頭皮冠狀切口顳肌上入路治療眶顴骨折并發癥研究

王雅楠黃艷麗迪力努爾·迪力夏提劉偉龍李蕙王怡劉磊

1.口腔疾病研究國家重點實驗室 華西口腔醫院創傷整形外科（四川大學），成都 610041；

2.石嘴山市第三人民醫院口腔科，石嘴山 753400；3.新鄉醫學院第三附屬醫院，新鄉 453000

·臨床研究·

頭皮冠狀切口顳肌上入路治療眶顴骨折并發癥研究

王雅楠1,2黃艷麗1,3迪力努爾·迪力夏提1劉偉龍1李蕙1王怡1劉磊1

1.口腔疾病研究國家重點實驗室 華西口腔醫院創傷整形外科（四川大學），成都 610041；

2.石嘴山市第三人民醫院口腔科，石嘴山 753400；3.新鄉醫學院第三附屬醫院，新鄉 453000

目的 分析頭皮冠狀切口顳肌上入路治療眶顴骨折的并發癥發生情況，探討其應用價值。方法 采用頭皮冠狀切口顳肌上入路方法對206例眶顴骨折病例進行手術治療，術后定期隨訪，分析其治療效果和并發癥發生情況。結果 206例患者的骨折斷端均復位良好，面形和功能得到明顯改善；未發生面神經損傷；1例發生顳區凹陷；11例術后切口區域疼痛或感覺異常，隨時間推移逐漸恢復正常；1例術后發生感染，1例發生皮下血腫，經治療后痊愈；5例切口瘢痕較寬，3例切口附近區域內出現少量脫發，但均未影響面容。結論 頭皮冠狀切口顳肌上入路可有效避免損傷面神經，值得在臨床推廣。

眶顴骨折； 頭皮冠狀切口； 顳肌上入路； 面神經損傷； 并發癥

頭皮冠狀切口是眶顴骨折治療中常用的手術切口之一[1]，尤其適用于陳舊性和復雜的眶顴骨折。臨床實踐證實，其帶來的并發癥也不容忽視，常見的并發癥包括面神經損傷、顳區凹陷、感染、出血等，其中面神經損傷常導致患者閉眼困難、不能皺額、瞼裂變寬等問題，對患者日常生活和工作影響較大。諸多學者對頭皮冠狀切口進行了改良以解決該問題，Baek等[2]在顴弓上方將面神經分支先行分離及保護后，再繼續手術，顯著降低了面神經損傷的發生率，但由于手術過程中的牽拉及分離，仍有2.7%的面神經損傷發生率。針對此問題，本課題組[3]結合面神經顴支和顳支的解剖走行規律，對頭皮冠狀切口進行改良，采用顳肌上入路的方法治療顱頜面骨折，初步證明頭皮冠狀切口顳肌上入路可以有效避免面神經損傷，且不會增加其他并發癥的發生。為了進一步明確頭皮冠狀切口顳肌上入路的并發癥發生情況，本課題組采用頭皮冠狀切口顳肌上入路對大樣本量患者進行手術，并分析手術效果及并發癥發生情況，以探討其應用價值。

1 材料和方法

1.1 研究方法

對2011—2015年在四川大學華西口腔醫院創傷整形外科求治的眶顴骨折患者采用頭皮冠狀切口顳肌上入路施行手術治療。病例納入標準：1）經臨床及輔助檢查確診為眶顴骨折；2）有顴面部畸形或相關功能障礙，需手術方能解決；3）為復雜或陳舊性眶顴骨折，需采用頭皮冠狀切口施行手術；4）術前無面神經損傷或功能障礙；5）無手術禁忌證。

研究共納入206例眶顴骨折患者，其中男性113例，女性93例；年齡最大50歲，最小20歲，平均32.6歲。所有患者均存在全面部不對稱，其中5例復視，80例張口受限，40例咬合關系紊亂；86例伴發上頜骨骨折，28例伴發鼻眶篩骨折，33例伴發下頜骨折，52例合并顱腦損傷。頭皮冠狀切口中，全冠狀切口46例，半冠狀切口160例；輔助口內前庭溝切口181例，瞼緣下切口55例。

