膽總管探查聯(lián)合一期縫合術(shù)后膽道并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析

張引濤，蒙錦瑩，郭春光，王 華

(咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院 肝膽外二科，陜西 咸陽(yáng) 712000)

膽總管探查聯(lián)合一期縫合術(shù)后膽道并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析

張引濤，蒙錦瑩，郭春光，王 華

(咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院 肝膽外二科，陜西 咸陽(yáng) 712000)

目的 探討腹腔鏡膽總管探查聯(lián)合一期縫合術(shù)治療膽總管結(jié)石患者術(shù)后膽道并發(fā)癥發(fā)生情況及其危險(xiǎn)因素。方法 收集2013年6月-2016年6月于咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院行膽總管探查聯(lián)合一期縫合術(shù)的134例膽總管結(jié)石患者的臨床資料，觀察其膽道并發(fā)癥，并按照Clavien-Dindo分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)。對(duì)13個(gè)可能影響一期縫合術(shù)后膽道并發(fā)癥的相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，采用logistic回歸分析對(duì)篩選出的變量進(jìn)行多因素分析。結(jié)果 術(shù)后12例患者出現(xiàn)膽道并發(fā)癥，發(fā)生率為8.96%，其中8例膽漏，2例膽道殘留結(jié)石，1例膽道狹窄，1例膽道出血。按照Clavien-Dindo分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)5例，Ⅲa級(jí)2例，Ⅲb級(jí)2例。單因素分析顯示術(shù)后膽道并發(fā)癥的發(fā)生與血漿Alb水平、再次膽道手術(shù)、鼻膽管引流及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)有關(guān)(χ2值分別為4.012、4.942、4.336、5.975，P值均<0.05)，而與年齡、性別、膽紅素升高、結(jié)石最大直徑、結(jié)石數(shù)目、合并內(nèi)科疾病、合并膽囊結(jié)石、手術(shù)方式和縫合方式無(wú)關(guān)(P值均>0.05)。多因素分析顯示，再次膽道手術(shù)和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)是術(shù)后膽道并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(χ2值分別為6.448、6.842,P值均<0.05)。結(jié)論 膽總管探查聯(lián)合一期縫合術(shù)后仍存在一定的膽道并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，其中以膽漏最常見，尤其是再次膽道手術(shù)及術(shù)者缺乏經(jīng)驗(yàn)時(shí)。

膽總管結(jié)石； 膽總管探查； 一期縫合； 手術(shù)后并發(fā)癥； 危險(xiǎn)因素

膽石癥是肝膽外科的常見疾病，發(fā)病率高，多需要外科手術(shù)干預(yù)。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展和術(shù)中膽道鏡的普及，在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證的前提下，膽總管探查術(shù)后一期縫合在臨床上得到一定的應(yīng)用。相對(duì)于傳統(tǒng)的T管引流而言，一期縫合可以減少術(shù)后水電解質(zhì)紊亂、T管脫落、T管拔除后膽漏等并發(fā)癥的發(fā)生，有效提高患者術(shù)后生活質(zhì)量[1-2]。但是一期縫合術(shù)后仍存在一定的膽道并發(fā)癥，如膽漏、膽管炎等[3]。本文回顧性分析膽道探查聯(lián)合一期縫合術(shù)后膽道并發(fā)癥及相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2013年6月-2016年6月于本院行膽總管探查聯(lián)合一期縫合的134例膽總管結(jié)石患者的臨床資料。男73例，女61例；年齡22～75歲，平均(51.6±6.4)歲；膽紅素升高51例，正常者83例；合并膽囊結(jié)石85例，單純膽總管結(jié)石49例；腹腔鏡手術(shù)77例，開腹手術(shù)57例；初次手術(shù)89例，再次手術(shù)45例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前影像學(xué)檢查明確膽總管結(jié)石，排除肝內(nèi)膽管結(jié)石；(2)膽總管直徑大于1 cm；(3)無(wú)膽道狹窄；(4)未合并急性膽管炎。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急診手術(shù)；(2)合并膽胰系統(tǒng)腫瘤、蛔蟲；(3)合并膽管畸形；(4)合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病，難以耐受手術(shù)；(5)凝血功能障礙者；(6)有吸毒、藥物成癮史、精神疾病者。所有患者手術(shù)前均簽署治療方案選擇同意書和手術(shù)知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 所有患者采取全麻，氣管插管，開腹手術(shù)取仰臥位，腹腔鏡手術(shù)取頭高腳低左側(cè)傾斜位，常規(guī)4孔法操作。合并膽囊結(jié)石者，常規(guī)分離膽囊三角，分別游離和結(jié)扎膽囊動(dòng)脈及膽囊頸管，順行或逆行剝離膽囊。顯露膽總管前壁，穿刺抽出膽汁確認(rèn)膽總管后，用尖刀或腹腔鏡下用剪刀縱行切開膽總管前壁約1～2 cm，取石鉗取出切口附近結(jié)石。術(shù)中配合膽道鏡觀察，必要時(shí)碎石，確認(rèn)取盡結(jié)石、膽道無(wú)狹窄及Oddi括約肌舒縮良好后，根據(jù)主刀醫(yī)生習(xí)慣選擇4-0可吸收線一期間斷或連續(xù)縫合膽總管前壁切口。術(shù)畢，溫氏孔放置腹腔引流管1根，若無(wú)術(shù)后出血或膽漏，3 d左右予以拔除。

