子宮內膜搔刮術在反復種植失敗患者中的臨床應用價值

陳淼++邱志玲++陳雪梅

摘要：目的 探討子宮內膜搔刮術在反復種植失敗患者中的臨床應用價值。方法 選擇2014年1月～2016年5月在東莞第三人民醫院生殖中心就診，因宮腔鏡檢查正常的宮腔，不明原因不孕的婦女，行IVF-ET治療反復種植失敗再次進入新的IVF-ET周期的患者，把納入的46例患者隨機化分成實驗組（n=26）和對照組（n=20），實驗組在取卵周期前1個周期21～27 d進行內膜搔刮術，對照組行安慰性手術治療，結果 實驗組行 IVF-ET的臨床妊娠率為46.2%、種植率為34.6%，高于對照組IVF-E的臨床妊娠率為35%、種植率為20%。結論 可以改善子宮內膜血流灌注和子宮內膜容受性，宮內膜搔刮有利于子宮內膜與排卵的同步性，提高反復種植IVF-ET妊娠率。

關鍵詞：子宮內膜搔刮術；反復種植失敗；子宮內膜容受性；妊娠率

子宮內膜搔刮術改善反復種植失敗患者妊娠結局廣泛研究。potdar，et al[1]顯示：子宮內膜搔刮術改善反復種植失敗患者子宮內膜容受性，從而提高妊娠結局。Baum，et al[2]并未發現子宮內膜搔刮術能改善反復種植失敗婦女的妊娠結局。Wise，et al[3]最近基于非隨機meta分析認為子宮內膜搔刮術能改善反復種植失敗后再次行IVF-ET婦女的妊娠結局。然而所納入的研究文獻質量受到質疑，未排除明確病因所引起的不孕和反復種植失敗的婦女進行IVF。

在本次研究中，我們目的評估反復種植失敗、宮腔鏡檢查正常的宮腔、不明原因不孕的婦女再次行IVF-ET前行子宮內膜搔刮術后是否能改善子宮內膜容受性，從而改善臨床妊娠結局。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年1月～2016年5月在東莞第三人民醫院生殖中心就診，行IVF-ET治療后反復種植失敗再次進入新的IVF-ET周期的患者，把納入的46例患者隨機化分成實驗組（n=26）和對照組（n=20）。實驗組進行子宮內膜搔刮術，對照組進行安慰性手術。該研究經醫院倫理委員會討論通過，充分尊重患者的醫療知情權和自主選擇權，患者知情同意，并簽署知情同意書。納入患者標準：①患者年齡20～40歲；②宮腹腔檢查未見異常宮腔；③反復種植失敗的患者：經過≥3個周期，共移植≥10個高質量胚胎仍未妊娠；④沒有其他全身性疾病等；⑤移植優質胚胎；⑥夫妻雙方染色體正常。排除標準：①輸卵管積液；②之前周期卵巢低反應（之前月經周期的第3 d FSH>10 IU/mL或hCG促排卵時卵泡數目<4個）。

1.2方法

1.2.1子宮內膜搔刮術 實驗組患者在取卵前一個月經周期，不使用激素避孕的第21～26 d進行標準的子宮內膜搔刮術，患者排空尿液后，取膀胱截石位，行雙合診了解子宮的大小及位置；宮頸鉗夾持宮頸旁少量組織，用探針測量宮腔深度后，用小號刮匙輕柔、表淺并且均勻地搔刮子宮內膜組織。對照組在取卵前一個月經周期，不使用激素避孕的第21～26 d行相同的手術操作過程中，僅使用探針測量宮腔深度。

1.2.2超聲檢測內膜下血流分布 于降調日和HCG注射日（注射前）經陰道彩色能量多普勒超聲檢測患者子宮內膜血流。子宮內膜及內膜下血流信號分布情況：A型：子宮內膜見血流信號并靠近宮腔；B型：子宮內膜見血流信號但未超過內厚度的1/2；C型：檢查到的血流信號僅局限于子宮內膜高回聲帶邊緣，未進入子宮內膜。

1.3臨床資料收集 患者的年齡、BMI、不孕年限、基礎FSH、LH、 E2、P；降調前內膜厚度、子宮內膜血流信號分布。可移植胚胎數、妊娠結局等。

1.4統計學方法 應用spss 16.0軟件進行統計分析，計量資料以用（x±s）表示，采用t檢驗比較，等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗，以P<0.05為差異具有顯著性。

2 結果

2.1兩組患者年齡、不孕時間、IVF周期數、BMI、基礎激素（E2、P、LH、FSH）、降調前內膜厚度差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2兩組中降調日子宮內膜血流信號分布差異無統計學意義（P>0.05），HCG日子宮內膜血流信號分布差異有統計學意義（P<0.05）。內膜搔刮組：降調日子宮內膜下血流分布類型：A型13例，B型5例，C型8例；HCG日子宮內膜下血流分布類型：A型16例，B型8例，C型2例。對照組：降調日子宮內膜下血流分布類型：A型10例，B型4例，C型6例；HCG日子宮內膜下血流分布類型：A型11例，B型5例，C型4例。

