醫療領域的暴力維權及其治理
——基于2002～2015年媒體報道的內容分析

玥

□社會治理

醫療領域的暴力維權及其治理
——基于2002～2015年媒體報道的內容分析

姚澤麟 趙皓玥盧思佳

“醫鬧”已經成為我國醫療領域的毒瘤。由于數據難以取得，我們對醫鬧的了解僅限于零星數據或個案分析。為此，本文通過百度新聞搜索，共搜集到2002～2015年各類醫鬧事件329起，并建立了包含16個變量的數據庫。通過對這些數據的分析發現，醫療暴力事件呈現不斷上升趨勢，三甲醫院和急診科被曝光的醫鬧事件最多。我們將醫鬧分為三類：擾亂秩序型、傷害型和殺害型。患者死亡往往伴隨而來的是擾亂秩序型暴力的情況出現，醫鬧實施者甚至會“借尸抗爭”。擾亂秩序型事件通常經過事先的策劃、籌備、動員，由群體實施。相比之下，傷害型和殺害型事件則多是由于患者個體在情緒激動和憤怒的情況下沖動造成的。此外，有四成多的醫鬧實施者曾求助于處置醫療糾紛的正式制度，然而各種原因最終還是導致他們走向了暴力維權的道路。由此，本文提出了改變醫生的激勵機制以重建醫患信任、落實分級診療以實現病人合理就診、改善應對醫療糾紛的正式制度等政策建議。

醫患關系；醫療糾紛；醫鬧；暴力維權；治理

一、引言

近20年來，我國的醫患關系不斷惡化，醫療糾紛、醫療訴訟與醫療暴力事件都呈現出不斷上升的趨勢。①柴會群：《〈醫療事故處理條例〉當休矣》，南方周末網，http://www.infzm.com/content/49104，2010-08-19；劉俊、劉悠翔：《中國醫療暴力史》，南方周末網，http://www.infzm.com/content/95720，2013-11-07；朱力、袁迎春：《現階段我國醫患矛盾的類型、特征與對策》，《社會科學研究》，2014（6）；Yu, Pan et al. “To be or not to be a Doctor, that is the Question: A Review of Serious Incidents of Violence against Doctors in China from 2003-2013”. Journal of Public Health. 2015(23): 111-116；涂炯：《醫鬧的道義和權力“游戲”》，《甘肅行政學院學報》，2016（1）。衛生部的統計數據顯示，全國由于醫患糾紛引發的沖擊醫院等惡性事件，2002年有5000多起，2004年上升到8000多起，2006年則將近10000起。2008年，在一個關于醫療糾紛全國性的內部會議披露，全國每年發生醫療糾紛達百萬起，并以100%的速度增長。②柴會群：《〈醫療事故處理條例〉當休矣》，南方周末網，http://www.infzm.com/content/49104，2010-08-19。同一年，一項在10省60家醫院的調查顯示，超過半數的醫護人員被辱罵過，近30%的醫護人員被威脅過，還有3.9%的醫護人員被患者或家屬毆打過。①李瞾懿、王志杰、張新慶、劉雪瑩：《暴力侵犯醫生權利現狀的原因分析》，《中國醫學倫理學》，2009（4）。由醫生行業協會組織的多項調查數據表明，“醫鬧”在中國醫療領域中已經變得常態化。“2014年調研結果顯示，59.79%的醫務人員受到過語言暴力，13.07%的醫務人員受到過身體上的傷害，僅有27.14%的醫務人員未遭遇過暴力事件。有73.33%的醫生要求在《執業醫師法》修改時加強對醫師的權益保護。”②中國醫師協會：《中國醫師執業狀況白皮書》，《中國醫師協會》，http://www.cmda.net/xiehuixiangmu/falvshiwubu/tongzhigonggao/ 2015-05-28/14587.html，2015-05-28。

所謂的“醫鬧”實際上包含兩種含義③聶洪輝：《“醫鬧”事件中“弱者的武器”與“問題化”策略》，《河南社會科學》，2010（5）。：一種是患者、家屬和其他相關人員利用醫療事故或對醫療服務的不滿，以暴力或暴力威脅的手段尋求賠償的行為（本文亦稱為“醫療暴力事件”）；但另一種含義則是指一種人或者一種職業，是一群人以“醫鬧”為業或為生的人（本文稱之為“職業醫鬧”）。作為醫療暴力事件含義的“醫鬧”可粗略分為兩類形式：一種是針對醫院的“鬧”，比如在醫院拉開橫幅、擺設靈堂、打砸財物、設置障礙阻擋患者就醫，另一種是跟隨、糾纏、毆打、傷害醫務人員，或在診室、病房、醫師或領導辦公室內滯留等。醫鬧的患者、家屬與相關人員企圖通過妨礙醫療秩序、擴大事態、給醫院造成負面影響的方式，達到迫使醫院和醫生賠償的目的。

