“新農合”成報銷造假重災區

“新農合”成報銷造假重災區

一張身份證復印件做出全套假材料 你的醫保基金正被他們掏空

醫療保險是我國基礎的社會保障政策之一，為我國居民的健康提供基本保障。然而，就有一些不法之徒，把開虛假醫療費用單據，套取醫保基金，當成了一門生意，損害著國家和老百姓的利益。

知名醫院票販子猖獗“新農合”成報銷造假重災區。

最近，筆者暗訪發現，在北京各大三甲醫院門口活躍著許多票販子，聲稱可以代開各種看病的報銷票據，不時向來往的人招攬生意。無論在聊天中，還是在給筆者的名片上，做假票據套取“新農合”基金，都是票販子首推的業務。

票販子稱，找他們開發票的人不在少數，尤其以外地人居多。他們賣發票，主要面向以下三類“主顧”。

一類是真看了病，但看的是門診的。目前，各地的城鎮醫保和新型農村合作醫療都規定，如果患者異地就診，比如到北京看病，必須住過院，才有可能進行報銷。而許多外地來北京看病的患者，花了不少錢，但因為看的是門診，沒有住院，就無法報銷。于是，就會找到他們幫著開一套住院證明，再回去報銷。

還有一類是看了病，住了院想回去多報銷點的，“票販子”就幫他們把金額改大些。

更令人吃驚的是，票販子表示，看沒看過病其實都不重要，只要是參保人員，他們給開一套完整材料回去都能報銷。這也成為不少人的“生財之道”。

在各類醫療保障中，為什么造假的人會特別瞄準“新農合”報銷呢？“新農合”全稱“新型農村合作醫療”，這是我國保障農民獲得基本醫療服務的重要保障制度，目前已經覆蓋了我國97%以上的農村居民。近幾年，為了減輕農村貧困大病患者的醫療支出負擔，新農合報銷的比例也逐年攀升。

對很多農村患者而言，“新農合”的保險金，是真正的“救命錢”。它的報銷范圍，包括門診補償、住院補償以及大病補償三部分。

2016年，遼寧、吉林、黑龍江、海南、四川、貴州、陜西、甘肅8省簽署了新農合跨省就醫聯網結報服務協議，明確協議省份內參合患者經轉診至協議省份的定點聯網機構就醫，便可享受出院窗口直接結算報銷服務，這也標志著新農合跨省就醫聯網結報工作試點正式啟動。如果2017年底，能解決異地就醫結報問題，就基本上可根除騙保難題。

“新農合”異地就診報銷流程是，患者異地就診住院，先是自行墊付醫療費用，等出院以后，再攜帶身份證、參加“新農合”的醫保本以及就診住院的各項材料、收費單據，交到自己所屬鄉鎮的衛生院，進行初審和復審。再由縣一級的新農合管理中心或者相應醫保部門進行終審，審核無誤后上報財政進行報銷。

一張身份證復印件做出全套假材料，票據金額隨意填。

本是農村患者“救命錢”，卻成了某些人的“唐僧肉”。票販子聲稱，只要有一張身份證，就能辦出“新農合”可以報銷的全套手續。筆者借用了一張身份證，通過電話聯系到一位票販子。

票販子：老家是哪的？

筆者：四川的。

票販子：四川的，四川挺多做的，能報，可以報。做多少錢？

筆者：之前他們一般都開多少錢？

票販子：做個兩三萬塊錢唄，就正常住院這塊。

筆者：那我現在怎么弄？

票販子：我給你辦成住院就行了，我給你辦個腰椎間盤突出吧，北京大學第三醫院。

筆者：能行嗎？

票販子：能行，都是三甲醫院，小醫院我們還不弄呢，把身份證復印件給我就行了。

隨后，筆者和該男子商定，以700元的價格交易。在約定好的交易地點記錄完信息，該男子表示第二天就可以拿到整套材料。為了打消疑慮，男子反復表示自己很有經驗，做這種買賣也不是一天兩天了。

票販子：絕對能報，我們天天整多少份。整套的，你拿回去直接報銷就行。

筆者：四川有過辦的嗎？

票販子：有，我去年，前年給四川那邊做的，兩套做了100萬。

筆者：能報出來嗎？

票販子：能。

筆者：住什么院能住100萬？

票販子：人家做的是癌癥，兩套100萬，一套就50多萬，光給我就給了不到3萬，29800。

筆者：他們要是往這邊打電話問不出來嗎？

票販子：問不出來，打電話我跟你說醫院也不說。不來人查誰說啊。

筆者：不能來人查嗎？

票販子：四川這么遠，2萬多塊錢你過來？還不夠路費呢。你們四川那邊多得是，夏天那會我給你們四川那邊整了5、6份，他們一個人拿了5、6個人的身份證，我給整的。絕對能報，人家做100萬的都能報，兩套積水潭的，60萬一套、40多萬一套還沒事呢，安徽的，你這2萬多塊錢我跟你說拿回去就報了。

