四川地區成年人群中分叉下頜管的錐形束CT研究

葉立陳婭飛裴君劉媛媛齊舒群潘劍

1.口腔疾病研究國家重點實驗室 華西口腔醫院口腔頜面外科（四川大學）；

2. 放射科，成都 610041

四川地區成年人群中分叉下頜管的錐形束CT研究

葉立1陳婭飛1裴君1劉媛媛2齊舒群1潘劍1

1.口腔疾病研究國家重點實驗室 華西口腔醫院口腔頜面外科（四川大學）；

2. 放射科，成都 610041

目的 統計分析四川地區成年人群中分叉下頜管發生概率，并總結下頜管各分叉類型及發生率與走行方式和各自形態特征。方法 根據納入和排除標準收集500例患者（共計1 000側下頜骨）的錐形束CT（CBCT）影像資料，對所收集的資料進行觀察分析，并記錄數據，對下頜神經管分支的類型及其特征進行歸納和分類。結果 500例患者中分叉下頜管的發生率為13.8%（69/500），共發生于92側（9.2%）的下頜骨中。其中最常見的類型為磨牙后管，其次為向牙根及頰舌向分支，最少見的類型為向前走行的分支。分支的平均直徑和長度分別為0.90、9.39 mm。結論 本研究使用CBCT作為研究手段，得出的分叉下頜管在四川地區成年人群中的發生率要明顯高于以前報道的使用全景片作為研究手段的研究；并且CBCT對下頜管及其分支的三維走行及形態特征的表現能力優于全景片。

下頜管； 錐形束CT； 分叉； 發生率

下頜管為下頜孔及頦孔之間，通常為沿下頜骨舌側逐漸向頰側自上而下走行的由薄層密質骨形成的單一管道，管腔近似橢圓形，在近下頜孔端管壁較厚，在走行過程中管壁逐漸變薄，在第一磨牙遠中至頦孔段管壁不完整[1]。其內包含有下牙槽神經（inferior alveolar nerve，IAN）、下牙槽動脈及下牙槽靜脈，共同形成下牙槽神經血管束。在頦孔區下頜管分成兩條骨性管道，向前正中的較細的無管壁管道，稱為切牙神經管；向后、外、上的較粗短的有管壁管道，稱為頦管，其內走行下牙槽神經血管束的分支，即頦神經血管束[2]。

隨著對下頜骨解剖學以及影像學研究的不斷深入，特別是隨著全景片、多層螺旋CT（multi-slice computed tomography，MSCT）及錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）的廣泛應用，以及一些臨床病例的報道，逐步認識到下頜管各種變異形態的存在，如分叉下頜管（bifid mandibular canal，BMC）、三叉下頜管（trifi d mandibular canal，TMC）[3-5]、磨牙后管[6-8]、顳肌嵴管[9-10]、副頦孔（accessory mental foramen，AMF）[11-13]、舌側孔、舌側管[14-16]等；而這些變異的結構往往提示著神經的走行變異，所以在臨床工作中偶有下牙槽神經阻滯麻醉不充分、術中大量出血、術后感覺異常、麻木，甚至因為變異副管內動脈損傷而致口底血腫最終窒息死亡的報道[16]。對于下頜管變異類型特別是分叉下頜管的研究，有多種方法可以選擇，如組織化學染色[17]、下頜骨標本的解剖學研究[18]等。

在對下頜管形態研究的早期，各國學者們多采用全景片作為研究手段。但是全景片因為其二維成像的局限性，并不能準確地反應下頜管這一三維結構的形態特征，特別是管徑、頰舌向走行等，并且全景片的成像精度較低，而一般常見的下頜管分支管徑都較細小，在全景片上不能發現[19-22]，導致了假陰性事件的發生。除全景片外，也有學者采用MSCT作為研究手段。相較于全景片，MSCT的精度更高，且MSCT的數據可以進行三維重建，在重建的三維模型上能更清楚地觀察到下頜管及分支的走行與形態特征。并且有學者使用全景片和MSCT聯合的方法，使用下頜管周圍區域在MSCT上的像素值代表骨密度，研究下頜管周圍骨松質密度及其管壁的骨皮質厚度對下頜管在全景片的可見度的影響[23]。到20世紀末，CBCT技術作為一種新型的成像技術引入到口腔放射學領域，研究[24-27]表明CBCT對分叉下頜管的檢查率要明顯高于全景片。