“醫鬧”一詞最早大約出現在2006年，原衛生部發言人毛群安在記者會中使用該詞實際上有了為該詞“正名”的效果。至此之后，“醫鬧”便在醫療衛生體系中“如影隨形”。不過，作為一種現實存在，“醫鬧”實際上早在20世紀80年代便已出現。④楊震：《獨家解讀：九部門聯合發文——“保護醫院”三十年歷史》，《醫史鑒微》公眾號，http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MjM5 ODI4MjcyOA==&mid=2651982971&idx=1&sn=26a164a21369c5f576e9cbc13fc7ec38&scene=1&srcid=0802gjxVgpCYSZZKlNkLU2oh#wechat_ redirect，2016-07-10。1986年10月30日，由衛生部與公安部聯合發布的《關于維護醫院秩序的聯合通告》規定，“禁止任何人利用任何手段擾亂醫院的醫療秩序，侵犯醫務人員的人身安全，損壞國家財產”、“患者要嚴格按照醫囑進行檢查、治療，不得在自己的要求未滿足時尋釁滋事”。這一通告折射出當時發生在醫療場所的暴力事件已非罕見，今天我們所見到的各種醫鬧形式，包括拖欠費用、占用病床（“壓床”）、違規停尸、院內祭奠、打砸醫院、強拉橫幅、毆打醫護等，在30年前的通告中都能得到直接反映。其后，根據我們的梳理，2001年、2012年、2013年、2014年、2015年和2016年，衛生部聯合其他部委都曾下發專項文件，要求維持醫療服務場所的秩序，嚴禁患者、家屬及其他人員無理取鬧、侮辱、毆打、殺害醫護人員（詳情見表1）。有關部門發文頻率的增加，加上媒體的曝光，事實上都反映出即使在新醫改之后，醫鬧事件還在呈現出不斷上升的態勢。

表1 政府部門關于維護醫療機構秩序的專項文件（1986～2016年）

續表

需要指出的是，醫患關系的惡化與醫療糾紛的上升并非中國獨有的情況。譬如，自20世紀60年代開始，因不當治療而導致的醫療糾紛與訴訟的案例在北美不斷增加，由此導致的賠償數目飛速上升。①Edward. Shorter, Doctors and Their Patients: A Social History. New Brunswick and London: Transaction Publishers. 1993.中國的醫療訴訟并不發達②He, Alex Jingwei.“The Doctore-patient Relationship, Defensive Medicine and Overprescription in Chinese Public Hospitals: Evidence from a Cross-sectional Survey in Shenzhen City”. Social Science and Medicine, 2014(123): 64-71.。，存在“醫鬧”這么一個較為獨特的應對醫療糾紛的方式。雖然在醫療機構中的暴力行為是全球景觀③Cai, Weisheng, Wei Wang, Chunping Wang, Jun Liu, Hongjing Wang, Shuhua Wang. “Analysis of Compensation for 233 Medical Disputes”. China Health Law, 2008(16): 38-41；馮磊、侯珊芳：《醫療暴力防控的國際經驗及其借鑒》，《醫學與哲學》，2015（7A），但以此種方式來試圖解決醫療糾紛是極富中國特色的。

不過，由于“醫鬧”事件在一定程度上的敏感性④這種敏感性可從兩個方面來理解。其一是對醫療機構與醫護當事人的敏感性，他們不愿意該類事件曝光，因該類事件對他們而言并不光彩，且背后往往牽涉醫療糾紛甚或醫療事故，會直接牽涉他們的利益。其二是對政府的敏感性，因這類事件亦可被視為維權事件，尤其是涉及到多人參與時，便成為群體性事件，其性質更加敏感。，有關“醫鬧”的數據并不容易獲得。我們只能在媒體報道中了解有關醫療暴力事件的殘缺數據與斷續趨向，抑或只對個別醫療機構的醫療糾紛與暴力事件的研究，這都導致我們難以認識醫鬧事件的整體情況與大致趨勢。可以說，這一直是既有研究的一個遺憾。因此，本文試圖通過最大程度地搜集媒體上有關“醫鬧”的報道，來回應以下問題：新世紀以來，我國醫鬧事件呈現出怎樣的分布特征與發展趨勢？其受害者與實施者分別有著怎樣的特點？此外，醫鬧有哪些不同的暴力形式，由此表現出怎樣的內部異質性？在認識與理解這些問題的基礎上，我們如何調整政策以治理“醫鬧”？

