超聲內鏡引導下腹腔神經叢阻滯術治療膽管癌腹痛1例報告

童 婷，江向武，黃 衛

(暨南大學附屬第一醫院 消化內科，廣州 510632)

超聲內鏡引導下腹腔神經叢阻滯術治療膽管癌腹痛1例報告

童 婷，江向武，黃 衛

(暨南大學附屬第一醫院 消化內科，廣州 510632)

膽管腫瘤； 腔內超聲檢查； 腹腔叢； 病例報告

1 病例資料

患者男性，57歲，因“反復腹痛4個月”于2016年6月16日收入本院。既往2014年12月在本院確診為“膽管癌合并雙肺、多發淋巴結轉移”，起病以來先后行多次化療及膽管原發灶和左側鎖骨上淋巴結轉移灶的放療。放化療期間有持續性中上腹及右上腹脹痛，有肛門排氣排便，無伴發熱、惡心嘔吐、胸悶胸痛，有向后背部放射，采用視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)為6～7分。間斷使用鹽酸羥考酮緩釋片、鹽酸嗎啡注射液、鹽酸曲馬多注射液等治療，起初疼痛有好轉，但隨著病情發展，上述藥物劑量逐漸加大。2016年1月因“膽道梗阻”行經皮肝穿刺膽道引流術及胃空腸吻合+空腸造瘺術，術程均順利；術后患者VAS評分為7～8分，訴前述止痛藥已不能達到理想的止痛效果，遂改用酮咯酸氨丁三醇注射液(1 ml，靜脈注射，1次/d)和硫酸嗎啡控釋片 (10 mg，口服，1次/12 h)治療，后因疼痛加劇，劑量逐漸分別加至1 ml靜脈注射，2次/d;110 mg，口服，1次/12 h。近期患者開始間斷出現頭痛、精神恍惚、思維混亂、雙上肢不自主震顫等中毒表現，而腹痛控制仍不理想，性質同前，遂再到本院進一步治療。入院后VAS評分為9分，予常規檢查及治療后評分無明顯改善，中毒癥狀無緩解，故于6月21日對患者行全麻下超聲內鏡引導下腹腔神經叢阻滯術(endoscopic ultrasonograpy guided celiac plexus neurolysis,EUS-CPN)治療。患者按常規胃鏡檢查準備，給予心電血氧監護。患者左側臥位，靜脈全麻后超聲內鏡(EUS)尋腔進鏡，顯示腹腔干根部(圖1a)，向左(或向右)旋轉探頭，直至腹腔干根部在屏幕上剛剛消失而腹主動脈仍然顯示，22 G穿刺針避開血管，分別刺入腹主動脈和腹腔干夾角左、右側，回抽注射器無血性液體，分別注入無水乙醇8 ml。注射后，在EUS影像上可以見到高回聲云霧(圖1b)。拔出穿刺針，檢查胃腔內無明顯出血，退鏡手術結束。麻醉蘇醒后患者安返病房，術后嚴密監測患者的生命體征及并發癥。患者于術后2 d出院。出院后繼續隨訪，術后3 d患者疼痛及中毒癥狀開始好轉，止痛藥物按VAS評分逐漸減量，1周后患者訴疼痛明顯減輕，中毒癥狀基本緩解，VAS評分4分，僅用硫酸嗎啡控釋片(40 mg,口服，1次/12 h)治療，繼續隨訪1個月，療效未下降。

圖1 EUS檢查 a：EUS下清晰顯示腹主動脈與腹腔干(短箭頭為腹腔干，長箭頭為腹主動脈)；b：EUS-CPN(短箭頭表示穿刺針，長箭頭表示注入無水乙醇后出現的云霧狀回聲)