本文通過對分叉下頜管這一變異形態的CBCT影像學表現進行研究，總結在四川地區成年人群中分叉下頜管的發生率、類型及其形態特征，以期對口腔醫生的臨床工作提供一定的參考。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2014年6—11月間在四川大學華西口腔醫院放射科拍攝CBCT的500例年齡在18～60歲的患者共計1 000側下頜骨的影像資料。

納入標準：1）下頜骨無導致下頜管形態及走行受影響的病變或缺損；2）影像學圖像清晰，包含完整的下頜骨，圖像無變形或偏斜，能夠滿足準確的數據測量。排除標準：1）CBCT影像不清晰或觀察區域內有金屬（如種植體）干擾影；2）下頜骨病變（囊腫、腫瘤、骨髓炎等）鄰近甚至侵犯下頜管，造成下頜管影像不清晰甚至移位；3）下頜骨術后（節段切除、箱狀切除、矢狀劈開、植骨等）致下頜管受累甚至缺失。

1.2 方法

1.2.1 CBCT掃描 本研究中所使用的CBCT圖像均由同一臺CBCT機（3D Accuitomo，Mortia公司，日本）采集。所有患者的CBCT圖像采集過程均嚴格按照統一標準進行。掃描時患者取坐位，使矢狀定位線與患者面中線重合，通過頭帶和頦托保持頭部穩定，并確保在掃描的聯動的矢狀面、冠狀面和橫斷面影像。影像資料存入INFINITT PACS影像系統中。

1.2.2 讀片 由2名受過讀片培訓的研究者通過INFINITT PACS影像系統對所取得的CBCT影像的矢狀面、冠狀面及橫斷面進行分別判定，左右側分別判定，以下頜管為主要觀測對象，從3個方向沿下頜管的走行路徑觀察是否有分支發出，若有疑似分支，應觀察連續層面以確定是否為一骨性管道，而非骨小梁的影像。對于確定有分支出現的，根據Orhan等[24]提出的分類方法進行分類（圖1），具體如下。Ⅰ類：也稱為磨牙后管，下頜管在磨牙后區發出分支，向上走行向磨牙后墊區；Ⅱ類：向牙根分支，下頜管在磨牙區發出分支，走行向磨牙的牙根，據此又可分為向第一磨牙、第二磨牙、第三磨牙；Ⅲ類：向前分支，下頜管在下頜體走行過程中發出向前的分支，根據分支最終是否與主干融合又可細分為融合及不融合兩類；Ⅳ類：頰舌向分支，下頜管向頰側或舌側發出分支，可穿破骨皮質，也可終于骨松質內，根據向頰側及舌側可單獨分類為頰側分支和舌側分支。

對于每一種類型，在INFINITT PACS系統上其相應層面記錄分支的管徑及長度（圖1）。同時對于Ⅰ類，還應記錄其是否開口于磨牙后墊區，并在矢狀面上測量其與末位牙的距離并記錄；對于Ⅱ類，若存在牙缺失，則根據鄰牙判定分支走行位置；對于Ⅲ類，記錄分支與主干的位置關系，并記錄分支與牙槽嵴頂及主干的距離。

讀片者獨立讀片，對所有樣本進行2次讀片，并分別測量所需采集的數據，2次讀片時間間隔1月。若對同一個體是否存在分叉下頜管的2次讀片判定結果不一致，則請口腔放射科專業醫師讀片判定。

圖 1 各分類及測量方法示意圖Fig 1 Schematic presentation and the measuring method of each type