1.2 手術方法

患者仰臥位，抬高枕部，美藍標記切口線（圖1 A），自一側耳屏前向上沿著發際線上緣2～4 cm至中線，切口方向與毛囊分布平行。依次切開皮膚、皮下組織、淺筋膜和帽狀筋膜，到達帽狀筋膜下的疏松組織間隙，用頭皮夾止血（圖1 B）。在顴弓根部分離，暴露顴弓根部，向上前方做弧形切口，到顴弓上緣5～6 cm處轉向前，直達眶上緣上方2 cm處，切開顳深筋膜和脂肪層，顯露顳肌，在顳肌淺面向前下分離，將皮膚、皮下組織、淺筋膜和帽狀筋膜、顳深筋膜和脂肪墊作為一個整體向前下翻起，到達眶上緣、眶外緣、顴骨體及顴弓等處，切開骨膜，完全暴露出上述解剖結構（圖1 C、D）；骨折斷端復位后固定（圖1 E）；分層縫合骨膜、顳深筋膜、帽狀筋膜和皮膚，放置引流條48 h（圖1 F、G）。術后7 d拆線。

圖 1 頭皮冠狀切口顳肌上入路的手術過程Fig 1 Operative process of supratemporalis approach with scalp coronal incision

1.3 手術效果及并發癥觀察

術后密切觀察患者全身及術區情況，了解其顴面部形態、視功能、張口度、面神經功能及傷口情況等信息。術后5～6 d拍攝CT，明確骨折復位情況。出院后1、3、6、12月復診，以后每年復診1次，其中6、12月及每年拍攝CT，以明確患者容貌及功能恢復情況、骨折愈合情況、瘢痕、術區感覺等相關信息。

2 結果

所有患者隨訪1～5年，骨折斷端復位良好，面形和功能得到明顯改善。5例復視患者中，3例術后視力恢復正常，1例視力得到改善，1例視力無明顯改變。80例張口受限患者術后張口度基本恢復正常。40例咬合關系紊亂患者術后的咬合均基本恢復正常。

206例患者均未發生面神經損傷。22例患者術后24 h內出現額紋變淺或消失，術后1～2周腫脹消退后均恢復正常。1例患者出現顳區凹陷癥狀。11例出現切口區域疼痛或感覺異常，隨時間推移逐漸恢復正常。1例術后出現感染，經局部換藥后痊愈。1例術后24 h內出現皮下血腫，打開創口時發現為小動脈結扎不全，經嚴密止血后痊愈。5例頭皮有較寬的切口瘢痕，3例在切口0.5 cm區域內出現少量脫發，因切口位置靠后，均未影響面容及生活質量。

3 討論

學者[4-5]研究指出：在顴弓區域，由淺至深的軟組織依次為皮膚、皮下組織、顳淺筋膜、顳深筋膜和骨膜；在顴弓上區，由淺至深的軟組織依次為皮膚、皮下組織、顳淺筋膜、顳深筋膜、脂肪墊、顳肌和骨膜。在大部分人群中，面神經顴支和顳支在顳區位于顳深筋膜淺層和脂肪墊之間；在少數人群中，面神經顴支和顳支在脂肪墊中穿行。由于這些解剖因素的變異，傳統冠狀切口有時會導致面神經顴支和顳支受損。面神經顴支和顳支支配眼輪匝肌和額肌[6-7]。如果面神經顴支和顳支受損，將會出現閉眼困難、額紋變淺或消失等癥狀。所以，尋求新的改良式冠狀切口以避免面神經的損傷是十分必要的。

2012年本課題組[3]將頭皮冠狀切口顳肌上入路用于治療顱頜面骨折，結果顯示：采用顳肌上入路的40例患者中無1例出現面神經損傷癥狀，而采用傳統手術入路的38例患者，有7例出現面神經顳支損傷癥狀，其中1例為永久性面神經損傷。該研究初步表明了顳肌上入路能有效避免面神經損傷，但其病例數較少，隨訪時間也較短，尚需要更多的病例及長期隨訪以進一步證實。因此，本研究對較大樣本采用頭皮冠狀切口顳肌上入路進行治療，并長期隨訪觀察其并發癥發生情況，以進一步明確頭皮冠狀切口顳肌上入路是否可以有效避免面神經損傷的發生。

3.1 頭皮冠狀切口顳肌上入路的解剖學原理

顳肌上入路與傳統頭皮冠狀切口手術入路的不同之處，主要在于翻瓣深度，傳統手術入路在顴弓上2～3 cm切開顳深筋膜，向下在脂肪墊中走行，到顴骨上外緣及顴弓上緣切開骨膜，暴露顴骨顴弓；而顳肌上入路則在顴弓上5～6 cm切開顳深筋膜，在脂肪墊和顳肌之間分離，將脂肪墊整體隨皮瓣翻開，至顴弓上緣處方切開骨膜，暴露顴骨顴弓。因此，采用顳肌上入路手術時，面神經顴支和顳支被包裹于脂肪墊淺面的皮瓣中，無論其走行深度在脂肪墊淺面或其中穿行，都可保證面神經顴支和顳支不受直接損傷；此外，由于全層脂肪墊的保護，也可避免或盡量減少面神經顴支和顳支受到牽拉、電烙止血等間接損傷。

