腹腔鏡膽道探查術(shù)后一期縫合臨床療效分析

李旭

摘要：目的 分析腹腔鏡膽道探查術(shù)后一期縫合的臨床治療效果，總結(jié)一期縫合治療膽總管結(jié)石的適應(yīng)癥、禁忌癥及常見并發(fā)癥。方法 回顧分析儀隴縣人民醫(yī)院普通外科2013年7月～2015年1月收治36例膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石病人的臨床資料，觀察術(shù)后前5 d中血清膽紅素及腹腔引流液中總膽紅素含量。結(jié)果 膽道探查術(shù)后一期縫合36例患者術(shù)后均行MRCP檢查，膽管內(nèi)未見結(jié)石影。黃疸患者術(shù)后血清膽紅素（TBIL）均降低。術(shù)后第3～5 d檢查36例患者腹腔引流液總膽紅素均為陰性。結(jié)論 只要選擇符合一期縫合適應(yīng)癥的病人，膽道探查術(shù)后一期縫合是一種安全有效的治療方式。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡下膽道探查術(shù)；膽總管結(jié)石；一期縫合

Clinical Analysis of 36 Cases of Primary Suture after Laparoscopic Biliary Exploration

LI Xu

（Department of General Surgery ，People's Hospital of Yilong County ，Yilong 637676，Sichuan，China）

Abstract：Objective To analysis the clinical results of primary suture after laparoscopic bile duct exploration，and summed up the indications， contraindications common complications and its prevention measures of primary suture in the treatment of common bile duct stones.Methods Review the patient's clinical data that 36 patients with gallbladder stone and common bile duct stone ， during July 2013 to January 2015，in the People's Hospital of Yilong County，Sichuan province， and observe the bilirubin levels in serum and abdominal cavity drainage fluid From the first day to the fifth day after operation.Results 36 patients were confirmed by MRCP examination no common bile duct stones Jaundice patients serum bilirubin were reduced.The abdominal drainage fluid total bilirubin of 36 cases were negative eximed after The third day and fifth day.Conclusion If only the indications is properly mastered， the primary suture after laparoscopic bile duct exploration is safe and effective.

Key words：Laparoscopic common bile duct exploration；Common bile duct stones；Primary suture

膽石癥是一種常見病、多發(fā)病，我國成人膽石癥的發(fā)病率為7%～10%[1]，而膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石約占膽石癥的15%[2]。膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石需要手術(shù)解除膽道梗阻，減輕膽汁淤積。倘若延誤病情，患者可因疾病惡化在短時間內(nèi)出現(xiàn)循環(huán)衰竭而死亡。膽道探查T管引流術(shù)成為治療膽總管結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。但近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽道探查術(shù)后膽管一期縫合比T管引流具有優(yōu)越性。作者回顧分析儀隴縣人民醫(yī)院普通外科2013年7月～2015年1月間收治36例膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石患者的臨床資料，總結(jié)一期縫合的適應(yīng)癥、禁忌癥及其常見并發(fā)癥。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究回顧性分析2013年7月～2015年1月期間收治36例膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石患者的臨床資料。其中男性14例，女性22例，平均年齡（67.8±12.6）歲，術(shù)前膽紅素升高例數(shù)20例。術(shù)前MRCP檢查均提示膽總管直徑≥10 mm，膽總管下段無狹窄。

1.2方法 患者取仰臥位，頭高足低15°～20°，手術(shù)臺向左側(cè)傾斜15°，氣腹壓維持在12～14 mmHg，常規(guī)四孔法完成LC手術(shù)后，解剖肝十二指腸韌帶，根據(jù)解剖標(biāo)志辨認(rèn)出膽總管或一次性輸液器針穿刺膽總管抽出膽汁液以確認(rèn)膽總管，沿穿刺孔縱行剪開膽總管前壁0.5～1.0 cm（以能取出最大結(jié)石的橫徑或能進入膽管鏡的先端為度），經(jīng)膽總管前壁切口入路直接鉗取已擠達或沖吸至膽總管切口周圍的結(jié)石，或在膽管鏡下用取石網(wǎng)籃取凈結(jié)石。若結(jié)石直徑較大或者結(jié)石嵌頓，則行液電碎石術(shù)后再取石。反復(fù)檢查確認(rèn)取盡結(jié)石后行一期縫合。用4-0可吸收線連續(xù)鎖邊縫合膽總管切口，針距及邊距均為1.5 mm。縫合結(jié)束后用0.9%生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔，吸盡殘余膽汁，再用清潔干凈紗布拭擦膽總管切口縫合處，若有膽汁滲出，必要時加縫數(shù)針。網(wǎng)膜孔處常規(guī)放置腹腔引流管。

