術前放療的直腸癌患者應用全身麻醉臨床安全性分析

黃金華++溫小平++曾建強++鄒平

摘要：目的 比較術前放療直腸癌患者應用全身麻醉的臨床安全性。方法 60例直腸癌手術患者，隨機分配為兩組，研究組（A組，接受術前放療）、對照組（B組，術前未接受放療）各30例。記錄并觀察術前血液及生化參數(shù)；操作過程中收縮壓、舒張壓、心率、呼吸頻率的變化；手術出血量、輸血量、手術時間、拔管時間等。結(jié)果 兩組患者術前的WBC、PLT組間比較，A組均明顯低于B組（P<0.05）；術中收縮壓最低值、舒張壓最低值組間比較，A組均明顯低于B組（P<0.05）；兩組患者術中出血量、輸血量相應組間比較，A組明顯多于B組（P<0.05）。結(jié)論 術前放療易致患者骨髓抑制，術中低血壓、出血量和輸血量增加，術前放療患者與未接受術前放療的患者相比，麻醉風險性增加。

關鍵詞：術前放療；直腸癌；全身麻醉；安全性

近年來，放療的進展非常迅速，治療適應癥也日益擴大。單純的放療使某些癌癥得以治愈或基本控制或癥狀減輕，術前放療可使腫瘤縮小，使手術適應癥進一步擴大，從而使擇期手術的機會明顯增加。尤其在一些局部晚期癌癥患者中，如直腸癌、食管癌和宮頸癌等，術前放療被廣泛應用，術前放療可以減少局部復發(fā)率并延長生存率。但術前放療特別是長時間、多療程的放療對各臟器的毒性作用，如心肺毒性、肝腎毒性、血液毒性、神經(jīng)毒性、困難氣道等，可能會給麻醉、手術帶來一定的危險性。因此，術前放療的惡性腫瘤患者施行手術時，麻醉后患者的安危已逐步引起了臨床醫(yī)師的重視。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2014年1月～2016年6月直腸癌手術患者60例，其中T2 3例， T3 44例， T4 13例，ASAⅠ～Ⅲ級，年齡 43～78歲，男38例，女22例，心功能Ⅰ～Ⅱ級。術前肺功能測定：均在正常范圍。隨機分為兩組：研究組30例，均選用直線加速器放療，平均總放療劑量為（42.02±10.69）Gy，末次放療距離手術天數(shù)為（26.80±12.27） d。對照組 30例。對術前存在重度肺功能障礙、心腦血管疾病和首次插管不成功患者不納入此項研究。

1.2方法 所有患者入手術室開放靜脈通道，全麻誘導靜脈分別注射鹽酸戊己奎醚0.5 mg， 咪達唑侖0.05 mg/kg， 枸櫞酸芬太尼0.1 mg， 苯磺酸順阿曲庫胺 0.15 mg/kg， 丙泊酚1.5mg/kg，插入氣管導管，聽診呼吸音清、對稱后固定導管，右頸內(nèi)靜脈穿刺置管， 橈動脈穿刺，術中監(jiān)測心電圖、心率、血氧飽和度、中心靜脈壓、呼吸末二氧化碳、有創(chuàng)動脈壓。切皮前靜脈注射枸櫞酸芬太尼0.1 mg， 靜脈泵注苯磺酸順阿曲庫胺8 mg/h，丙泊酚6mg/（kg·h）， 吸入七氟烷2%～3% 維持麻醉。術中仰臥位，雙肺通氣良好，均無低氧血癥出現(xiàn)。手術結(jié)束停止泵入苯磺酸順阿曲庫胺和丙泊酚，并停止吸入七氟烷，間隔吸痰，患者完全清醒、呼吸恢復后拔管送入病房。

1.3觀察項目 統(tǒng)計患者人術前血常規(guī)、凝血酶原時間，以及血清總蛋白、白蛋白/球蛋白比值等生化參數(shù)；麻醉前、中、術畢時的收縮壓、舒張壓、心率等血流動力學參數(shù)，以及血氧飽和度等；術中出血量、是否輸血、輸液量、尿量、手術時間、拔管時間等。

1.4統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1術前血小板（PLT）、白細胞（WBC）比較 A組均低于B組（P<0.05），而術前血紅蛋白（Hb）、凝血酶原時間、血清總蛋白、白蛋白/球蛋白比值，兩組比較均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2術中收縮壓最低值、術中舒張壓最低值比較 術中收縮壓、舒張壓最低值組間比較，A組均低于B組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。而術前、術中、術畢患者心率、SpO2最低值組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.3術屮出血量等情況 術中出血量及輸血量A組明顯多于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；而輸液量、尿量、麻醉至手術結(jié)束時間、術后拔管時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