2 結果

在500名患者中，男性264人，女性236人。本研究結果發現，總共有69名患者（13.8%）共計92側下頜骨（9.2%）在CBCT上表現出分叉下頜管的存在；其中男性37例（53.6%），女性32例（46.4%）。Ⅰ類發生于44側下頜骨，其中左側22例，右側22例；其次是Ⅱ類和Ⅳ類，均為17側，Ⅱ類左、右側分別為11、6例，Ⅳ類左、右側分別為7、10例；最少的是Ⅲ類，共計14側，左側8例，右側6例。

通過對各型分叉下頜管的分支管徑以及長度的測量發現，下頜管分支的平均長度為9.39 mm，平均管徑為0.90 mm。其中Ⅰ類（磨牙后管）平均長度為11.29 mm；平均管徑0.75 mm；所有磨牙后管均自第三磨牙區離開主干，最終開口于磨牙后墊區，多位于第三磨牙遠中頰側，其開口距末位牙的平均距離為7.30 mm（圖2）。

圖 2 Ⅰ類分叉下頜管的CBCT表現Fig 2 The CBCT manifestation of type Ⅰ BMC

在17例Ⅱ類分叉下頜管（向牙根分支）中，12例分支向下頜第三磨牙，且開口于第三磨牙牙槽窩的根尖1/3區域內，5例分支向第一磨牙，開口于第一磨牙根尖，沒有觀察到向第二磨牙的分支。分支的平均管徑為0.94 mm，平均長度為8.54 mm（圖3）。

14例Ⅲ類分叉下頜管（向前分支），即分支離開主干向前，與主干可融合或不融合。其平均管徑為1.44 mm，平均長度為11.67 mm。在14例Ⅲ類分叉下頜管中，有4例（28.6%）最終與主干再次融合，其余10例（71.4%）最終止于下頜骨內，未與主干相融合，也未穿出下頜骨皮質。其與主干最遠平均距離為3.56 mm，與牙槽嵴頂最近平均距離9.18 mm，與走行區域牙的根尖最近平均距離1.03 mm，主要分布在下頜孔下方的下頜升支內及下頜磨牙區。該患者全景片上未觀察到明顯分支（圖4）。

Ⅳ類分叉下頜管（頰舌向分支）共17例，其中向頰側者12例，向舌側者5例。平均管徑0.82 mm，平均長度3.47 mm，主要分布在下頜第三磨牙區（圖5）。

圖 3 Ⅱ類分叉下頜管的CBCT表現Fig 3 The CBCT manifestation of type Ⅱ BMC

圖 4 Ⅲ類分叉下頜管的CBCT及全景片表現Fig 4 The CBCT and panoramic radiograph manifestation of type Ⅲ BMC

圖 5 Ⅳ類分叉下頜管的CBCT表現Fig 5 The CBCT manifestation of type Ⅳ BMC

3 討論

3.1 發生原因

下頜骨發育自第1鰓弓，在胚胎發育的第6周，第1鰓弓軟骨從發育中的耳囊延伸至中線，此時的下頜神經在出顱后其游離端的1/3與下頜軟骨平行，并在下頜骨后、中1/3交界處分為舌神經和下牙槽神經，下牙槽神經走行在軟骨的頰側上緣，最后分支為切牙神經和頦神經。胚胎發育第6周，Meckel軟骨在切牙神經和頦神經的夾角處（即未來的頦孔區）出現結締組織細胞致密區，此后這些結締組織細胞分化為成骨細胞開始出現膜內骨化，形成最初的下頜骨骨化中心。此后下頜骨在沿下牙槽神經向前向后擴展，并逐漸包繞下牙槽神經形成最早期的下頜管；并在此過程中發出分支分布至發育中的牙胚相關的牙槽骨板[28]。