第二天，按照約定的時間和地點，筆者再次見到了這名男子。男子顯得很謹慎，手拿檔案袋里裝的正是“新農合”報銷需要的全部證明。這20多張材料中，既有診斷證明、住院病歷，也有手術記錄、詳細的用藥清單以及印有醫院收費專用章的收費票據。

只需一張身份證復印件和700塊錢，一個連病都沒看過的人搖身一變，成為了患有腰間盤突出癥，經過手術后住院2周，花費近3萬元，需要再休息三個月回院復診的患者。

“新農合”騙保并非個案，呈集團化趨勢，分工明確。

沒看過病，沒住過院，只憑一張身份證復印件就辦出來的假的看病單據，真的如票販子所說回去就能報銷嗎？筆者帶上全套假材料，來到了四川省資陽市安岳縣，當地基層醫保部門的審核人員也難辨真假。700元成本，完全有可能騙取上萬塊的保險金。

巨大的獲利空間，讓不法分子盯上了“新農合”。近幾年，各地也頻頻爆出非法套取新農合的案件。筆者在四川省安岳縣新農合管理中心采訪時得知，當地前不久就查處了這樣一起典型的案件。

2016年8月，安岳縣公安局成功打掉一個專門從事“新農合”醫保詐騙的犯罪團伙。該團伙自2012年以來，通過虛構住院事實、偽造住院票據，先后遞交240份虛假報銷材料，票面金額高達上千萬元。目前，該團伙41名犯罪嫌疑人已相繼落網，陸續退還50多萬元贓款。

該團伙有組織、集團化地套取“新農合”基金，內部也有明確的分工。“中間人”負責尋找“假患者”，收集到醫保本和身份信息后，交給“上線”。辦案民警解釋，“上線”其實就是醫院里的“醫托”，負責制造假的診斷材料、住院收費票據。最后，再由“下線”——實際報賬人或者委托人拿著假材料報銷，分贓。

收費票據防偽性不強，各地款式不一，審核難度大。

可以看出，不法分子的作案手法并不高明，卻能屢屢得手，他們到底是鉆了哪個環節的漏洞呢？

按照規定，新農合參保農民報銷時需要提供的材料包括：診斷證明、住院病歷、出院總結、費用明細清單、收費依據以及報銷人的醫保本及身份證件。其中前三樣及手術記錄等材料提供復印件，加蓋醫療機構公章即可。

而如今各種假冒印章仿真度高，如用一份真實的住院病歷資料，只是換掉假冒人員的個人基本信息，在印章完善的情況下，很難辨別真偽。

不僅造假容易，各省不同醫療機構的收費票據大小、規格、顏色也是千差萬別，且沒有明顯的防偽識別標識。這也給審核人員審核外地就醫票據帶來難題。

同時，由于目前我國尚未建立全國省（區）、市、縣共享的醫療信息平臺，審核過程中，如果對報賬人提供的材料有疑問，只能親自到醫院核實。以安岳縣為例，全縣總人口數163萬，是四川人口第一大縣。同時也是勞動人口輸出大縣，全縣每年外出務工人員60多萬，異地住院就醫近3萬人次左右，就診的醫療機構更是遍及全國各地，一一核實這些材料，難度可想而知。

全國醫保信息系統亟待建立，異地就醫結報正加緊推進。

可以看到，犯罪分子正是鉆了全國醫保系統尚未聯網，異地審核難度大的空子，那么，騙取“新農合”基金的問題到底該如何解決？

據國家衛生計生委基層衛生司監察專員聶春雷介紹，2004到2005年時當時的衛生部就對新農合信息制度化建設提出過指導意見，2011年國家級新農合信息系統建成，并逐步把國家信息系統和各省信息系統進行互聯。

現在困難在什么地方？聶春雷解釋，我們國家醫療機構太多，而且過去信息化建設滯后，一個醫院一個信息系統，一個醫院一個孤島，信息都不互聯互通，缺乏統一的頂層設計。現在要加強醫療機構互聯互通，工作量很大，正在逐步推進。

2016年4月6日，國務院召開常務會議，確定2016年深化醫藥衛生體制改革重點，其中就包括推進基本醫保全國聯網和異地就醫結算。2016年11月18日，遼寧、吉林、黑龍江、海南、四川、貴州、陜西、甘肅8省簽署了新農合跨省就醫聯網結報服務協議，明確協議省份內參合患者經轉診至協議省份的定點聯網機構就醫，便可享受出院窗口直接結算報銷服務，這也標志著新農合跨省就醫聯網結報工作試點正式啟動。聶春雷說，如果2017年底，能解決異地就醫結報問題，就基本上可根除騙保難題。

（央視新聞）

“新農合”，本是國家切實解決三農問題，提高農民健康保障水平的重大舉措，“新農合”的基金，更是國家逐步提高農民就醫報銷比例的基礎，“新農合”基金的平穩，才能有效減少農民因病致貧、因病返貧事件的發生，我們也期待農民異地就醫結報工作早日實現，徹底斬斷不法分子套取“新農合”基金的利益鏈。