3 討論

放療作為惡性腫瘤治療的三大手段之一，是腫瘤綜合治療的重要組成部分，術前放療可以減少復發(fā)率，提高切除率，增加保肛率，已成為直腸癌綜合治療的較佳方式。然而，術前放療不可避免會損害患者的生理功能，給麻醉、手術的安全性帶來一定影響。因此，惡性腫瘤患者放療后施行麻醉處理有其特殊性。

直腸癌術前放療（pRT）主要應用于Ⅱ期（腫瘤侵犯全層，淋巴結(jié)陰性） 及Ⅲ期（淋巴結(jié)陽性）患者的治療[1]，其優(yōu)勢主要在于pRT 可以縮小腫瘤體積，降低腫瘤的病理學分級，提高保肛率，降低術后復發(fā)率，并使患者具有更好的長期生存質(zhì)量。然而，West MA[2]等研究表明，直腸癌術前放化療會降低人體的自身免疫力，約6 w才能恢復。因此，術前放療對直腸癌患者生理功能的影響不容忽視，主要體現(xiàn)在對骨髓抑制作用，骨髓抑制表現(xiàn)為白細胞下降，常伴隨著血小板下降[3]。本研究表明，術前放療對直腸癌患者的WBC、PLT有明顯的影響，接受放療患者的WBC、PLT數(shù)量比未接受放療患者明顯降低，這考慮為骨髓抑制所致，因骨髓和淋巴組織對放射高度敏感，尤其是白細胞、淋巴細胞和血小板的母細胞最敏感，而紅細胞不敏感。

放療可對照射區(qū)域的所有血管產(chǎn)生遲發(fā)效應。除了對內(nèi)皮細胞和微血管的不良作用，還可加速動脈粥樣硬化，導致微血管擴張和出血等[4]。本研究兩組患者在麻醉前、術畢的血壓、心率及血氧飽和度變化均無統(tǒng)計學意義；但術中的SBP、DBP的最低值比較有統(tǒng)計學意義，說明接受術前放療的患者較未接受放療的患者在術中更容易出現(xiàn)低血壓。由于骨髓的低劑量照射是造成急性骨髓抑制的重要因素[5]。骨髓抑制致出、凝血功能障礙，術中出血的危險性增加。我們有限的臨床資料表明，觀察組患者的出血量和輸血量均明顯多于對照組。有研究[6]顯示術前放化療通過直接損壞血管內(nèi)皮細胞，有效抑制了腫瘤血管內(nèi)皮細胞的增殖。因此，術前既要密切監(jiān)測出、凝血功能，又要采取有效措施。麻醉、手術操作輕柔，止血充分。此外，本研究未能判別直腸癌不同分期對手術出血影響做進一步研究存在不足。

綜上所述，放療不可避免地會對治療范圍之內(nèi)的正常組織造成一定的損害，如果患者己接受過聯(lián)合治療方案，則可造成臨床和亞臨床的復合性損害，患者在麻醉圍手術期對手術的耐受性下降。因此，充分的術前準備，及時處理放療的副作用，加強監(jiān)測，穩(wěn)定血流動力學，保護心血管功能，對提高麻醉、手術的安全性非常重要。

參考文獻：

[1]Engstrom PF，Arnoletti JP，Benson AB，et al.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology：rectal cancer[J].J Natl Compr Canc Netw，2009，7（8）：838-881.

[2]West MA，Loughney L，Lythgoe D，et al. Effect of prehabilitation on objectively measured physical fitness after neoadjuvant treatment in preoperativerectal cancer patients： a blinded interventional pilot study[J]. Br J Anaesth.2015，114（2）：244-251.

[3]Albuquerque K， Giangreco D， Morrison C， et al. Radiation-related predictors of hematologic toxicity after concurrent chemoradiation for cervical cancer and implications for bone marrow-sparing pelvic IMRT[J].International journal of radiation oncology， biology， physics，2011，79（4）：1043-1047.

[4]Dorresteijn LD， Kappelle AC， Boogerd W， et al. Increased risk of ischemic stroke after radiotherapy on the neck in patients younger than 60 years[J].Journal of clinical oncology： official journal of the American Society of Clinical Oncology，2002，20（1）： 282-288.

[5]宋永浩，夏炎春.腫瘤放療后照射野內(nèi)骨髓的MRI表現(xiàn)[J].腫瘤基礎與臨床，2010，23（1）：42-43.

[6]劉兵云.術前放化療對直腸癌血管生成的影響及臨床意義[J].河北醫(yī)學，2016，1（1）：47-49.

編輯/成森