二、文獻綜述

目前，對醫鬧的研究主要集中在醫療衛生領域，這些研究者主要來自衛生事業管理⑤張躍銘：《醫療糾紛調查與預防解決機制的完善——以東莞市13家公立醫院為例》，《中國衛生事業管理》，2014（10）。、醫學倫理⑥李瞾懿、王志杰、張新慶、劉雪瑩：《暴力侵犯醫生權利現狀的原因分析》，《中國醫學倫理學》，2009（4）。、衛生法學⑦徐昕、盧榮榮：《暴力與不信任——轉型中國的醫療暴力研究：2000～2006》，《法制與社會發展》，2008（1）。等學科，亦有來自社會科學領域。⑧聶洪輝：《“醫鬧”事件中“弱者的武器”與“問題化”策略》，《河南社會科學》，2010（5）；涂炯：《醫鬧的道義和權力“游戲”》，《甘肅行政學院學報》，2016（1）。根據研究方法與數據來源，我們將既有的相關研究分為以下五個類別：第一類研究采用問卷方法，通過向醫患雙方發放問卷收集關于醫療服務、醫患關系、醫療暴力等方面的經歷與態度，進而對數據進行整理分析與描述，以呈現出醫療暴力發生的基本特征，并盡力挖掘、歸納各方面原因。①李瞾懿、王志杰、張新慶、劉雪瑩：《暴力侵犯醫生權利現狀的原因分析》，《中國醫學倫理學》，2009（4）；李大平：《基層醫療機構醫療糾紛現狀實證研究——對東莞市4家基層醫院的調查》，《證據科學》，2013（2）；張躍銘：《醫療糾紛調查與預防解決機制的完善——以東莞市13家公立醫院為例》，《中國衛生事業管理》，2014（10）。第二類則用思辨的方法、或引用一些官方數據、零星的媒體報道或暴力事件個案，來推導醫鬧發生的特征、趨勢與根由。②王璠、楊小明、江啟成：《醫療暴力的危害、原因及對策》，《醫學與哲學》，2005（11）；馬亞楠、何欽成：《“醫鬧”產生的原因及防范對策》，《醫學與哲學》，2007（3）；田豐：《醫療暴力：原因及應對》，《醫學與哲學》，2014（8）；劉振華：《“醫鬧”事件的反思與防控機制重構》，《廣西社會科學》，2015（6）；肖柳珍：《域外視野：中國醫鬧之醫療糾紛解決機制探討—兼與哥倫比亞大學李本教授商榷》，《證據科學》，2016（3）。第三類研究則以某個醫院的醫療糾紛與醫療暴力數據為基礎，分析醫療暴力事件發生的特點與前因后果。③徐昕、盧榮榮：《暴力與不信任——轉型中國的醫療暴力研究：2000～2006》，《法制與社會發展》，2008（1）；聶洪輝：《“醫鬧”事件中“弱者的武器”與“問題化”策略》，《河南社會科學》，2010（5）。第四類是研究者從社會問題的角度對醫患矛盾、醫療糾紛與醫療暴力事件做總體上的梳理，歸納特征與趨勢，剖析原因并提出對策建議。④朱力、袁迎春：《現階段我國醫患矛盾的類型、特征與對策》，《社會科學研究》，2014（6）；袁迎春：《醫患沖突：目標、手段與類型》，《社會科學戰線》，2016（3）。第五類是研究者從其自身學科的問題意識出發，依托田野調查資料，對醫鬧事件進行描述與分析，探究背后的原因、制度根源。他們都將醫鬧視為患者在面對醫患信息與權力不對等、為追求自身權益時而訴諸的一種較為有效的策略，而且即使試圖通過法律途徑解決問題的患方都可能應用這一策略（詳情見表2）。⑤Liebman, Benjamin L. “Malpractice Mobs: Medical Dispute Resolution in China”. Columbia Law Review. 2013(113): 181-264；涂炯：《醫鬧的道義和權力“游戲”》，《甘肅行政學院學報》，2016（1）。

無論上述哪一類研究，他們均認為醫療暴力事件在近些年來已成為遍及全國的現象，而且呈現不斷上升與惡化的趨勢。上述研究亦概括了一些特征：比如，在各類醫務人員中，醫生所受到的威脅、侮辱、責罵、毆打和傷害最為嚴重，不過這些研究對此特征背后的原因并未做出解釋，似乎研究者將醫生受到暴力威脅最為嚴重這一事實視為理所當然。⑥李瞾懿、王志杰、張新慶、劉雪瑩：《暴力侵犯醫生權利現狀的原因分析》，《中國醫學倫理學》，2009（4）。又如，在各層級醫療機構中，發生醫鬧最多的是三級醫院，然而研究者同樣未對原因做出詳細解釋。⑦李瞾懿、王志杰、張新慶、劉雪瑩：《暴力侵犯醫生權利現狀的原因分析》，《中國醫學倫理學》，2009（4）；Yu, Pan et al. “To be or not to be a Doctor, that is the Question: A Review of Serious Incidents of Violence against Doctors in China from 2003～2013”. Journal of Public Health. 2015(23): 111-116.

表2 五類有關醫療暴力事件的文獻概括

續表

對“醫鬧”的研究，核心在于剖析該種事件的成因，并且提出相關對策。但在對成因的剖析方面，多數既有的文獻追求面面俱到，卻也導致因果推斷較為籠統。綜合來看，他們將致使“醫鬧”發生的原因歸納為體制因素（相應的法律制度不健全，用以應對醫療糾紛的正式制度存在諸多不足；醫療體制不健全；維穩體制下政府與公安機關的缺位等）、社會因素（社會信任缺失；職業醫鬧的介入；媒體的催化作用等）、醫方因素（醫院自負盈虧、以營利為目的；醫患溝通不足等）、患方因素（患者的不信任；患者對醫療服務效果的期望過高）等等。研究者繼而提出相應的、較為泛化的對策建議。這些研究實際上較為全面地羅列了“醫鬧”發生的一些必要條件，為本文進一步討論奠定了基礎，并留下了推進的空間。

