腹腔鏡膽道再手術治療60歲以上肝外膽管結石患者的效果觀察

段仁全，王 偉，張慧慧，梁晶晶，唐露露

(棗陽市第一人民醫院 普外科，湖北 棗陽 441200 )

腹腔鏡膽道再手術治療60歲以上肝外膽管結石患者的效果觀察

段仁全，王 偉，張慧慧，梁晶晶，唐露露

(棗陽市第一人民醫院 普外科，湖北 棗陽 441200 )

目的 探討腹腔鏡膽道再手術治療老年肝外膽管結石的臨床療效。方法 回顧性分析2013年1月-2015年6月棗陽市第一人民醫院收治的86例行腹腔鏡膽道手術的60歲以上肝外膽管結石患者的臨床資料，根據入選患者手術情況分為初次手術組(n=54)和再次手術組(n=32)，比較2組患者手術相關情況及隨訪情況。計量資料組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗。結果 2組患者均順利完成手術，無圍手術期死亡病例，且術后結石清除率均為100%。2組患者的手術方式(一期縫合/T管引流)差異無統計學意義(P>0.05)。再次手術組的中轉開腹率、手術時間、手術出血量、住院時間、術中結石清除率、術中及術后并發癥發生率均高(長)于初次手術組，但僅在手術時間方面差異有統計學意義(t=2.126，P=0.036)。初次手術組術中膽囊動脈損傷1例，予結扎止血；再次手術組術中胃腸道漿膜損傷2例，予漿肌層包埋處理。初次手術組術后出現膽漏1例，肺部感染1例，泌尿系感染1例，均經保守治療后治愈；再次手術組術后出現膽漏1例，肺部感染2例，均經保守治療后治愈。總隨訪率為94.19%，其中初次手術組50例，隨訪率為92.59%；再次組31例，隨訪率為96.88%。經影像學檢查證實均無膽道狹窄、膽道殘留結石或結石復發等并發癥。結論 腹腔鏡膽道再手術治療老年肝外膽管結石安全、有效，但存在一定的中轉開腹率和并發癥發生率，應注意提升操作水平，避免術中副損傷，并合理把握手術適應證和優化圍手術期處理。

腹腔鏡檢查； 膽管,肝外； 膽囊結石病； 治療結果； 老年人

隨著社會的老齡化，老年人群中膽囊結石合并膽總管結石的患病率逐年增高。腹腔鏡膽道探查術已成為肝外膽管結石的首選治療方式[1]。既往研究[2-3]表明，腹腔鏡膽道探查術治療老年患者較開腹手術具有明顯的微創優勢，更利于術后恢復。但對于腹腔鏡膽道再手術的療效仍存在爭議。有文獻[4]報道腹腔鏡膽道再手術治療老年肝外膽管結石的臨床療效較好，但其內容為經驗性總結。本研究回顧性比較了腹腔鏡膽道再手術與首次膽道手術治療老年肝外膽管結石的臨床療效，探討其可行性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2013年1月-2015年6月本院收治的行腹腔鏡膽道手術的老年肝外膽管結石患者的臨床資料。納入標準：(1)術前影像學檢查證實為肝外膽管結石患者；(2)年齡≥60歲；(3)未合并膽胰系統腫瘤者。排除標準：(1)合并嚴重內科疾病者；(2)急性化膿性膽管炎患者；(3)既往有除膽道手術外的上腹部手術史者；(4)病例資料不全者；(5)合并精神疾病、吸毒或藥物成癮者。所有入選患者根據手術情況分為初次手術組和再次手術組。

1.2 手術方法 所有患者均采用全麻-氣管插管，取頭高腳低左傾位，常規四孔法操作。初次手術組：分離膽囊三角，結扎膽囊動脈及膽囊頸管，順行或逆行將膽囊從膽囊床上剝離下來。暴露膽總管前壁，經穿刺抽出膽汁證實為膽總管后，切開膽總管前壁約1～1.5 cm。抓鉗取出切口附近結石，置入膽道鏡檢查。對于較大結石或嵌頓結石，配合使用術中激光碎石，盡量取凈結石。對于結石取凈、膽總管直徑≥0.8 cm、無膽道狹窄的患者可行一期縫合。若不能滿足一期縫合條件，則行T管引流。T管引流術后若有殘留結石，于術后4～8周再行經T管膽道鏡取石。再次手術組：建立觀察孔后，觀察腹腔黏連情況，根據腹腔黏連情況邊分離邊依次建立各操作孔。余膽總管探查相關手術操作同初次手術組，行一期縫合或T管引流。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術相關情況 記錄患者圍手術期病死率、手術方式、中轉開腹率、手術時間、手術出血量、術后住院時間、術中結石清除率、術后結石清除率、術中和術后并發癥發生率。術中并發癥包括損傷周圍臟器(胃腸道、肝臟等)及血管導致穿孔、出血等。術后并發癥是指術后30 d內發生的與手術相關的并發癥，包括膽漏、膽道出血、急性胰腺炎、切口感染等。

