心理干預治療耳鳴的研究進展

周娜++安楊

耳鳴是指無任何外部刺激所感覺到的聲音[1]。耳鳴的發病率隨年齡的增加而增長，一般人群中17%有不同程度耳鳴，老年人耳鳴發生率可達33%[2]。耳鳴有其較強的主觀性，與耳聾、眩暈并稱為耳科三大難題[3]。耳鳴對健康生活質量的影響范圍較大，它不僅給患者帶來間斷或持續的枯燥鳴聲，還影響患者聽力、情緒、工作及生活等方面，或導致焦慮、抑郁等心理問題的產生，嚴重者有輕生傾向[4]。故未來對耳鳴的治療不僅要病因治療，還應進行心理治療，努力消除或緩解耳鳴患者的焦慮、抑郁等不良心理，幫助其重新過上正常的生活。

1 中醫病因病機

2000多年前的經典醫籍《黃帝內經》，多處論及耳鳴，與情志相關的耳鳴如《素問·六元正紀大論篇》：“木郁之發……甚則耳鳴旋轉。”這里的“木”指的是肝，“木郁”即肝氣郁結之意。

中醫學認為，肝主疏泄，為剛臟，性喜條達惡抑郁，耳主聽覺的功能有賴于肝血滋養和肝氣條達[5]。而情志不遂，抑郁惱怒誘發，肝氣疏泄太過，氣火上逆或肝氣不疏，日久氣機郁結，氣郁化火、耗血，均可導致耳竅郁閉，即可見耳鳴[6]。近年來鄭曉黎[7]、趙曉東[8]等均對從肝論治耳鳴，其中責肝之耳鳴多伴郁而生，疏肝解郁為基本治法。

2 西醫病理生理機制

耳鳴的發生機制目前尚未完全闡明。現一般認為，耳鳴的產生與神經的異常興奮性有關。Jastreboff（1990）[2]提出，耳鳴產生于聽覺中樞對神經末梢微弱的信號處理過程，最后被大腦顳葉皮質所察覺。嚴重的耳鳴會影響人們對“必要聲音”的接收，分散其注意力，產生焦慮、抑郁等負性情緒，長期的負性情緒導致耳鳴加劇，二者互為因果，形成“耳鳴-負性情緒-耳鳴增強”的惡性循環[9]。

2.1中醫辨證論治

2.1.1中藥方劑治療 根據《中醫耳鼻咽喉科學》將耳鳴分為六型，與情志相關的耳鳴：肝氣郁結型[10]，證見胸脅脹痛，夜寐不寧，頭痛或眩暈，口苦咽干，舌紅，苔白或黃，脈弦。治法擬疏肝解郁，行氣通竅，選方逍遙散加減。方中柴胡疏肝解郁，使肝氣得以條達為君藥；白芍、當歸養血柔肝，共為臣藥；茯苓、白術、甘草健脾益氣，使營血生化有源，共為佐藥；生姜、薄荷助柴胡疏肝，共為使藥。若肝郁氣滯較甚，加香附、郁金、陳皮以疏肝解郁；肝郁化火，可加丹皮、梔子清肝降火；失眠嚴重者，可加酸棗仁、遠志以安神；若耳鳴較甚，可加石菖蒲、磁石、石決明、天麻等聰耳明目、平抑肝陽。

2.1.2穴位治療

2.1.2.1針刺治療 耳鳴的取穴主要選擇手足少陽、手足太陽經，選擇部位以頭頸部以及上肢部為主。對于耳鳴的治療強調辯證取穴，重視遠端與近端相結合[11]。郭慧等[12]將116例耳鳴患者隨機分為治療組和對照組各58例，對照組予常規西醫治療，治療組采用針刺治療，治療組有效率為91.38%，對照組有效率63.79%，針刺療效明確。溫群等[13]將60例耳鳴患者隨機分為治療組和對照組各30例，對照組予耳聾左慈丸治療，治療組采用針刺結合耳聾左慈丸治療，治療組總有效率79.17%，對照組總有效率為53.33%，治療組療效確切（P<0.05）。

2.1.2.2 灸法 蔣群華[14]對50例耳鳴患者取涌泉、聽宮、聽會、耳門等穴，囑患者張口進針，均施以平補平瀉法，留針30 min，每10 min行針1次。同時配合艾條熱敏化懸灸涌泉穴，分別進行回旋、雀啄、往返、溫和灸4部法施灸操作，治療3個療程后，痊愈23例，顯效12例，有效10例，無效5例，總有效率為90.00%。寧德春等[15]將120例耳鳴患者隨機分為三組，治療組60例采用隔補腎益精散藥餅灸，對照A組30例采用口服六味地黃丸，對照B組30例采用金納多注射液靜滴；治療2個療程后，治療組痊愈23例，有效34例，無效3例，總有效率95.00%；對照A組痊愈5例，有效12例，無效13例，總有效率56.67%；對照B組痊愈7例，有效16例，無效7例，總有效率76.67%，治療組療效明確（P<0.05）。