這些必要條件只是為醫療暴力事件的發生提供了一些可能性，有這些條件，暴力事件可能發生，但并不一定發生。那么，在這些類似必要的條件下，為何有的省份醫鬧事件曝光頻繁，有的省份卻保持零的記錄？為何有的機構和部門就容易發生醫鬧，而有的則很少發生？為何有的患者和家屬最后采取暴力行動而大部分患者卻沒有？因此，我們同樣應該去探究的是，處于相同的結構性因素與條件下，什么地區、什么樣的機構、什么樣的醫生、什么樣的患者容易遭遇醫療暴力事件。因而，本文在既有研究成果的基礎之上，嘗試通過對329篇醫療暴力事件新聞的內容分析，概括出21世紀以來我國“醫鬧”發生的主要特征，并嘗試剖析這些被曝光的醫療暴力事件內部的異質性。

三、研究方法

本文采用內容分析方法，對搜索到的有關醫療暴力事件的新聞報道進行編碼與分析。

（一）樣本界定及數據收集

我們以百度的新聞搜索系統檢索有關醫療暴力事件的報道，事件跨度為2002年1月至2015年3月。百度新聞所收錄的新聞來源較為廣泛，包括報紙、雜志，也包括電視臺、網絡，且其搜索系統較好地滿足了本文研究內容的時間跨度，因而檢索較好操作、數據可得性強。我們并不簡單地以“醫鬧”為關鍵詞進行檢索，因為這樣會漏掉許多報道中沒有使用“醫鬧”一詞而事實上確是醫療暴力事件的報道。因此，取而代之，我們在百度新聞的“高級搜索”中，在“包含以下全部的關鍵詞”一欄中輸入“醫院”或者“醫生”，而在“包含以下任意一個關鍵詞”一欄中，則根據《關于維護醫療機構秩序的通告》的分類①衛生部和公安部于2012年5月1日聯合發布《關于維護醫療機構秩序的通告》，其中第七條規定：“有下列違反治安管理行為之一的，由公安機關依據《中華人民共和國治安管理處罰法》予以處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任”。其中的第四點明確規定其中一類人員是“侮辱、威脅、恐嚇、故意傷害醫務人員或者非法限制醫務人員人身自由的”。，分別鍵入“威脅”、“辱罵”、“毆打”、“傷害”、“靈堂”、“紙錢”、“花圈”等。在時間設定上，為避免混亂，我們都是按年搜索，比如2014年的新聞報道檢索就設定為“20140101-20141231”。在勾選限定關鍵詞位于“在新聞全文中”，并默認百度新聞的全部新聞源作為我們的搜索源，最后點擊搜索。

搜索結果顯示后，我們默認“按焦點排序”，然后對報道逐條查看。我們盡量選取對事件的各個要素描述完整的報道，而排除缺少對事件大致過程的完整描述的報道以及重復出現的新聞報道。面對海量的搜索結果，我們采取了如下方法進行篩選：通常我們瀏覽數十頁網頁之后，內容相關性就會越來越弱，且重復報道增多，如果連續數頁沒有一條新聞入選，我們就放棄該年的新聞篩檢工作。經過這樣的篩選之后，我們得到2002年1月至2015年3月符合本研究需要的新聞報道共329篇，作為本研究的樣本。

（二）樣本編碼

根據研究目標，筆者共設立了16個內容分析的變量，包括年份、省份、醫院級別、暴力形式等。作者三人都參與編碼，為保證編碼的準確性進行了兩次校驗。編碼的基本情況如表3所示：

表3 醫療暴力事件編碼表

（三）數據偏誤的糾正策略

用媒體關于醫患沖突與“醫鬧”的新聞報道作為分析的數據難以避免會受到媒體的報道偏誤的影響。這是由于新聞媒介為了吸引讀者勢必會選取情節最為吸引的細節加以報道以增加點擊量、閱讀量、發行量，而在報道中也不可避免地會出現與事實不相符的情況。但與此同時，新聞報道也是受眾了解和感知醫患關系現狀的最直接、最有效的途徑，也是我們目前可得的有關“醫鬧”的最為便捷的數據源。這種媒體報道的偏差可以通過增加案例數量和拉長案例的時間跨度來縮小與緩解①公婷、吳木鑾：《我國2000～2009年腐敗案例研究報告——基于2800余個報道案例的分析》，《社會學研究》，2012（4）。，我們在搜集樣本的過程中就使用了這種策略。

（四）分析方法

在對收集到的樣本數據進行編碼處理后，我們建立了一個“醫鬧”事件的數據庫。利用統計軟件SPSS21.0，我們對樣本進行了描述統計、交叉分析和相關檢驗等操作，以系統地分析被曝光的醫鬧事件的時空分布、受害者特征、實施者特征、暴力形式及其解決途徑等。