1.3 術(shù)后膽道并發(fā)癥及分級(jí) 術(shù)后膽道并發(fā)癥包括膽漏、膽道出血、膽管炎、膽道狹窄、膽道殘留結(jié)石。并發(fā)癥的分級(jí)參考Clavien-Dindo分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]，分為4級(jí)。Ⅰ級(jí)：術(shù)后恢復(fù)過程中不需要任何進(jìn)一步的其他藥物治療、手術(shù)治療、內(nèi)科治療等，允許采用的藥物：退熱藥、止吐藥、止痛藥等；Ⅱ級(jí)：需要超出Ⅰ級(jí)以外的藥物治療，如輸血、全腸外營(yíng)養(yǎng)等；Ⅲ級(jí)：需要進(jìn)一步的手術(shù)治療、內(nèi)鏡治療、介入治療等，其中Ⅲa級(jí)指不需在全麻下完成，Ⅲb級(jí)指需在全麻下完成；Ⅳ級(jí)：危及生命的并發(fā)癥，其中Ⅳa級(jí)指單個(gè)器官衰竭，Ⅳb級(jí)指多個(gè)器官衰竭；Ⅴ級(jí)：患者死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)篩選出的單變量采用logistic回歸進(jìn)行多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后膽道并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)后12例患者出現(xiàn)膽道并發(fā)癥，Ⅰ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)5例，Ⅲa級(jí)2例，Ⅲb級(jí)2例，發(fā)生率為8.96%。其中8例膽漏，2例膽道殘留結(jié)石，1例膽道狹窄，1例膽道出血。2例膽漏出現(xiàn)膽汁性腹膜炎，行再次手術(shù)治療后痊愈，余6例膽漏量均較少，經(jīng)保守治療后均痊愈；2例膽道殘留結(jié)石術(shù)后行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)取出結(jié)石；1例膽道狹窄無(wú)明顯臨床癥狀；1例膽道出血經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。

2.2 術(shù)后膽道并發(fā)癥影響因素的單因素分析 納入13個(gè)可能影響術(shù)后膽道并發(fā)癥發(fā)生的因素。單因素分析顯示術(shù)后膽道并發(fā)癥的發(fā)生與術(shù)前血漿Alb水平、再次膽道手術(shù)、鼻膽管引流及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)有關(guān)(P值均<0.05)，而與年齡、性別、膽紅素升高、結(jié)石最大直徑、結(jié)石數(shù)目、合并內(nèi)科疾病、合并膽囊結(jié)石、手術(shù)方式和縫合方式無(wú)關(guān)(P值均>0.05)(表1)。

2.3 術(shù)后膽道并發(fā)癥影響因素的多因素分析 logistic多因素分析顯示，再次膽道手術(shù)和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)是術(shù)后膽道并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P值均<0.05)(表2)。