3.2 頭皮冠狀切口的并發癥

頭皮冠狀切口的常見并發癥包括：面神經受損、顳區凹陷、皮下血腫或感染、脫發和瘢痕、術區疼痛和感覺異常等[8]。

3.2.1 面神經損傷 面神經損傷是頭皮冠狀切口最常見及影響最大的并發癥之一。面神經主干在面部穿過腮腺實質，分為5個主要分支，支配面部諸表情肌，其中顳支支配額肌和眼輪匝肌，顴支支配眼輪匝肌及顴肌。面神經顴支和顳支損傷表現為同側額紋消失或變淺、上瞼下垂、閉眼不全等。本研究206例患者中，無1例發生面神經損傷，有22例在術后24 h內出現額紋變淺或消失，但隨腫脹期結束均完全恢復正常，說明其系術后組織水腫或血腫引起，并非面神經受到損傷。本研究表明顳肌上入路能有效避免面神經損傷的發生，這與上述分析的解剖學原理相一致。

3.2.2 顳區凹陷 顳區凹陷也是冠狀切口較嚴重的并發癥之一，對患者的外觀有明顯的影響。學者[9]對27例行冠狀切口的患者進行研究，認為脂肪墊被破壞的患者出現了較為嚴重的顳區凹陷。顳區凹陷的原因可能與以下幾個方面有關：1）顴弓-顳區的創傷較為嚴重；2）術前或術中損傷顳中動脈，導致脂肪墊血供不足；3）脂肪墊受創后萎縮；4）體重減輕等[9-10]。顳中動脈自顳淺動脈發出后越過顴弓和面神經額支的表面，營養顳深筋膜和脂肪墊。傳統的冠狀切口入路，脂肪墊被分開，受創傷較為嚴重，術后容易發生萎縮；此外，術中可能損傷顳中動脈和靜脈，導致脂肪墊血供不足。與之相比，顳肌上入路可以盡量保存脂肪墊的完整性，減少了對顳中動脈和靜脈的損傷，從而降低術后出現顳區凹陷的概率。本研究中206例患者僅1例出現顳區凹陷，也證實顳肌上入路能降低顳區凹陷的發生率。在采用顳肌上入路施行手術時，應注意在縫合時，將脂肪墊完整復位，并保證顳深筋膜的嚴密縫合，以盡量減少顳區凹陷的發生。

3.2.3 其他并發癥 本研究中有5例頭皮有較寬的切口瘢痕，3例在切口范圍0.5 cm區域內出現少量脫發，因切口位置靠后，可被頭發遮蓋，并未影響面容及生活質量，患者仍覺得可以接受。切口脫發與術中鉗夾止血時間過長、使用電刀止血、感染與血腫、傷口裂開、切口方向及家族遺傳等有關。在施行手術中，應注意保證頭皮切口順著毛囊方向，切開皮膚后用頭皮夾止血，減少電刀的使用，以減少對毛囊的損傷，降低術后的脫發或瘢痕等并發癥的發生率。

術區的感覺異常多為暫時性的，由于頭皮神經分布廣泛且存在廣泛的吻合，大多在3～6個月內可以恢復[11]。其他并發癥，如皮下血腫、術后感染等，本研究中也發生較少，只有1例出現皮下血腫，1例出現術后感染。這表明本研究采用的改良式頭皮冠狀切口手術入路與傳統手術入路相比并未增加這些并發癥的風險。2005年，夏德林等[12]對頭皮冠狀切口并發癥進行回顧和分析，認為皮下血腫的發生與術中動脈結扎不全、患者凝血功能異常、術后包扎固定不牢固、引流不通暢等有關。因此在術中應注意減少皮下積血積液，注意無菌操作，合理使用抗生素，以預防皮下血腫或感染的發生。

本研究表明，頭皮冠狀切口顳肌上入路較傳統入路有著明顯的優勢，在不增加其他并發癥發生的情況下，可以有效避免面神經損傷，并減少顳區凹陷的發生，值得在行頭皮冠狀切口治療的眶顴骨折患者中推廣。

[1] Fox AJ, Tatum SA. The coronal incision: sinusoidal, sawtooth, and postauricular techniques[J]. Arch Facial Plast Surg, 2003, 5(3):259-262.

[2] Baek RM, Heo CY, Lee SW. Temporal dissection technique that prevents temporal hollowing in coronal approach[J]. J Craniofac Surg, 2009, 20(3):748-751.