四、研究發現

（一）“醫鬧”事件的時間分布

既有文獻的研究結果和我們的直觀感受一致，我們的研究顯示2002～2014年①由于2015年只有三個月的數據，因此我們在趨勢描述中未列入2015年數據。，我國各類醫療暴力事件呈明顯上升的趨勢。從2002年媒體上只有一起有關醫療暴力事件的報道，到2006年報道30起，形成一個小高峰，其后又呈現平穩趨勢。而自2012年開始，“醫鬧”事件的報道出現了火速上升的趨勢，從而在圖1中呈現出一條極為陡峭的直線。2006年報道較多，這可能與2005年政府宣布舊的醫改失敗、新一輪醫改開始方案征集有關。這亦可能與醫患關系和醫鬧事件本身的發展規律相關。這些年來，“醫鬧”事件從無到有，醫患矛盾不斷積累，相應的，媒體報道也會增加。諷刺的是，2009年新醫改開始后，“醫鬧”事件并未減少。盡管2010年與2011年，“醫鬧”報道維持在低位，但自2012開始，“醫鬧”報道有增無減。同樣的趨勢亦出現在殺害醫生事件的報道趨勢上。新醫改之前，殺害醫生事件的報道只有三起，分別發生在2003年、2004年和2008年；而新醫改開始后，殺醫事件的曝光卻反而增加，2009年1起、2010年2起、2012年5起、2013年4起和2014年3起。這實際上折射出新醫改存在問題，因為醫患關系的好壞是反映醫藥衛生體制改革成效的重要指標。

圖1 2002～2014年我國醫鬧事件的發生趨勢

（二）醫鬧事件的空間分布

從地區分布上來說，21世紀以來，“醫鬧”被曝光最多的是廣東省，共46起，其次分別是四川、浙江、江蘇與北京；而曝光最少的則是天津、青海、新疆、吉林（圖2）。“醫鬧”曝光較多的省市通常都是優質醫療資源較為集中的地區，這可能導致大量本地與非本地病人到這些地方就醫，從而增加了醫患矛盾、醫療糾紛和醫療暴力事件發生的風險。之所以如此推測，是因為我們發現，醫療暴力事件被曝光的數量與該省三甲醫院的擁有量存在一定的關系。“醫鬧”報道最多的廣東、四川、浙江、江蘇與北京分別擁有91家、62家、62家、61家、45家三甲醫院，而報道最少的西藏、寧夏、天津、青海、新疆和吉林分別只擁有2家、3家、29家、10家、16家、27家三甲醫院。①國家衛生和計劃生育委員會，《2015中國衛生和計劃生育統計年鑒》，北京：協和醫科大學出版社，2015。我們將31個省、市、自治區的醫鬧報道位次與所擁有的三甲醫院位次做了一個比較，結果發現二者的名次較為吻合（表4）。

表4 醫鬧事件的報道數量與優質醫療資源擁有量的分省分布

（三）“醫鬧”受害者的特征

我們對“醫鬧”報道的分省分布原因的推測主要來源于這些報道在醫院層級上的分布。我們所搜集到的“醫鬧”事件顯示，有56.66%的“醫鬧”事件發生在三級醫院，共149起，其中發生在三甲醫院的有127起，占總數的48.29%（表5）。

表5 “醫鬧”受害者的特征

受害人與患者有關的醫療暴力事件共284起，無關的有36起，仍有11.25%的醫務人員受害者與患者無直接關系（見表5）。此類事件中最知名的恐怕就是2012年哈爾濱醫科大學附屬第一醫院的悲劇事件，被害者王浩雖是風濕科實習醫生，但與患者并無任何交集，卻不幸死于患者李夢南刀下。此種事件中，醫務人員成為患者純粹泄憤的對象。

（四）“醫鬧”實施者的特征

在很多人的印象中，醫療暴力事件的實施者常常品性糟糕、甚至有精神病癥狀；這些事件經常有職業醫鬧的介入與參與，非本地居民可能成為醫療暴力事件的主要實施者；醫療暴力事件的起因往往是因為涉及手術、患者死亡。但統計發現并不如是。在329篇媒體報道中所呈現出來的實施者，男性占61.41%，共191起事件；女性為實施者的事件共22起，占7.07%；有男有女的共98起，占31.51%。實施者中為本地居民的共247起事件，占90.81%；由非本地居民實施“醫鬧”的事件較少，共25起，只占9.19%（見表6）。

表6 “醫鬧”實施者的特征

大部分被報道的“醫鬧”事件并未涉及手術。涉及手術的暴力事件只有50起，占16.67%。但患者死亡的事件是113起，占34.56%（見表6）。

實施者是患者或家屬個人的事件比例是43.77%，共144件；實施者不是個人的比例更高，達56.23%，共185件。所有事件中，一時沖動、激情作案的有214起，占比高達65.05%；而經過策劃、準備乃至求助于他人的預謀作案共115起，占34.95%。這亦與是否有職業醫鬧介入的數據相呼應。有職業醫鬧介入的只有17起，占比5.50%，并不如我們印象中那么高。此外，實施者中最后被判定患有精神病的有12起，占3.80%，均出現在傷害型與殺害型的醫療暴力事件中（見表6）。

（五）“醫鬧”的暴力形式及其發生特征

所謂先進性，就是在與其他同類事物進行相互比較之后，該事物自身所具備的獨特長處和優勢。然而隨著時代的發展，事物原來具有的先進性可能會逐漸減弱，漸漸消失，甚至可能會走向落后。中國力量的先進性體現在他們的成員中總是包含著當時社會最進步、最有覺悟的人群，中國共產黨是中國力量先進性最具體、最鮮明的體現。