2.3兩組移植周期臨床結局比較 內膜搔刮組中種植率、臨床妊娠率、多胎妊娠率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。內膜搔刮組：臨床妊娠率46.2%（12例），種植率34.6%（9例），多胎妊娠率25%（3例）。對照組：臨床妊娠率35%（7例），種植率20%（5例），多胎妊娠率14.3%（1例）。

3 討論

子宮內膜搔刮術是一種局部機械刺激方法，Kalma，et al[4]經臨床研究發現，在月經的早期輕刮子宮內膜各壁，可以改善子宮內膜容受性，同樣在行IVF-ET助孕反復失敗的患者中行內膜搔刮術可以提高胚胎的植入率、臨床妊娠率，內膜搔刮的刺激促進新的周期子宮內膜上皮和基質細胞增生和分化，提高與內膜容受性有關的細胞因子或生長因子的分泌和表達，子宮內膜愈合的過程中，細胞因子、白介素、生長因子、巨噬細胞、樹突狀細胞增強釋放，這些都是有利于改善子宮內膜容受性，有利于提高胚胎的著床率。Barash，et al[5]認為子宮內膜容性與子宮內膜蛻膜化相關，首先提出子宮內膜搔刮誘導適當的子宮內膜蛻膜化，提高子宮內膜容受性，從而提高植入能力。在他們的研究中，在行IVF-ET之前月經周期的第8、12、21 d，行子宮內膜搔刮術后，植入率（28%）、臨床妊娠率（67%）、出生率（49%）相比對照組植入率（14%）、臨床妊娠率（30%）、出生率（23%），明顯升高，有統計學差異。隨后他們的研究也證實子宮內膜搔刮能改善子宮內膜容性，從而改善妊娠結局，在動物模型中，類似的子宮內膜搔刮術能引起假蛻膜反應。Li和Hao[6]研究顯示：子宮內膜搔刮術能刺激子宮內膜間質雌激素受體的表達，誘導內膜蛻膜化。子宮內膜的血流灌注反映子宮內膜的容受性，內膜的血流灌注對囊胚的植入至關重要，子宮內膜的血流低灌注會引起不孕，在卵泡期和黃體期，內膜新生毛細血管明顯增多，提示子宮內膜的血流灌注改變能影響內膜的生長與種植。我們的研究顯示：行子宮內膜搔刮術后，HCG日子宮內膜血流信號分布差異有統計學意義，子宮內膜的血流灌注明顯增多，內膜厚度有統計學意義，子宮內膜搔刮術組行 IVF-E的臨床妊娠率為46.7%、種植率為35.6%，高于對照組IVF-ET的臨床妊娠率為37.5%、種植率為25%。可能的原因為內膜搔刮術能改善子宮的血流灌注，促進子宮內膜的生長，改善反復種植失敗患者妊娠結局。同樣，許多學者認為子宮內膜厚度能影響受孕。過去認為子宮內膜厚度為5～8 mm， Check，et al[7]研究認為子宮內膜厚度≥10 mm有利于胚胎的植入。然而子宮內膜厚度對IVF-ET妊娠結局的影響具有爭議性。我們的研究中，子宮內膜搔刮術有利于子宮內膜厚度與促排卵的同步性，搔刮組與對照組中的植入率和臨床妊娠率差異常有統計學意義（P<0.05）。

綜上所述，我們認為通過對子宮內膜搔刮可以改善子宮內膜血流灌注和子宮內膜容受性，有利于子宮內膜與排卵的同步性。提高反復種植失敗患者妊娠率。因此，對于不明原因、反復種植失敗的患者，再次進入新的IVF-ET周期前，行子宮內膜搔刮術，損傷小且易于操作實施，顯著改變子宮內膜容受性，提高IVF-ET周期妊娠率，在臨床上具有可行性。

參考文獻：

[1]Potdar N， Gelbaya T， Nardo LG .Endometrial injury to overcome recurrent embryo implantation failure： a systematic review and meta-analysis[J].Reprod Biomed Online，2012，25：561-571.

[2]Baum M， Yerushalmi GM， Maman E， Kedem A， Machtinger R， Hourvitz A， Dor J. Does local injury to the endometrium before IVF cycle really affect treatment outcome？ Results of a randomized placebo controlled trial[J].Gynecol Endocrinol，2012，28：933-936.

[3]Wise J.Endometnal scratching improves IVF pregnancy rate [J].BMJ，2013，347：6007.

[4]kalma Y，Granot I，Gnainsky Y，et al.Endometrial biopsy induced Gene modulation：first evidence for the expression of bladder transmembranal uroplakin Ib in human endometrium[J].Fertil Steril，2009，91：1042-1049.

[5]Barash A， Dekel N， Fieldust S， et al. Local injury to the endometrium doubles the incidence of successful pregnancies in patients undergoing in vitro fertilization[J].Fertil Steril ，2003，79：1317-1322.

[6]Li R， Hao G. Local injury to the endometrium： its effect on implantation[J].Curr Opin Obstet Gynecol，2009，21：236-239.

[7]Check， J.H.， Nowroozi， K.， Choe， J. et al.（1991） Influence of endometrial thickness and echo patterns on pregnancy rates during in vitro fertilization[J].Fertil. Steril.，56，1173-1175.

編輯/張燕