醇膽結石。超聲檢查提示有特征性的超聲圖像且CT值小于50 HU的單純膽固醇結石，效果最佳。

b.膽囊功能正常(膽囊可以通過靜脈內膽管造影術觀察)。

臨床問題7：Mirizzi綜合征的患者如何治療？

推薦意見：

(1)建議有足夠經驗的機構行開放膽囊切除術或腹腔鏡膽囊切除術(2C)。

(2)由于內窺鏡膽道引流對于解除膽道梗阻是有用的，因此應該使用(2C)。

臨床問題8：如何治療復雜膽囊炎患者？

推薦意見：

(1)建議及早行膽囊切除術(1A)。

(2)對于有并發癥或一般狀況較差，伴有器官損傷的嚴重病例并且具有高手術風險的患者，建議在膽囊引流和改善患者的一般狀況后行膽囊切除術(1B)。

臨床問題9：并發膽汁性腹膜炎或周圍膿腫的患者如何治療？

推薦意見：

(1)建議急診行外科治療(膽囊切除術，腹腔引流術)(1B)。

(2)對于高危手術或一般身體狀態不佳的患者，建議急診膽囊穿刺引流并改善患者的一般身體狀況后行膽囊切除術(1B)。

3 膽總管結石的治療

臨床問題10：無癥狀的膽總管結石是否應該治療？

推薦意見：

(1)由于增加了膽管炎或其他情況的風險，建議無癥狀的膽管結石應當治療(2A)。

臨床問題11：膽總管結石應如何治療？

推薦意見：

(1)建議內鏡或手術治療膽總管結石(1B)。

臨床問題12-1內鏡治療：內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術和內鏡下乳頭球囊擴張術的選擇標準是什么？

推薦意見：

(1)內鏡括約肌切開術和內鏡乳頭球囊擴張術的選擇標準沒有嚴格的差異，建議內鏡乳頭球囊擴張術一般在結石直徑小于1 cm和有出血傾向的患者中進行(2B)。

臨床問題12-2內鏡治療：膽管支架術的適應證是什么？

推薦意見：

(1)建議在急性膽管炎患者中進行支架置入術，并在等待擇期治療結石的患者中預防膽管炎(2B)。

臨床問題12-3內鏡治療：膽道梗阻合并膽管炎患者應如何治療？

推薦意見：

(1)建議內鏡下膽道引流或內鏡手術治療膽總管結石(1B)。

臨床問題12-4內鏡治療：膽管結石引起胰腺炎的患者應該如何治療？

推薦意見：

(1)建議對由膽管結石引起的胰腺炎患者立即行ERCP，如果有指征，則推薦行內鏡括約肌切開術(2B)。

臨床問題12-5內鏡治療：如何對有行Roux-en-Y吻合術或Billroth Ⅱ胃切除術病史的患者進行治療？

推薦意見：

(1)建議內鏡治療(2C)。

臨床問題12-6內鏡治療：膽道梗阻合并膽囊結石的患者應如何治療？

推薦意見：

(1)建議行腹腔鏡膽囊切除聯合內鏡膽總管取石術(1B)。

臨床問題13：有什么外科方法能夠將結石取出？

推薦意見：

(1)在選擇用開腹手術和腹腔鏡手術去除膽總管結石時，兩者并沒有嚴格的區別。建議兩者聯合，術中用膽道鏡尋找膽道殘余結石(1B)。

4 肝內膽管結石的治療

臨床問題14：無癥狀的肝內膽管結石是否需要治療？

推薦意見：

(1)除非有證據顯示導致了肝臟萎縮或出現了惡性腫瘤，否則只需定期影像學檢查即可(2C)。

臨床問題15：藥物治療的適應證是什么？

推薦意見：

(1)沒有藥理學依據表明，存在能使石頭溶解的試劑。因此，不推薦藥物治療(2D)。

臨床問題16：ESWL的適應證是什么？

推薦意見：

(1)ESWL與目前的經口或經皮內鏡技術，可用于無膽汁淤積、膽道狹窄以及輕度狹窄的患者(2D)。

臨床問題17：肝切除術的適應證是什么？

推薦意見：

(1)膽石癥并發肝內膽管癌和肝臟萎縮的患者，建議行肝切除術(2C)。

(2)位于肝左葉的肝內膽管結石以及既往未行膽道重建的患者，建議行肝切除術(2C)。

臨床問題18：經皮經肝膽道鏡的適應證是什么？

推薦意見：

(1)經皮經肝膽道鏡可用于無肝臟萎縮的患者，以及伴或不伴有膽道輕度狹窄的患者(2D)。

臨床問題19：經口內鏡治療的適應證是什么？

推薦意見：

(1)經口內鏡治療可用于無肝臟萎縮以及伴或不伴膽道輕度狹窄的患者(2D)。

(2)經口內鏡治療可用于既往行膽道重建的患者(2D)。

臨床問題20：既往行膽道重建的肝內膽管結石患者，推薦什么治療方法？

推薦意見：

(1)肝切除術可用于目前已患膽內膽管癌或疑似肝內膽管癌的患者(2C)。

(2)建議行經口或經皮內鏡治療(2D)。

[本文首次發表于J Gastroenterol,2016]

引證本文：YE JF,WU XM,QI WL,et al.Recommendations for JSGE guidelines for clinical evidence-based practice for gallstone disease (2016)[J].J Clin Hepatol,2017,33(2):244-246.(in Chinese)

葉軍鋒，吳新民，亓文磊，等.《2016年日本胃腸病學會膽石癥循證臨床實踐指南》推薦意見[J].臨床肝膽病雜志,2017,33(2):244-246.

(本文編輯：王亞南)

Recommendations for JSGE guidelines for clinical evidence-based practice for gallstone disease (2016)

YEJunfeng,WuXinmin,QIWenlei,etal.

(FirstDepartmentofHepatopancreatobiliarySurgery,TheFirstHospitalofJilinUniversity,Changchun130021,China)

gallstones; diagnosis; therapy; Japan; practice guideline

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.02.006

2017-01-05；

2017-01-05。

葉軍鋒(1982-)，男，主治醫師，博士，主要從事肝膽胰外科常見疾病的微創治療及肝移植。

王廣義，電子信箱：wanggymd@sina.com。

R657.42

B

1001-5256(2017)02-0244-03