1.3觀察指標(biāo) 術(shù)后第1～5 d每天檢測項目：血清膽紅素：TBIL、DBIL及IBIL含量（單位mmom/L）。腹腔引流液TBIL含量（單位mmom/L）。

2 結(jié)果

術(shù)前合并黃疸的20例患者，術(shù)后TBIL較術(shù)前均有下降。術(shù)前不合并黃疸16例患者，術(shù)后TBIL值均正常，無升高。36例患者術(shù)后腹腔引流液總膽紅素（TBIL）情況：術(shù)后第1 d及第2 d均稍升高，但第3～5 d均為陰性。36例患者出院前再次MRCP檢查均未見膽管結(jié)石。

3 討論

3.1腹腔鏡下膽道探查術(shù)后一期縫合的優(yōu)越性 腹腔鏡下膽道探查一期縫合較T管引流具有明顯優(yōu)越性[3-5]：①避免了放置T的各種并發(fā)癥，保持了膽管完整解剖結(jié)構(gòu)及正常生理功能；②未破壞膽汁的生理流動方向，避免了大量膽汁丟失，從而可預(yù)防水電解質(zhì)及酸堿平衡的紊亂；③有住院時間短、術(shù)后康復(fù)快、住院費用低、術(shù)后患者不帶T管痛苦少等優(yōu)點[6]。

3.2腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥 目前，膽道探查術(shù)后一期縫合的手術(shù)適應(yīng)癥尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。索運生 等[7]認(rèn)為一期縫合手術(shù)適應(yīng)癥為：①膽總管直徑>4 mm；②膽總管結(jié)石取盡；③膽總管下端通暢無狹窄；④膽總管下端狹窄經(jīng)球囊擴張成功或者安置內(nèi)引流成功者。而陳安平等[8]認(rèn)為：①膽總管擴張，疑有病變探查陰性者；②繼發(fā)性或者原發(fā)性膽總管結(jié)石取盡且膽總管末端通暢者；③膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石及膽總管末端狹窄等病變均于術(shù)中處理者；④一期縫合術(shù)中觀察無持續(xù)性漏膽者。Becker等[9]認(rèn)為：①不合并重癥膽管炎；②需膽總管直徑>6 mm；③術(shù)中結(jié)石取盡；④膽總管通暢。但筆者認(rèn)為，膽道直徑≥10 mm，膽管結(jié)石取盡、膽總管下段通暢、患者一般身體狀況良好，無重癥膽管炎及重癥胰腺炎等疾病均可一期縫合。

3.3腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)的手術(shù)禁忌癥 其他作者認(rèn)為以下情況為一期縫合的禁忌癥[10]：①合并肝內(nèi)膽管結(jié)石未處理；②合并膽總管下段狹窄術(shù)中未解除；③合并膽總管下端腫瘤；④重度黃疸致肝功能重度損害；⑤術(shù)中合并膽總管下端損傷；⑥重癥急性膽管炎；⑦重癥胰腺炎；⑧高齡、全身情況較差者。

3.4膽總管探查一期縫合可能發(fā)生的主要并發(fā)癥產(chǎn)生原因及其預(yù)防措施。

3.4.1膽漏 一些學(xué)者認(rèn)為膽道術(shù)后膽管下端及十二指腸乳頭括約肌水腫，而勢必會導(dǎo)致膽道壓力增高漏膽。索運生等[11]發(fā)現(xiàn)一期縫合組的膽道壓力與T管引流組的膽道壓力并無明顯增高，只要膽管結(jié)石取盡和膽總管遠端通暢，一期縫合術(shù)后不會漏膽。本資料中研究表術(shù)后無明顯漏膽。陳安平[12]等認(rèn)為膽漏的主要原因是術(shù)者在腔鏡下膽管切口選擇不當(dāng)、縫合技術(shù)欠熟練以及助手配合不默契，預(yù)防措施是熟練腹腔鏡下縫合及打結(jié)等基本操作技術(shù)。術(shù)后即使漏膽量在300 ml/d以內(nèi)者，經(jīng)腹腔引流管充分引流后膽漏仍可自愈。