2.1.2.3穴位注射 楊莉等[16]將69例耳鳴患者，隨機分為中成藥組、中成藥+耳周穴針刺組（針刺組）和中成藥+耳周穴注射組（注射組）各23例，經治療成藥組、針刺組有效率分別為55.00%、72.73%，耳周穴注射組有效率為85.71%，說明中成藥加耳周穴注射治療效果優于單純中成藥和中成藥加針刺治療效果（P<0.05）。吳洪杰[17]將74例耳鳴患者隨機分為治療組和對照組，治療組采用利多卡因穴位注射，對照組采用利多卡因靜脈注射，結果治療組治愈率40.54%，總有效率89.19%，對照組治愈率10.81%，總有效率64.86%，治療組總有效率高于對照組（P<0.01）。

2.1.3五行音樂療法 早在《黃帝內經》中就把五音（宮、商、角、徵、羽）與人的五臟（脾、肺、肝、心、腎）和五志（思、憂、怒、喜、恐）聯系在一起，通過五音來調理五臟和五志從而治療疾病[18]。該法旨在讓患者接受相關治療的同時聆聽優美悅耳、富有節奏感的音樂，不僅對患者的情緒起到了良性調節作用，還有效的切斷了“耳鳴-負性情緒-耳鳴增強”的惡性循環鏈，從而達到與耳鳴和平共處的目的[19]。汪曉玲等[20]將54例耳鳴患者隨機分為治療組和對照組各27例，對照組采用辨證針刺治療，治療組在對照組基礎上加用五行音樂療法，治療4周后兩組耳鳴患者殘疾評分均較治療前下降，治療組總有效率為81.50%，對照組為70.40%，治療組療效顯著高于對照組 （P<0.05）。

2.2西醫治療

2.2.1藥物治療 至今，尚未發現可徹底治愈耳鳴的藥物。根據2014年新頒布的《耳鳴臨床應用指南》[21]，不建議用藥物治療耳鳴，①避免西藥對耳鳴患者產生的副反應；②避免可能對特定人群造成的傷害（如老年人）。

2.2.2認知行為療法 該療法由貝克[22]提出，它是一組通過改變思維和行為的方法來改變不良認知，達到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法，該療法能明顯緩解耳鳴患者焦慮、抑郁狀態，提高生活質量評分，從而整體上改善耳鳴患者軀體癥狀。一項治療耳鳴的Cochrane評價認為[23]，盡管認知行為療法并沒有降低主觀性耳鳴的響度，但有助于耳鳴患者幸福感的提升。

2.2.3耳鳴掩蔽療法 該法原理是利用與耳鳴匹配的聲刺激產生掩蔽效應，以促進患者對耳鳴的適應。聲掩蔽[24]治療耳鳴根據掩蔽聲強度的不同，分為完全掩蔽和不全掩蔽兩種方式，其中完全掩蔽治療主張掩蔽聲的強度剛好掩蓋住耳鳴，以達到給聲期間聽不到耳鳴的目的；不全掩蔽治療則主張掩蔽聲強度不能掩蓋耳鳴，與耳鳴共存。

2.2.4耳鳴習服療法 耳鳴習服療法是根據Jastreboff的耳鳴神經生理學而設計，該法是指對耳鳴的適應或習慣。

Phillips和McFerran[25]通過循證醫學研究發現耳鳴習服療法比耳鳴掩蔽療法更有效，耳鳴習服療法在幫助患者習慣有聲環境的基礎上，逐漸將耳鳴音歸為背景聲，放松對耳鳴的警惕，減弱耳鳴的自我感知。楊海弟等[26]在對比兩者間的臨床試驗認為：在總有效率上耳鳴掩蔽療法為54%，而習服療法則高達81%；尤其是在顯效方面，習服療法組為32%，而掩蔽療法組僅為19%。陶寶鴻等[27]將98例（113患耳）耳鳴患者隨機分為對照組（52例，61患耳）和觀察組（46例，52患耳），對照組給予掩蔽治療；觀察組給予習服治療，觀察組患者有效率顯著高于對照組（95.66% VS 78.85%），進一步證實了經過耳鳴習服治療，機體對耳鳴逐漸形成反應適應和感覺適應，臨床效果顯著。

2.2.5手術治療 若耳鳴的原發病本身具有手術指征，則可行手術治療。如梅尼埃病引起的耳鳴，可根據不同情況施行內淋巴囊減壓或分流術、交感神經節切除或前庭神經切除等手術。

3 結論

綜上所述，由于耳鳴的發生機制尚不清楚，故目前尚沒有完全消除耳鳴的治療方法。但是有很多方法可以幫助患者有效的適應耳鳴，從而回歸正常生活。本文綜合論述的中西醫結合治療耳鳴的方法，臨證時只有結合患者個體情況靈活應用上述治療方法，將中醫的中藥方劑、針灸治療、穴位注射、按摩導引、五行音樂療法等和西醫所采用的認知行為療法、耳鳴掩蔽療法、耳鳴習服療法等相結合，對耳鳴患者進行個體化綜合治療。盡管耳鳴不能完全根治，但心理干預可以緩解耳鳴患者的焦慮、抑郁等不良心理，使患者從“認知耳鳴”到“認同耳鳴”再到“適應耳鳴”，讓患者盡快達到最大限度的適應代償、緩解癥狀，從而改善生活質量，達到最佳健康狀況，提高耳鳴治療療效，讓耳鳴不再成為世界難題。

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編輯/翟辰萬