1.3.2 隨訪結果 患者術后3、6、12個月定期于門診復查，包括肝功能、肝膽B超，必要時行CT、磁共振胰膽管造影檢查。

2 結果

2.1 一般資料 共納入老年肝外膽管結石患者86例，其中初次手術組54例，再次手術組32例。再次手術組中初次手術為腹腔鏡膽囊切除術18例、開腹膽囊切除+膽總管探查術10例、腹腔鏡膽囊切除+膽總管探查術4例。再次手術距首次手術時間間隔為2～8年，平均(4.2±1.1)年。2組患者在性別、年齡、結石大小等方面的差異無統計學意義(P值均>0.05)(表1)，具有可比性。

2.2 手術相關情況 2組患者均順利完成手術，無圍手術期死亡病例，且術后結石清除率均為100%。2組患者的手術方式差異無統計學意義(P>0.05)。再次手術組的中轉開腹率、手術時間、手術出血量、住院時間、術中結石清除率、術中及術后并發癥發生率均高(長)于初次手術組，但僅在手術時間方面差異有統計學意義(t=2.126，P=0.036)。初次手術組術中膽囊動脈損傷1例，予結扎止血；再次手術組術中胃腸道漿膜損傷2例，予漿肌層包埋處理。初次手術組術后出現膽漏1例，肺部感染1例，泌尿系感染1例，均經保守治療后治愈；再次手術組術后出現膽漏1例，肺部感染2例，均經保守治療后治愈(表2)。

表1 2組患者的一般資料比較

表2 2組患者手術相關情況的比較

組別例數術中結石清除率[例(%)]術后結石清除率[例(%)]術中并發癥[例(%)]術后并發癥[例(%)]初次手術組5447(87.04)54(100)1(1.85)3(5.56)再次手術組3228(87.50)32(100)2(6.25)3(9.38)統計值χ2=0.07χ2=0.22χ2=0.05P值0.7860.6410.815

2.3 隨訪結果 86例患者總隨訪率為94.19%，其中初次手術組50例，隨訪率為92.59%；再次手術組31例，隨訪率為96.88%。經影像學檢查證實均無膽道狹窄、膽道殘留結石或結石復發等并發癥。

3 討論

臨床上，復發性老年肝外膽管結石并不少見，但其治療方式仍存在一定的爭議。高齡患者因存在免疫力低下且常伴有多種內科疾病，故傳統的開腹手術術后易出現多種并發癥，部分患者預后欠佳。內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術雖手術創傷小，但卻破壞了Oddi括約肌的正常生理功能，術后有并發急性胰腺炎、反流性膽管炎等的風險，而且對膽管大結石、多發結石的療效有限，甚至可能治療失敗。隨著腹腔鏡技術的發展，高齡已經不再是腹腔鏡手術的禁忌證[5]。對于高齡患者，腹腔鏡手術較開腹手術具有創傷小、術后并發癥少、保留Oddi括約肌的功能、對機體的免疫功能影響小等優勢[6-7]。但既往膽道手術引起的腹腔黏連又給腹腔鏡手術帶來一定的困難。

本研究結果顯示，初次、再次手術組患者的中轉開腹率、手術出血量、住院時間、術中結石清除率、術中及術后并發癥發生率比較差異均無統計學意義，表明腹腔鏡手術安全可行。其中，再次手術組的中轉開腹率為6.25%，高于初次手術組的3.70%及國外系統性綜述[8]報道的2.0%，可能與再次手術組樣本量較少及早期技術不成熟等因素有關。再次手術組手術時間明顯長于初次手術組，主要原因在于術中分離腹腔黏連及找尋膽總管所致，二者也是腹腔鏡膽道再手術的難點，要求術者必須具備成熟的手術技術[9-10]。研究結果顯示再次手術組術中僅2例患者出現副損傷(橫結腸漿膜受損1例，十二指腸球部漿膜受損1例)，均在腹腔鏡下行漿肌層包埋，術后并未出現消化道瘺，證明了既往腹部手術史行腹腔鏡手術的安全性。2組患者術后均出現膽漏1例，量少，余并發癥有肺部感染、泌尿系感染、腸梗阻等，均經保守治療后好轉，無再手術病例。對于術中有殘石或膽道狹窄的患者，均留置T管，待術后行經T管膽道鏡治療。術后隨訪1年，2組患者均未發現膽管狹窄、膽道殘留結石或結石復發，表明腹腔鏡膽道再手術治療老年肝外膽管結石的有效性。此外，對于2組中符合一期縫合標準的患者，均選擇性行一期縫合，進一步降低了患者創傷，避免術后T管相關并發癥的發生，促進術后恢復[11-12]。因此，筆者認為老年患者腹腔鏡再次膽道手術行一期縫合術也是可行的，但需要注意把握術中取凈結石和保持膽道通暢這兩個基本原則[13]。