3 討論

膽道并發(fā)癥是膽總管一期縫合術(shù)后最常見和最危險(xiǎn)的一類并發(fā)癥，如果處理不當(dāng)，可能需要再次手術(shù)或危及生命。據(jù)統(tǒng)計(jì)，一期縫合術(shù)后膽道并發(fā)癥的發(fā)生率約為1.6%～13.1%[1]。本研究中膽道并發(fā)癥的發(fā)生率為8.96%，以膽漏為主，其次為膽道殘留結(jié)石、膽道狹窄、膽道出血，無(wú)器官功能衰竭或者死亡患者。從理論上來(lái)說，任何肝膽手術(shù)都有可能發(fā)生膽漏，而膽總管一期縫合術(shù)后有較大的短暫性膽漏發(fā)生率，引流量多小于200 ml，可能與暫時(shí)性的膽道高壓等因素有關(guān)[5]。膽漏量較少時(shí)，一般無(wú)明顯臨床癥狀，在通暢引流的前提下保守治療均可痊愈；對(duì)于膽漏量較大的患者，并發(fā)膽汁性腹膜炎時(shí)，需急診再次手術(shù)進(jìn)行膽道滲漏部位的修復(fù)。膽道殘留結(jié)石多發(fā)生于結(jié)石數(shù)量較多，或結(jié)石較大行術(shù)中碎石者[6]，本研究中2例膽道殘留結(jié)石均為膽道多發(fā)結(jié)石，其中1例行術(shù)中碎石。膽道狹窄及膽道出血的發(fā)生率均較低，膽道狹窄多為縫合邊距過寬或膽道炎性狹窄造成，膽道出血可能與膽道前壁切口滲血、取石或碎石時(shí)損傷膽管壁有關(guān)。本研究這兩種并發(fā)癥各發(fā)生1例，膽道狹窄患者為輕度狹窄，無(wú)膽道梗阻的癥狀，無(wú)特殊臨床處理；而1例膽道出血患者再經(jīng)止血等處理后好轉(zhuǎn)，考慮為局部膽道滲血。

表1 術(shù)后膽道并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析[例(%)]

表2 logistic回歸分析術(shù)后發(fā)生膽道并發(fā)癥的影響因素

本研究對(duì)13個(gè)可能影響一期縫合術(shù)后膽道并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，單因素分析顯示術(shù)后膽道并發(fā)癥的發(fā)生與血漿Alb水平、再次膽道手術(shù)、鼻膽管引流及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，多因素分析顯示僅再次膽道手術(shù)和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)<50例是術(shù)后膽道并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。低蛋白血癥可以造成膽管切口處纖維母細(xì)胞和膠原細(xì)胞生長(zhǎng)緩慢，同時(shí)局部組織水腫，易引起膽管壁切口滲漏，延遲愈合[7]。饒尚銳等[8]對(duì)115例腹腔鏡膽總管一期縫合術(shù)患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)血漿Alb水平是膽漏發(fā)生的唯一獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究中8例膽漏患者有5例存在低蛋白血癥，但多因素分析結(jié)果并未顯示血漿Alb水平是術(shù)后膽道并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，筆者認(rèn)為可能與各研究所納入患者低蛋白血癥的程度不同有關(guān)，同時(shí)本研究也并未對(duì)術(shù)后膽漏進(jìn)行單獨(dú)的亞組分析。本研究對(duì)于多發(fā)結(jié)石、術(shù)中碎石的患者，術(shù)中取石均較仔細(xì)，取石完畢后再次檢查肝內(nèi)外膽管，確認(rèn)無(wú)結(jié)石殘留后縫合膽管，故術(shù)后結(jié)石殘留、膽道出血的發(fā)生率并不高。因此，經(jīng)單因素及多因素分析發(fā)現(xiàn)多發(fā)結(jié)石及結(jié)石直徑對(duì)術(shù)后膽道并發(fā)癥的發(fā)生并無(wú)影響。再次膽道手術(shù)患者往往肝門部黏連較重，膽管壁慢性炎性增厚明顯，且常伴有膽總管內(nèi)多發(fā)結(jié)石，手術(shù)難度及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率均高于初次手術(shù)[9-10]。本研究中再次膽道術(shù)組中出現(xiàn)了6例膽漏，1例殘留結(jié)石，1例膽道狹窄，術(shù)后膽道并發(fā)癥發(fā)生率為17.78%，顯著高于初次手術(shù)患者4.49%。索運(yùn)生等[11]研究結(jié)果表明一期縫合并不會(huì)增加膽道壓力，但該研究納入的樣本量較小。本研究多因素分析結(jié)果沒有發(fā)現(xiàn)鼻膽管引流與術(shù)后膽道并發(fā)癥發(fā)生率之間的相關(guān)性，其具體原因有待于進(jìn)一步研究。腹腔鏡手術(shù)療效已被大量臨床研究證明，較開腹手術(shù)，并不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[12]。連續(xù)縫合和間斷縫合各有優(yōu)劣，哪一種縫合方式的臨床療效更好目前并沒有定論[13]。本研究結(jié)果也并未顯示手術(shù)方式和縫合方式與術(shù)后膽道并發(fā)癥相關(guān)。筆者參照相關(guān)文獻(xiàn)[7]，將術(shù)者經(jīng)驗(yàn)設(shè)置為50例，結(jié)果顯示術(shù)者經(jīng)驗(yàn)是術(shù)后膽道并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究中有6例膽漏、2例膽道殘留結(jié)石、1例膽道出血患者均由經(jīng)驗(yàn)欠缺的術(shù)者主刀。