[3] Luo W, Wang L, Jing W, et al. A new coronal scalp technique to treat craniofacial fracture: the supratemporalis approach[J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol, 2012, 113(2):177-182.

[4] Trussler AP, Stephan P, Hatef D, et al. The frontal branch of the facial nerve across the zygomatic arch: anatomical relevance of the high-SMAS technique[J]. Plast Reconstr Surg, 2010, 125(4):1221-1229.

[5] Stuzin JM. Discussion. The frontal branch of the facial nerve across the zygomatic arch: anatomical relevance of the high-SMAS technique[J]. Plast Reconstr Surg, 2010, 125(4):1230-1231.

[6] McCord S, Codner M, Nahai F, et al. Analysis of the nerve branches to the orbicularis oculi muscle of the lower eyelid in fresh cadavers[J]. Plast Reconstr Surg, 2006, 118(2):556-557.

[7] Mendelson BC, Muzaffar AR, Adams WP Jr. Surgical anatomy of the midcheek and malar mounds[J]. Plast Reconstr Surg, 2002, 110(3):885-896.

[8] Frodel JL, Marentette LJ. The coronal approach. Anatomic and technical considerations and morbidity[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1993, 119(2):201-207.

[9] Alberto M, Andrea A, Alessandro M, et al. Temporal hollowing following coronal incision: a prospective, randomized, controlled trial—statistics are crucial for drawing adequate conclusions in plastic surgery[J]. Plast Reconstr Surg, 2009, 124(1):312-313.

[10] Kim S, Matic DB. The anatomy of temporal hollowing: the superfi cial temporal fat pad[J]. J Craniofac Surg, 2005, 16 (5):760-763.

[11] 謝家敏, 武和明, 劉延峰, 等. 頭皮冠狀切口在面中份骨折治療中的應用分析[J]. 口腔醫學, 2012, 32(4):203-205.

Xie JM, Wu HM, Liu YF, et al. Application foreground of scalp coronal incision in treatment of mid-face fractures[J]. Stomatology, 2012, 32(4):203-205.

[12] 夏德林, 歸來, 張智勇, 等. 頭皮冠狀切口并發癥分析及防治[J]. 中華整形外科雜志, 2005, 21(4):255-257.

Xia DL, Gui L, Zhang ZY, et al. Complications of scalp coronal incision: analysis, prevention, and treatment[J]. Chin J Plast Surg, 2005, 21(4):255-257.

（本文編輯 李彩）

Complications of supratemporalis approach with scalp coronal incision for orbital-zygomatic fracture

Wang Yanan1,2, Huang Yanli1,3, Dilnur Dilxat1, Liu Weilong1, Li Hui1, Wang Yi1, Liu Lei1. (1. State Key Laboratory of Oral Diseases, Dept. of Traumatic and Plastic Surgery, West China Hospital of Stomatology, Sichuan University, Chengdu 610041, China; 2. Dept. of Stomatology, The Third People’s Hospital of Shizuishan, Shizuishan 753400, China; 3. The Third Affi liated Hospital, Xinxiang Medical College, Xinxiang 453000, China)
Supported by: The Central University Basic Scientifi c Research Fund (2011SCUD-4B14).

Objective This study aimed to examine the complications of supratemporalis approach with scalp coronal incision for the treatment of orbital-zygomatic fractures. Methods A total of 206 patients with orbital-zygomatic fractures were treated with scalp coronal incision through the supratemporalis approach. The effects and complications of the treatment were analyzed. Results The degree of fracture of the 206 patients was successfully reduced. The facial morphologies and functions were improved. No facial nerve injury was observed in all of the cases. However, the following complications were noted: fossa introcession in 1 case, forehead scalp pain or paresthesia in 11 cases, incision infection in 1 case, subcutaneous hematoma in 1 case, incision scar in 5 cases, and alopecia in 3 cases. Conclusion The supratemporalis approach prevents facial nerve injury and does not increase the frequency of other complications. Therefore, this approach can be applied as a routine and safe procedure in clinical settings.

orbital-zygomatic fracture; scalp coronal incision; supratemporalis approach; facial nerve injury; complication

R 782.4

A

10.7518/hxkq.2017.01.011

2016-07-20；

2016-09-10

中央高校基本科研業務費專項基金（2011SCUD-4B14）

王雅楠，主治醫師，學士，E-mail：wyn96667@163.com

劉磊，教授，博士，E-mail：drliulei@163.com

Correspondence: Liu Lei, E-mail: drliulei@163.com.