為了更詳細地區分醫療暴力事件，參考徐昕與盧榮榮①徐昕、盧榮榮：《暴力與不信任——轉型中國的醫療暴力研究：2000～2006》，《法制與社會發展》，2008（1）。關于醫療暴力事件的“情感宣泄型”與“暴力索賠型”的分類，我們將“醫鬧”細分為三種暴力形式。第一類是擾亂秩序型，包括擺設靈堂、焚燒紙錢、停放尸體、圍堵醫院等，這是針對醫療服務機構的違法行為，通常表現為多人參與的“群體性事件”，以威脅機構、獲得賠償為目的。此類事件中，擾亂秩序只是他們的手段而非目的。第二類與第三類分別為傷害型和殺害型事件。這兩類亦可視為一類，都是針對醫務人員個體的行為，但存在參與人數、暴力后果等差別。與擾亂秩序型事件不同，通常傷害類事件中的暴力行為本身就是目的，是患者或家屬為了泄憤、報復、出氣等做出的舉動。在我們的統計中，擾亂秩序型事件共81起，占24.62%，傷害型則達229件，數量最多，占69.60%，包括恐嚇、辱罵、毆打、逼迫下跪等。第三類則是殺害醫務人員的惡性事件，共19起，占總數的5.78%（見表7）。

表7 醫鬧的暴力形式分類與比例

患者的死亡是醫療糾紛與醫療暴力事件發生極為重要的誘因。患者家屬常常以患者死亡為理由，向醫療機構和責任醫生提出索賠，或以暴力形式維權。數據顯示，患者是否死亡與家屬采取何種暴力形式存在明顯的相關關系。擾亂秩序型的醫鬧事件多發生于病人死亡的情形，其比例高達97.50%。在80個擾亂醫療場所秩序的暴力事件中，只有2起是在患者未死亡的情況下發生的。而傷害型或殺害型的暴力事件，則與患者死亡牽涉不強，其比例分別只有14.91%和5.26%（見表8）。

表8 暴力形式與病人是否死亡列聯表

當然，這并不是說患者的死亡一定會導致擾亂秩序類型的“醫鬧”事件的發生。我們想強調二者并非因果關系。不過我們根據數據的確可以推測，患者的死亡給了患者家屬一個契機，為他們的暴力維權提供了更能讓人接受的理由，從而更有可能引發擾亂秩序型的醫療暴力事件。

表9 暴力形式與實施者是否預謀列聯表

一般而言，擾亂秩序型的醫療暴力事件需要經過策劃、籌備和動員，而傷害型與殺害型暴力事件則多是患者或家屬一時沖動、激憤難耐所致。我們的數據支持了這一推斷。（見表9），傷害型與殺害型暴力事件都是以實施者激情作案為主，是患者或家屬在激憤的情況下做出的“不理智行為”。二者激情作案的比例分別為78.60%和84.21%。而擾亂秩序型的醫鬧，有77.78%都經過預謀。對兩組變量的卡方檢驗顯示，“暴力形式”與“是否預謀”存在顯著的相關關系（卡方值86.67，P＜0.001），Cramer’s V系數值為0.514。

這與表中反映的情形相呼應（見表10）。在擾亂秩序型醫鬧中，有職業醫鬧參與的比例最高，達到11.43%。“專業人士”的鼓噪和扇動、精心策劃和周密安排，成為對醫療機構運營秩序的一大威脅。相比之下，傷害型與殺害型暴力事件有職業醫鬧介入的比例分別只有4.09%和0%，說明職業醫鬧參與這兩種類型的“醫鬧”較少。

表10 暴力形式與是否有職業醫鬧參與列聯表

這一基本特征亦反映在表11中，擾亂秩序型的暴力事件多由兩人及以上的實施者群體實施，其比例高達92.59%。傷害型暴力事件由個體和群體實施的比例基本持平。而殺害型暴力事件均由個體實施。相比群體而言，個體更易采取非理性的極端行為泄憤和報復，而且不計任何后果。

表11 暴力形式與實施者是否為個人列聯表

特別值得一提的是，324起“醫鬧”事件中，實施者曾經訴諸正式途徑以解決醫療糾紛的高達137起，占42.28%（見表12）。總體而言，未訴諸正式途徑的居多，這在各種暴力形式中都是如此。不過，在傷害類事件中，有近一半的患者與家屬曾經求助于正式制度。我們猜想大約是求助途徑的費時費力，導致這些求助者最后采取了極端行為。盡管合計有四成多的實施者在醫鬧前曾經求助過有關部門，試圖以正式制度解決問題，但是最后無疾而終，抑或如李本①Benjamin L. Liebman,“Malpractice Mobs: Medical Dispute Resolution in China”. Columbia Law Review. 2013(113): 181-264.所說，可能是在求助正式制度的同時，實施暴力抗爭（尤其是擾亂秩序的行為），求得醫療糾紛以自己所希冀的結局解決。

表12 暴力形式與有否訴諸正式途徑列聯表

五、總結與討論

（一）研究結論

通過對這300余個“醫鬧”案例的分析，我們發現醫療暴力事件還處于不斷上升的趨勢，即使2009年開始的新醫改也未扭轉這一趨勢。“醫鬧”曝光較多的省市，可能與該地擁有較多的優質醫療資源有關。當下，病患對優質醫療資源趨之若鶩、從而也導致優質資源集中之地存在更多的醫療風險，這清楚地反映于醫鬧事件在醫療機構的層級分布。而在具體的臨床部門中，急診發生的醫療暴力事件最多，意味著急診的醫務人員面臨著更多的醫療糾紛與醫療暴力的風險。而個體受害者多是為患者提供過診療服務的大夫，但也有與患者無任何瓜葛的無辜醫生。

