經內鏡逆行胰膽管造影術后膽總管結石復發的危險因素分析

王春秋，馬穎才，朱志勇，袁 玲

(青海省人民醫院 消化科，西寧 810007)

經內鏡逆行胰膽管造影術后膽總管結石復發的危險因素分析

王春秋，馬穎才，朱志勇，袁 玲

(青海省人民醫院 消化科，西寧 810007)

目的 探討經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)取石后復發患者的臨床特點及危險因素。方法 回顧性分析2013年1月-2015年6月就診于青海省人民醫院并行ERCP取石治療的膽總管結石患者的臨床資料。共入組292例，根據有無膽總管結石復發分為復發組31例和未復發組261例，比較2組患者的年齡、性別、BMI、膽道情況和膽石情況等臨床資料。計數資料組間比較采用χ2檢驗，篩選出的因素進行二元logistic回歸分析。結果 復發組和未復發組在結石數量≥2個和膽管直徑≥14 mm兩個方面差異均有統計學意義(χ2值分別為4.80、5.61，P值均<0.05)，而既往有膽囊切除史是膽總管結石復發的獨立危險因素(比值比=20.10，95%可信區間：4.11～98.25，P<0.05)。結論 既往有膽囊切除史是導致ERCP取石后膽總管結石復發的重要危險因素。

膽總管結石； 復發； 胰膽管造影術，內窺鏡逆行； 危險因素

經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)以其創傷小、并發癥少、患者住院時間短等優點逐漸成為膽總管結石的首選治療方案。國外Ando等[1]報道ERCP取石治療后結石復發率為24%，國內的一些研究[2]提示其復發率為4.3%～ 13.2%，反復膽管結石可并發肝硬化、胰腺炎、膽管炎等，故研究膽管結石復發的危險因素有助于積極的預防和治療。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2013年1月-2015年6月于本院就診的首次確診為膽總管結石并行ERCP取石治療的325例患者臨床資料，其中12例放棄治療自動出院，4例中轉開腹，17例失去聯系，最終納入292例患者，根據有無膽總管結石復發分為復發組31例和未復發組261例。復發組入選標準：(1)經首次ERCP取石治療后經膽總管造影確認結石取凈；(2)有詳細完整的病案資料，出院后電話隨訪，定期門診復查腹部彩超、肝功能；(3)6個月后行腹部MRCP或腹部CT明確診斷為膽總管結石者。排除標準：(1)合并肝臟、膽囊、胰腺、十二指腸乳頭腫瘤；(2)既往植入支架或ERCP取石成功后植入支架者；(3)合并肝內膽管結石患者；(4)合并嚴重心肺疾病或曾行胃腸道手術者。

1.2 方法 整理患者資料，如性別、年齡、BMI、膽總管直徑、結石直徑、結石數量、既往有無膽囊切除史、是否合并膽總管狹窄等，所有確診患者需完善磁共振胰膽管成像(MRCP)或腹部增強CT，以及術前生化、全血細胞分析、凝血功能等檢查。通過分析相關材料，總結膽總管結石患者行ERCP術后復發的臨床特點及危險因素。

1.3 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件進行數據分析。計數資料組間比較采用χ2檢驗，篩選出的因素進行二元logistic回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 本研究中ERCP術后膽總管結石復發31例，未復發261例，復發率為10.62%，其中男157例，女135例，平均(60.31±13.12)歲。分析顯示復發組與未復發組在年齡、性別、BMI、結石直徑、既往有膽囊切除史、十二指腸乳頭切開術(endoscopic sphincterotormy，EST)、膽總管狹窄等方面的比較差異無統計學意義(P值均>0.05)；在結石數量≥2個、膽總管直徑≥14 mm上2組間比較差異有統計學意義(χ2值分別為4.80、5.61，P值均<0.05)。2組患者膽總管直徑≥14 mm共130例，占44.5%；結石數量≥2個的患者共221例，占75.5%(表1)。

2.2 多因素分析 所有因素經二元logistic回歸分析結果顯示，既往有膽囊切除史為結石復發的獨立危險因素[比值比(OR)=20.10，95%可信區間(95%CI)：4.11～98.25，P<0.05]。

3 討論

本研究中既往有膽囊切除史患者所占比例較高，尤其是復發組中(64.5%)，經回歸分析提示，既往有膽囊切除史是膽總管結石復發獨立危險因素。Pavel等[3]也發現既往膽囊切除術后膽管結石患者復發率更高，可能與膽囊切除后改變了膽總管形態及膽總管水平段與水平面之間的角度有關。賴小偉等[4]進行的回顧性研究發現，經內鏡治療膽總管結石后，有膽囊切除史的患者復發率較高，其中復發組中有膽囊切除史共24例(50%)，原因可能是膽囊對穩定Oddi括約肌壓力有著重要作用，膽囊切除后Oddi括約肌壓力明顯下降，導致膽道逆行感染幾率增加。此外，ERCP術中常常采用EST、十二指腸乳頭擴張術和(或)鼻膽管引流術，導致膽胰壺腹括約肌損傷，膽管形態改變，膽道逆行感染的幾率增加，增加了膽管結石形成的風險[5]。切除膽囊后對膽道的沖刷作用減弱，增加了膽管微小結石的停留可能。