綜上所述，膽總管探查聯(lián)合一期縫合術(shù)后膽道并發(fā)癥以膽漏最常見，再次膽道手術(shù)及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)是膽道并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此術(shù)者應(yīng)加強(qiáng)訓(xùn)練，提高自身操作水平，精細(xì)操作，尤其是對(duì)于再次膽道手術(shù)患者。

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(本文編輯：朱 晶)

Risk factors for biliary complications after common bile duct exploration combined with primary suture

ZHANGYintao,MENGJinying,GUOChunguang,etal.

(SecondDepartmentofHepatobiliarySurgery,TheFirstPeople′sHospitalofXianyang,Xianyang,Shaanxi712000,China)

Objective To investigate the incidence of biliary complications after laparoscopic common bile duct exploration combined with primary suture in the treatment of patients with common bile duct stones and related risk factors.Methods A total of 134 patients with common bile duct stones who underwent common bile duct exploration combined with primary suture in The First People′s Hospital of Xianyang from June 2013 to June 2016 were enrolled,and biliary complications were evaluated according to the Clavien-Dindo classification.A univariate analysis was performed for 13 possible factors for biliary complications after primary suture,the chi-square test was used for comparison between groups,and a multivariate logistic regression analysis was performed for the factors screened out in the univariate analysis.Results A total of 12 patients experienced biliary complications after surgery,resulting in an incidence rate of 8.96%; among these patients,8 had bile leakage,2 had residual stones in the bile duct,1 had biliary stricture,and 1 had hematobilia.According to the Clavien-Dindo classification,3 had grade I,5 had grade II,2 had grade IIIa,and 2 had IIIb diseases.The univariate analysis showed that postoperative biliary complications were associated with plasma albumin level,biliary reoperation,nasobiliary drainage,and surgeon′s experience (χ2=4.012,4.942,4.336,and 5.975,allP<0.05),while they were not associated with age,sex,increased bilirubin level,maximum stone diameter,number of stones,medical diseases,gallstones,surgical procedure,and suture method (allP>0.05).The multivariate analysis showed that biliary reoperation and surgeon′s experience were independent risk factors for postoperative biliary complications (χ2=6.448 and 6.842,bothP<0.05).Conclusion There are certain risks of biliary complications after common bile duct exploration combined with primary suture,and biliary leakage is the most common complication,especially in patients undergoing biliary reoperation and when there is a lack of experience in surgeons.

choledocholithiasis； choledochotomy; primary closure; postoperative complications； risk factors

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.02.021

2016-10-14；

2016-10-28。

張引濤(1977-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事肝膽外科臨床工作。

R657.42

A

1001-5256(2017)02-0304-04