被曝光的“醫鬧”事件多為本地居民所為。雖大部分未涉及手術，但有三成卻與患者死亡相聯系。由個體與群體發起的醫療暴力事件基本持平。超過六成的事件是實施者一時沖動、激情作案。有職業醫鬧介入的事件、以及實施者最后被判定為精神病的事件均為極少數。

我們將具體的暴力形式分為擾亂秩序型、傷害型與殺害型三類，前一類以醫鬧為手段，而以獲得賠償為目的，后兩類則以醫鬧為目的，實施暴力就是為了泄憤，但存在參與人數、暴力后果等差別。我們發現，被曝光的傷害類事件最多，占了近七成的比例。患者是否死亡與暴力形式有著明顯的關聯，患者死亡的情況下，發生擾亂秩序型事件最多，而傷害型與殺害型事件則較少。“醫鬧”實施者甚至會“借尸抗爭”，以博取同情與合理性。擾亂秩序型事件多經過實施者事先的策劃、籌備與動員，因為該類事件多為群體行為，而傷害型與殺害型事件則多為實施者激憤、沖動所致。有趣的是，實施暴力事件的患者與家屬并非一意孤行。我們發現，他們中有四成多曾訴諸處置醫療糾紛的正式制度安排，然而大概由于正式制度費時費力且無法有效回應，他們最終才走向了暴力維權的道路。因此，暴力也許是醫患雙方權力不對等的條件下，作為“弱者”的患方所能采取的維權策略。

（二）討論

首先，我們的研究發現，醫鬧事件多集中于三甲醫院，這已為諸多文獻所證實。比如Yu等人通過谷歌搜索所描述的結果，總共101個醫療暴力事件中，有67個發生在三級醫院。①Yu, Pan et al. “To be or not to be a Doctor, that is the Question: A Review of Serious Incidents of Violence against Doctors in China from 2003-2013”. Journal of Public Health. 2015(23): 111-116.我們認為，這是由于我們現行的醫療衛生體制由行政主導來分配醫療資源，從而導致優質醫療資源過度集中在三級尤其是三甲醫院。這造就了三甲醫院的“虹吸現象”，即三甲醫院除了吸納了大多數先進醫療儀器與設備、高水平的醫務人員，還吸引了大量患者前去就醫。②姚澤麟：《行政、市場與職業：城市分級診療的三種治理模式及其實踐》，《社會科學》，2016（6）。朱恒鵬、林綺晴：《改革人事薪酬制度，建立有效分級診療體系》，《中國財政》，2015（8）。另一方面，基層醫療機構由于其較差的醫療硬件配置與醫務人員配備而無法吸引病患前往就醫，甚至基層機構的醫生為了規避潛在的醫療風險而主動“拒絕”病人、將其推向高層醫療機構。③姚澤麟：《城市醫生的防御性醫療實踐：以北京為例》，中國社會學年會（武漢），2014。種種原因都導致三甲醫院吸納了基數龐大的患者以及同樣數量龐大的疑難雜癥與危重患者，這使得三甲醫院的醫療風險上升，其發生醫鬧事件的概率一般都要高于其他級別的醫療機構。

其次，被曝光的醫療暴力事件中，醫生是被襲擊最多的目標。這與李瞾懿等④李瞾懿、王志杰、張新慶、劉雪瑩：《暴力侵犯醫生權利現狀的原因分析》，《中國醫學倫理學》，2009（4）。的研究結果一致。更令人擔憂的是，當下部分“醫鬧”事件的受害對象并不是為實施醫鬧的患者一方提供診療服務的醫生或其他醫務人員，這意味著所有醫務人員都可能由于普遍的醫患信任的缺失⑤徐昕、盧榮榮：《暴力與不信任——轉型中國的醫療暴力研究：2000-2006》，《法制與社會發展》，2008（1）。而受到人身威脅（2016年甚至還發生了患者傷害醫生子女的案件）。我們認為，作為醫療服務的直接提供者，患者直接接觸的也是就醫過程中最重要的專業人士就是醫生，這就使得在病患心懷不滿、胸有憤懣、情緒失控時，醫生最有可能成為暴力行為的受害者。

再次，我們發現患者的死亡與擾亂秩序型事件存在較強的相關關系。我們推測，在患者死亡的情況下，家屬暴力維權更為“理直氣壯”，有些家屬甚至以患者尸體抗爭，他們將患者尸體停放在醫院大廳，甚至擺上香燭拉纖和花圈，將醫院轉變為了靈堂。“借尸抗爭”并非醫鬧者的新創。在中國的喪葬文化中，“入土為安”才是整個喪禮完成的標志；相反，未順利完全一系列步驟、最后不能“入土”的尸體就變成一種極為危險的存在，而“任何妨礙這種連續進程的人們，往往就會被視為在不當阻撓尸親履行將死者入土為安的倫理義務，因此將會受到來自社會的沉重壓力。”⑥尤陳俊：《尸體危險的法外生成——以當代中國的藉尸抗爭事例為中心的分析》，《華東政法大學學報》，2013（1）。所以，抗爭者以尸體抗爭，可能博取更多的同情，甚至會影響輿論與司法判決的結果。⑦Benjamin L. Liebman, “Malpractice Mobs: Medical Dispute Resolution in China”. Columbia Law Review. 2013(113): 181-264.