2 討論

膽管癌引起的腹痛在臨床上相對少見，且一般予常規止痛治療即可緩解。頑固性腹痛的機制可能為：膽管受十二指腸韌帶間隙內的神經叢支配，該神經叢的交感神經來自腹腔神經節；而膽管癌除直接浸潤、種植、淋巴道及血道轉移等途徑之外，經神經周圍浸潤和轉移在膽管癌的轉移中也起重要作用[1]。因此，對于已失去手術機會的晚期患者，腹腔神經叢阻滯是緩解腹腔轉移癌頑固性腹痛的重要方法。隨著EUS技術的發展，EUS-CPN已被廣泛應用于腹部內臟疼痛的治療。該技術應用線陣內鏡超聲將特殊藥物(如無水乙醇、苯酚等)注射于腹腔神經節區域，阻斷上行纖維向相應脊髓階段的投射，從而達到緩解疼痛的目的。腹腔神經節位于腹主動脈的前側方，一般在脊椎第1腰椎水平，少數在第2腰椎或第12胸椎水平。腹腔神經節與腹腔干根部的相對關系比較固定。雖然腹腔神經節在EUS影像上并不能與周圍結締組織區分開，但腹主動脈和腹腔干根部在EUS下可以清晰顯示，所以EUS可以較為準確地對腹腔神經節進行定位[2]。EUS-CPN適用于腫瘤已不能切除且需要使用阿片類藥物來緩解疼痛的患者[3]，該治療多用于胰腺癌引起的頑固性腹痛，鮮有用于治療膽管癌腹痛的報道。本例患者反復腹痛4個月，因長期大劑量使用阿片類藥物而產生頭痛、精神恍惚、思維混亂、雙上肢不自主震顫等中毒癥狀，符合EUS-CPN的適應證，患者術后效果顯著，提示EUS-CPN除可用于胰腺癌引起的頑固性腹痛外，也可用于膽管癌引起的疼痛。臨床研究[4]表明，EUS-CPN多在術后2～4 d對疼痛有明顯緩解，4 d未能緩解往往代表治療失敗。其療效持續時間不等，有研究[5]表明，單純EUS-CPN術后8～12周鎮痛作用開始下降。本例患者治療術后3 d起效，隨訪1個月療效無明顯下降，與上述研究結果相符。需要注意的是,盡管EUS-CPN能夠減輕癌性疼痛,但卻不能完全消除疼痛，故行CPN 的目的不是消除疼痛,而是通過減少用藥量減輕不良反應，從而提高患者的生活質量[3]。本例患者止痛藥物使用劑量顯著減少，達到了預期效果。EUS-CPN的主要并發癥有低血壓、腹瀉、神經痛[2-3]，而本例患者未出現任何不良反應。此例手術結果提示，EUS-CPN可能是治療晚期膽管癌腹痛較安全、有效的鎮痛方案。但由于EUS-CPN應用于膽管癌的研究較少，其療效及安全性有待進一步研究。

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引證本文：TONG T,JIANG XW,HUANG W.Endoscopic ultrasound-guided celiac plexus neurolysis in treatment of abdominal pain caused by cholangiocarcinoma:a case report[J].J Clin Hepatol,2017,33(2):344-345.(in Chinese)

童婷，江向武，黃衛.超聲內鏡引導下腹腔神經叢阻滯術治療膽管癌腹痛1例報告[J].臨床肝膽病雜志,2017,33(2):344-345.

(本文編輯：葛 俊)

Endoscopic ultrasound-guided celiac plexus neurolysis in treatment of abdominal pain caused by cholangiocarcinoma:a case report

TONGTing,JIANGXiangwu,HUANGWei.

(DepartmentofGastroenterology,TheFirstAffiliatedHospitalofJi′nanUniversity,Guangzhou510632,China)

bile duct neoplasms; endosonography; celiac plexus; case reports

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.02.031

2016-09-30；

2016-10-12。

童婷(1989-)，女，主要從事消化內科疾病的診治研究。

黃衛，電子信箱：89588355@163.com。

R735.8

B

1001-5256(2017)02-0344-02