骨性的管道通常圍繞神經的走行路徑而形成，因此骨性管道的走行路徑往往提示其內所包含的神經束的走行路徑。Chávez-Lomeli等[18]對胎兒下頜骨的解剖學研究發現，下頜管在胚胎發育時期至少由三條相互獨立的骨性管道構成，這三條骨性管道內走行著三支來源不同、發生時間不同、支配區域不同的三條相互獨立的神經束，這三條獨立的神經束分別支配牙列上三個不同的區域，即前牙區、前磨牙區及磨牙區，這三條神經束的功能障礙或者缺失導致其支配區域內牙發育畸形、缺牙甚至無牙。在胚胎發育過程中，隨著快速的骨沉積和骨吸收，這三條神經束逐漸融合且并排走行，其各自的骨性管道也融合為一條獨立的管道，即所見的下頜管，而胚胎發育時這三支神經束的融合不完全則可能引起分叉下頜管的出現。Wadu等[17]研究表明，下牙槽神經在頦孔區之前就已經分支成為切牙神經和頦神經，而在分支之前即發出向下頜磨牙的支配神經。這也在一定程度上能夠解釋在Ⅲ類分叉下頜管中最常見的分叉位置是在下頜磨牙區。

據此可以假設分叉下頜管的出現是因為胚胎發育時期這三支神經束的融合不充分，但目前對分叉下頜管的發生尚無定論。

3.2 研究方法

目前關于分叉下頜管的研究方法仍為全景片和CBCT，但這兩種方法所得出的結果卻差異較大。以采用全景片為主要手段的研究為例，各國學者所報道的發生率普遍低于1%[19-22]。綜合來看，全景片作為一種二維成像手段，其對三維結構的特征表現具有局限性，特別是在口腔影像方面，存在較多的干擾。首先，下牙槽神經在進入下頜孔之前，分出下頜舌骨肌神經沿下頜骨內側走行，最終進入口底，此神經在下頜骨內側面的壓跡在全景片上可能表現出類似骨皮質線的影像，類似下頜管壁；并且在下頜骨內側面，下頜舌骨肌附著處，即下頜舌骨線，隨著下頜舌骨肌對其持續的施力，導致此處骨皮質增厚，在全景片上此處密度高于周圍骨密度，看起來也會形成一條骨皮質線影像[29]；再者，Arensburg等[30]在其對下頜骨標本的解剖學研究中發現，約16%的標本中下頜舌骨溝已經部分或完全轉化成為一條骨性管道。因此，這幾種原因均可能導致使用全景片研究過程中假陽性事件的發生。同時，全景片在成像過程中會形成頸椎、咽部及對側軟硬組織的影像重疊，使得在全景片上觀察下頜管分支這一細小結構變得更加困難。

而相較于全景片，CBCT研究報道的發生率在9.8%～65%[24-27]。CBCT是20世紀90年代新開發的成像技術，其原理是X線發生器以較低的射線量圍繞投照體做環形數字成像，其所成圖像為二維，再以一次投照生成的數百個圖像進行重組，生成三維圖像，并可在電腦上直接觀察矢狀位、冠狀位、水平位三個方向的連續影像。CBCT相較于全景片其精度更高，體素最高可達0.125 mm；檢查時間短，只需旋轉360°即可獲得全部所需影像；放射劑量低，僅略高于全景片，一次約36.9 uSv；且具有更高精度的空間分辨率及很高的各向同性空間分辨力。因此應用CBCT研究頜面部硬組織形態及其內部細小結構的形態目前已得到研究者的廣泛認可。

3.3 副頦孔

本研究有38位患者（7.6%）的下頜骨上發現副頦孔的存在，沒有雙側同時發生的情況，其他學者所報道的發生率為4.17%～7%[11-12,31]。Naitoh等[32]研究發現，48.6%的副頦孔擁有與之對應的副頦管，即頦管在離開下頜管后分叉為兩條獨立的骨性管道，分別于各自的開口穿出下頜骨頰側。