盡管腹腔鏡膽道再手術治療老年肝外膽管結石的臨床療效較好，但仍存在一定的中轉開腹率和并發癥發生率，因此要求術者在提高手術操作水平的基礎上，還應注意把握手術適應證及優化圍手術期處理。只要患者未合并嚴重的心肺疾病及無嚴重腹腔黏連，即可行腹腔鏡手術。腹腔黏連的嚴重程度不好把握，目前臨床上并無術前可以準確評估的檢查手段，只能依靠術中探查。一般而言，既往上腹部手術次數越多，腹腔黏連越嚴重，膽總管的定位越困難。本研究選取僅有1次膽道手術史的老年患者行腹腔鏡膽道再手術，對于既往多次上腹部手術或膽道手術的老年患者，其手術時間長，成功率低，且麻醉相關風險大，因此不建議行腹腔鏡膽道再手術。本研究中2組患者術后并發癥主要以非膽道相關并發癥為主，均與患者高齡相關，故對于老年肝外膽管結石患者，優化圍手術期處理對降低術后并發癥的發生十分重要。圍手術期需貫穿快速康復理念，術前準確評估患者各臟器功能，尤其是心肺功能，必要時予以一定干預。避免留置胃管及尿管，早期拔除腹腔引流管、下床活動及進食，術后加強鎮痛[14-16]。

綜上所述，腹腔鏡膽道再手術治療老年肝外膽管結石安全、有效，但存在一定的中轉開腹率和并發癥發生率，應注意提升操作水平，避免術中副損傷，并合理把握手術適應證和優化圍手術期處理。

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引證本文：DUAN RQ,WANG W,ZHANG HH,et al.Clinical effect of laparoscopic biliary reoperation in treatment of elderly patients with extrahepatic bile duct stones[J].J Clin Hepatol,2017,33(2):289-292.(in Chinese)

段仁全，王偉，張慧慧，等.腹腔鏡膽道再手術治療60歲以上肝外膽管結石患者的效果觀察[J].臨床肝膽病雜志,2017,33(2):289-292.

(本文編輯：王 瑩)

Clinical effect of laparoscopic biliary reoperation in treatment of elderly patients with extrahepatic bile duct stones

DUANRenquan,WANGWei,ZHANGHuihui,etal.

(DepartmentofGeneralSurgery,TheFirstPeople′sHospitalofZaoyang,Zaoyang,Hubei441200,China)

Objective To investigate the clinical effect of laparoscopic biliary reoperation in the treatment of elderly patients with extrahepatic bile duct stones.Methods A retrospective analysis was performed for the clinical data of 86 elderly patients with extrahepatic bile duct stones who were admitted to The First People′s Hospital of Zaoyang from January 2013 to June 2015 and underwent laparoscopic biliary reoperation.The surgical conditions and follow-up results were compared between groups.Thet-test was used for comparison of continuous data between groups,the chi-square test was used for comparison of categorical data between groups.Results All the patients underwent the surgery successfully and no patient died during the perioperative period.The postoperative stone clearance rate was 100%.There was no significant difference in the surgical procedure (primary suture/T-tube drainage) between the two groups (P>0.05).Compared with the first operation group,the reoperation group had a higher rate of conversion to laparotomy,a longer length of hospital stay,higher intraoperative stone clearance rate and incidence rates of intraoperative and postoperative complications,and a significantly longer time of operation (t=2.126,P=0.036).In the first operation group,one patient experienced intraoperative cystic artery injury and was given ligation for hemostasis; in the reoperation group,2 patients experienced gastrointestinal serosal injury and were treated with embedding of the seromuscular layer.In the first operation group,1 patient each experienced bile leakage,pulmonary infection,and urinary system infection after surgery and were all cured after conservative treatment; in the reoperation group,1 patient experienced bile leakage and 2 experienced pulmonary infection,and all the patients were cured after conservative treatment.The overall follow-up rate was 94.19% (50/54) in the first operation group and 96.88% (31/32) in the reoperation group.The imaging examination showed no complications such as biliary stricture,residual bile duct stones,and recurrence of stones.Conclusion Laparoscopic biliary reoperation is safe and effective in the treatment of elderly patients with extrahepatic bile duct stones,but there are a certain rate of conversion to laparotomy and incidence rates of complications.The operation techniques should be improved to avoid intraoperative injury,surgical indications should be strictly followed,and perioperative management should be optimized.

laparoscopy; bile ducts,extrahepatic； cholecystolithiasis； treatment outcome; aged

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.02.017

2016-09-08；

2016-10-14。

段仁全(1972-)，男，主治醫師，主要從事腹腔鏡診療方面的研究。

R657.42

A

1001-5256(2017)02-0289-04