表1 復發組與未復發組一般情況比較[例(%)]

長海醫院研究[6-7]發現，年齡、膽總管直徑、結石數量與膽總管結石ERCP術后復發相關，且膽總管直徑≥13 mm(OR=1.61，P=0.03)、結石數量≥2個(OR=2.44，P<0.05)為結石復發的獨立危險因素。本研究顯示膽總管直徑≥14 mm、結石數目≥2個復發率更高，但在回歸分析中剔除，不排除為復發樣本數較少所導致。在臨床工作中需引起高度重視，因膽總管擴張提示膽總管收縮功能減弱、膽汁排泄差，尤其是伴有多發膽管結石、既往有膽囊切除術病史的患者更易導致微小結石殘留。

我國逐漸進入老齡化社會，肥胖、心血管疾病的風險增大勢必對醫療方式、方法產生影響。對于老年膽總管結石患者，ERCP逐漸成為首選的治療手段，但是因其常常合并便秘、臥床時間延長、乳頭旁憩室、既往行EST等原因，更易導致結石復發[8]。王繼恒等[9]對反復行ERCP患者的研究表明，膽總管結石復發率隨年齡的增長而增加，尤其是>80歲。本研究中年齡≥65歲患者占36.3%，復發組16例(51.6%)，但在回歸分析中無統計意義，考慮在今后工作中需進一步分層分析，同時加大樣本量的統計，更科學客觀的反映問題，指導臨床工作。

對同時合并膽囊結石的患者，在ERCP術前還是術后行膽囊切除可更好的預防膽總管結石復發尚存在爭議，部分學者[10]認為ERCP術前、術后行膽囊切除對結石復發及預后無明顯影響，另有研究[11]認為手術方式的選擇及膽總管結石復發的因素受結石大小、數量以及術者的技術水平影響，故在今后的臨床工作及研究中需要多中心、精細化研究，提出更精準的預測指標。

綜上所述，膽總管結石經ERCP取石后復發與結石數量≥2個、膽總管直徑≥14 mm關系密切，既往有膽囊切除史是膽總管結石復發的獨立危險因素。本研究在BMI、EST、膽管狹窄方面的比較無明顯差異，可能是樣本量較小及隨訪時間短所致。

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引證本文： WANG CQ,MA YC,ZHU ZY,et al.Risk factors for recurrence of common bile duct stones after endoscopic retrograde cholangiopancreatography[J].J Clin Hepatol,2017,33(2):297-299.(in Chinese)

王春秋，馬穎才，朱志勇，等.經內鏡逆行胰膽管造影術后膽總管結石復發的危險因素分析[J].臨床肝膽病雜志,2017,33(2):297-299.

(本文編輯：王 瑩)

Risk factors for recurrence of common bile duct stones after endoscopic retrograde cholangiopancreatography

WANGChunqiu,MAYingcai,ZHUZhiyong,etal.

(DepartmentofGastroenterology,QinghaiProvincialPeople′sHospital,Xining810007,China)

Objective To investigate the clinical features of patients with recurrence after endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) and cholecystolithotomy and related risk factors.Methods A retrospective analysis was performed for the clinical data of patients with common bile duct stones who visited our hospital from January 2013 to June 2015 and underwent ERCP and cholecystolithotomy.A total of 292 patients were enrolled,and according to the presence or absence of recurrence of common bile duct stones,these patients were divided into recurrence group with 31 patients and non-recurrence group with 261 patients.The clinical data including age,sex,body mass index (BMI),and the conditions of the biliary tract and bile duct stones were compared between the two groups.The chi-square test was used for comparison of categorical data between groups,and the binary logistic regression was used for the analysis of factors that were screened out.Results There were significant differences in the proportions of patients with a number of stones ≥2 or bile duct diameter ≥14 mm between the two groups (χ2=4.80 and 5.61,bothP<0.05).A previous history of cholecystectomy was an independent risk factor for the recurrence of common bile duct stones (OR=20.10,95%CI： 4.11-98.25,P<0.05).Conclusion A previous history of cholecystectomy increases the risk of recurrence of common bile duct stones after ERCP.

choledocholithiasis; recurrence; cholangiopancreatography,endoscopic retrograde; risk factors

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.02.019

2016-10-09；

2016-12-05。

王春秋(1976-)，女，主治醫師，主要從事膽胰疾病的研究。

R657.42

A

1001-5256(2017)02-0297-03