3.4 分叉下頜管的影響

隨著口腔影像學診斷技術的不斷升級完善，對下頜骨的形態特征及其變異類型的了解也逐漸深入。臨床中最常見的下牙槽神經阻滯麻醉、下頜牙拔除、下頜種植手術、下頜升支矢狀劈開術都需要術者對下頜骨及下頜管的形態有清晰的認識，不僅包括其正常的走行，也包括可能出現的各種變異類型。下頜管內走行著下牙槽神經血管束，具有向下頜牙、同側下唇、頦部皮膚以及部分牙齦等軟組織提供神經支配、營養的功能，其分支內也走行著神經及血管束，因此若在手術中對這些分支內的神經血管束造成損傷，則可能引起感覺異常、麻木、出血甚至血腫。在本研究中還觀察到舌正中管及舌側管的存在，有學者[14-16]的研究證實舌正中管中走行著舌頦動脈，而舌側管中走行的是舌下動脈的分支，在對CBCT影像的觀察可以發現舌側管在前磨牙區舌側進入下頜骨后繼續向前走行，最終與切牙神經管匯合。更有學者報道[16]在下頜種植手術后因為損傷舌側管，造成其內的舌下動脈分支破裂而引起口底血腫甚至危及生命。因此加深對分叉下頜管、舌正中管、舌側管的了解對于降低口腔頜面外科手術的風險至關重要。

3.4.1 對下牙槽神經阻滯麻醉的影響 在口腔門診臨床工作中，最常用的麻醉方法是下牙槽神經阻滯麻醉，下牙槽神經阻滯麻醉是將局麻藥物通過口內注射到翼下頜間隙內，阻斷其下方來自下頜牙、牙齦、下唇皮膚及頦部皮膚神經末梢傳入的刺激，從而使整個區域達到麻醉效果的一種麻醉手法。而通過對下頜管的研究可見，下頜管在下頜孔及頦孔之間的走行路徑內存在各種分支，且發生率并不低，并且有學者[8,24]對于磨牙后管（Ⅰ類分支）的解剖學研究證實在磨牙后管中走行的有神經及血管。

因此對于存在下頜管分支的患者，對其實施下牙槽神經阻滯麻醉可能不能達到預期的麻醉效果，而麻醉的不充分常引起術中的疼痛，或者術者因為麻醉不充分而一味的加大劑量以求獲得滿意的麻醉效果，則可能引起局部麻醉藥物中毒。目前臨床中最常用2%利多卡因作為首選麻醉劑，其過量使用則可能引起頭暈、意識不清、呼吸困難、抽搐甚至心跳驟停等嚴重的中毒反應[33]。在這種情況下更應該仔細觀察患者的CBCT，判斷其麻醉不充分是否因為下頜管分支而引起，避免誤判而導致嚴重的局麻藥物中毒反應。3.4.2 與下頜第三磨牙的關系 口腔頜面外科門診的拔牙手術以下頜第三磨牙（mandibular third molar，MTM）拔除術最大且術后反應最重，而在下頜第三磨牙拔除術之前必須評估其與下頜管的相對位置關系，其中一些低位阻生的患牙本身就與下頜管的位置十分靠近，而通過目前已有的研究可以發現下頜管的分支主要存在于下頜升支下份以及下頜磨牙區（尤其以下頜第三磨牙區較多）。Yamada等[34]和錢文濤等[35]均對下頜管的分支及其與下頜第三磨牙的關系進行了研究，并且根據分支及主干與下頜第三磨牙的關系將其分為4類。在Yamada等[34]的研究中，下頜管分支的檢出率為94.6%，其中有54.8%的分支與下頜第三磨牙有接觸。在錢文濤等[35]的研究中，在下頜第三磨牙區下頜管存在分支的占10.18%，其中36.36%的分支與下頜第三磨牙有接觸。陳州莉等[36]通過CBCT分析下頜管分支，結果表明下頜管在第三磨牙區分支的出現率為18.99%，其中分支均位于主干的上方，且位于下頜第三磨牙的遠中或根方。