3.4.2膽道狹窄 膽道探查術(shù)后一期縫合可能會導(dǎo)致膽管狹窄是許多肝膽外科醫(yī)生又一擔(dān)心并發(fā)癥。膽管狹窄的原因有：①術(shù)者在縫合時邊距較大、翻入過多有關(guān)。索運生等[13]通過對697例膽道探查后一期縫合患者平均25.6個月的隨訪，而無一例膽道狹窄。②未嚴(yán)格掌握一期縫合是手術(shù)適應(yīng)癥，如選擇細(xì)徑膽管行一期縫合。對于直徑<10 mm的膽總管結(jié)石，可采用十二指腸鏡下乳頭切開取石等其他微創(chuàng)方式治療，或者術(shù)中放置T管，即可引流又有支撐預(yù)防狹窄作用。

3.4.3殘留膽管結(jié)石 結(jié)石殘留可能與術(shù)中膽道鏡操作不熟練有關(guān)，尤其是纖維膽道鏡，在使用過程中觀察到的只是部分膽管內(nèi)腔，非膽管內(nèi)腔全貌，從而殘留小結(jié)石。因此術(shù)前需認(rèn)真閱讀MRCP片，全面了解膽總管內(nèi)結(jié)石數(shù)目、部位、大小、是否嵌頓等情況。陳心煥等[14]等認(rèn)為腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)后殘留的結(jié)石，絕大部分都能夠經(jīng)術(shù)后EST取出，無需再次外科手術(shù)處理。

參考文獻：

[1]黃志強.膽道外科基礎(chǔ)與臨床[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：3-7.

[2]吳孟超，吳在德.黃家駟外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1797.

[3]劉洋，紀(jì)文斌，羅英，等.探查取石一期縫合術(shù)46例報告[J].腹腔鏡外科雜志，2012，17（1）：56-58.

[4]張雷達，別平，陳平，等.腹腔鏡膽道探查術(shù)后膽管一期縫合與T管引流療效比較[J].中華外科雜志，2004，42（9）：520-523.

[5]林西青，王衛(wèi)星，陳辰，等.腹腔鏡不同方式治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床分析[J].臨床外科雜志，2007，15（5）：326-327.

[6]Boughey JC，Nottingham JM.Choledocholithiasis in the Laparoscopic era[J].Curr Surg，2003，60（2）：103-107.

[7]索運生，徐琳，陳安平，等.腹腔鏡膽總管探查一期縫合669例報告[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8（10）：942-944.

[8]陳安平，山長星，李波，等.腹腔鏡膽總管探查術(shù)一期縫合膽總管指征及臨床應(yīng)用[J].腹腔鏡外科雜志，2011，16（7）：496-499.

[9]Becker G，Borie F，Millat B，et al.One hundred laparoscopic choledochotomies with primary closure of the common bile duct[J].Surg Endos，2003，17（1）：12-18.

[10]韓天全，張圣道.膽總管切開一期縫合膽管需要相應(yīng)指征[J].中華肝膽外科雜志，2003，9（12）：708.

[11]索運生，張明哲，尹思能，等.腹腔鏡膽總管探查、一期縫合和T管引流術(shù)后膽道壓力變化比較[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2006，6（1）：21-23.

[12]陳安平，趙聰，索運生，等.腹腔鏡膽總管探查即時縫合術(shù)后膽漏的原因及對策[J].肝膽胰外科雜志，2008，20（5）：322-324.

[13]索運生，徐琳，陳安平，等.腹腔鏡膽總管探查一期縫合669例報告[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8（10）：942-944.

[14]陳心煥，許兆祥.膽道探查一期縫合與T管引流的療效對比[J].肝膽胰外科雜志，2010，22（4）：327-329.

編輯/翟辰萬