對于下頜第三磨牙的拔除術來講，下頜管分支的存在是一個必須考慮的問題，而其中對磨牙后管的考慮應該更為謹慎。磨牙后管從磨牙后墊區穿出下頜骨以后營養并支配磨牙后墊區軟組織，且多位于第三磨牙的遠中頰側。而以目前常見的下頜第三磨牙拔除術來說，手術第一步便是翻開第三磨牙區頰側的黏骨膜瓣，如果損傷磨牙后管內的神經血管束，首先便是術中出血，影響視野，干擾手術操作；其次在術后磨牙后墊區的感覺將出現暫時性的麻木，隨著時間的推移可能因周圍神經的支配而再次獲得感覺。

3.4.3 對種植手術的影響 種植牙通過外科手術方式在頜骨內植入精密設計的純鈦種植體，替代缺失牙的牙根，在種植體與周圍頜骨形成穩定的骨結合以后，在其上部再行冠修復，因其出色的恢復咬合的能力被廣泛推薦用于恢復磨牙區的缺牙。而對于磨牙區及前磨牙區的種植手術來說，必須考慮下頜管的走行路徑，但就目前研究來看，還必須考慮的是下頜管的分支及舌側管。本研究在磨牙區向牙根及向前的分支發生率分別為1.7%及1.4%（n=1 000）；且向前走行的分支與主干最遠平均距離為3.56 mm，與牙槽嵴頂最近平均距離9.18 mm，與走行區域牙的根尖最近平均距離1.03 mm。因此就此來看，下頜磨牙區下頜管分支的存在影響了種植手術的設計，并且在一定程度上減少了可用于種植體植入的骨量。

綜上所述，CBCT有著輻射劑量小、對頜面部硬組織顯像準確、金屬偽影輕、拍攝時間短等優點，且符合口腔醫生的讀片習慣，對于下頜管形態及其分支的觀察十分有利。本研究中最常見的是Ⅰ類分支即磨牙后管，最少見的是Ⅲ類，即向前分支；性別及左右側與分支的存在與否無明顯關聯。下頜管分支的存在對口腔臨床工作中的麻醉及各類涉及下頜骨的手術方案有一定的影響，術前對其準確的評估可降低手術風險并減少術后并發癥的發生。

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（本文編輯 杜冰）

Cone beam computed tomography evaluation of bifi d mandibular canals in the adult population in Sichuan Province

Ye Li1, Chen Yafei1, Pei Jun1, Liu Yuanyuan2, Qi Shuqun1, Pan Jian1. (1. State Key Laboratory of Oral Diseases, Dept. of Oral and Maxillofacial Surgery, West China Hospital of Stomatology, Sichuan University, Chengdu 610041, China; 2. State Key Laboratory of Oral Diseases, Dept. of Radiology, West China Hospital of Stomatology, Sichuan University, Chengdu 610041, China)
Supported by: Health and Family Planning Commission of Sichuan Province Research Fund (16PJ267); Experiment Teaching Reform Project of Sichuan University(2016).

Objective To investigate the incidence of bifi d mandibular canals (BMC), and analyze the types, courses, and anatomic features of the variant canals in the adult population in Sichuan Province. Methods Five hundred patients (1 000 hemimandibles) underwent cone beam computed tomography (CBCT) were included in this study. The incidence, bifurcate types and courses of the BMC were evaluated. Results The incidence of BMC was 13.8% (69/500) in the study, 9.2% in terms of total hemimandibles. The most frequently type was retromolar canals, followed by the dental and buccolingual type, meanwhile the lowest was the forward type. The mean diameter of the accessory canals was 0.90 mm and the mean length was 9.39 mm. Conclusion CBCT used in this study has shown that the incidence of BMC assessed by CBCT was signifi cantly higher than panoramic radiography. Furthermore, CBCT can depict the position, course, size and the branches of the mandibular canals.

mandibular canal; cone beam computed tomography; bifurcate; incidence

R 445

A

10.7518/hxkq.2017.01.013

2016-02-22；

2016-11-12

四川省衛生和計劃生育委員會項目資助（16PJ267）；四川大學實驗課程教學改革建設項目（2016）

葉立，碩士，E-mail：304298662@qq.com

潘劍，教授，博士，E-mail：jianpancn@163.com

Correspondence: Pan Jian, E-mail: jianpancn@163.com.