最后，有相當一部分醫療暴力的實施者并非一開始就訴諸暴力進行維權，而是求助于正式的制度安排；但非常可惜，這部分患者和家屬最終還是走向了暴力維權。尤其是在傷害類事件中，有近半數的患者與家屬曾經求助于正式制度。因此，總體而言，盡管有四成多的實施者在醫鬧前曾經求助過有關部門，試圖以正式制度解決問題，但是最后無疾而終、抑或如李本⑧Benjamin L. Liebman, “Malpractice Mobs: Medical Dispute Resolution in China”. Columbia Law Review. 2013(113): 181-264.所說，可能是在求助正式制度的同時，實施暴力抗爭（尤其是擾亂秩序的行為），以求得醫療糾紛以自己所希冀的結局解決。

這就不得不讓我們深思現有的處置醫療糾紛的正式制度安排。一般來講，社會當中的糾紛解決有多種多樣的方式，比如自助（self-help）、逃避、協商、第三方調解、忍耐以及訴訟。①Black, Donald. Sociological Justice. New York and Oxford: Oxford University Press, 1989, p. 267-268.當事人采取何種方式應對糾紛取決于所處社會與事件的具體情況。我們可以將醫鬧這種暴力維權看作一種“自助”方式。通過暴力的手段，患者及其家屬不僅以單方面的攻擊行為（unilateral aggression）來表達他們的不滿與憤怒②Black, Donald. Sociological Justice. New York and Oxford: Oxford University Press, 1989, p. 267-268.，而且在他們意識到其權利被喪失職業道德的醫生損害時來保護自身的權利。③徐昕、盧榮榮：《暴力與不信任——轉型中國的醫療暴力研究：2000-2006》，《法制與社會發展》，2008（1）。

我們認為，這種方式的選擇與“醫鬧”實施者對處置醫療糾紛的諸種途徑的成本收益的比較有關。當下，我國醫療糾紛的處理主要有三種制度化方式：當事人雙方協商、行政調解和司法訴訟。④徐昕、盧榮榮：《暴力與不信任——轉型中國的醫療暴力研究：2000-2006》，《法制與社會發展》，2008（1）；曹實：《淺談我國醫療糾紛的行政調解制度》，《中國衛生法制》，2010（5）。這些制度化的路徑在目前醫療糾紛處理的主要法律依據——《醫療事故處理條例》第四十六條中有極為明確的表述：“發生醫療事故的賠償等民事責任爭議，醫患雙方可以協商解決；不愿意協商或者協商不成的，當事人可以向衛生行政部門提出調解申請，也可以直接向人民法院提起民事訴訟。”然而，這三種方式都不能回避醫患之間一個基本的權力格局：“醫患雙方在醫學專業知識的掌握、信息的收集、疾病的認識能力上地位懸殊，患者處于弱勢，和解（協商）必然在醫療機構主導下完成，對患者而言難以保證公平。”⑤曹實：《淺談我國醫療糾紛的行政調解制度》，《中國衛生法制》，2010（5）。而且，醫療鑒定的公正性問題一直為大家所詬病。⑥王君鰲、劉瑜：《從暴力索賠分析醫患矛盾難以緩解的深層次原因》，《醫學與社會》，2007（5）。此外，訴訟方式所需時間往往非常漫長，如中國醫院協會醫院維權部主任鄭雪倩所言：“患者通過法院訴訟，法定時間是6個月，但中間還要除去做鑒定的時間，這樣一拖，一般的案件處理下來需要兩年時間，最快的是1年多，慢的話有時候3年。”⑦周穎：《醫院要用法律途徑應對醫鬧——“直面醫患矛盾升級，尋求化解良策”多方對話（之二）》，《中國醫院院長》，2007（17）。因此，許多病患和家屬最后不是忍氣吞聲，就是以暴力的形式、充分利用對自身有利的道義與情感因素，向醫療機構與醫生討要說法、尋求賠償。這是在正式制度維權無門的情況下，作為“弱者”的患者的“武器”。⑧涂炯：《醫鬧的道義和權力“游戲”》，《甘肅行政學院學報》，2016（1）；聶洪輝：《“醫鬧”事件中“弱者的武器”與“問題化”策略》，《河南社會科學》，2010（5）。

（三）研究貢獻與局限

醫患關系和諧與否直接反映出新醫改的成效，而醫療暴力事件則直接折射了醫患關系的質量。然而，由于信息的敏感性，有關醫療暴力事件的信息極為難得。作為替代，本文以大眾媒體上的公開報道為信息源，通過百度新聞搜索搜集了2002～2015年共329起醫鬧事件，制定編碼表，形成數據庫。以此為基礎，我們對這些數據進行了描述統計與交叉表分析，從而為從整體上認識我國醫療暴力事件的分布特征、發展趨勢與內部差異提供了參考。

但是，本文從研究方法上來講，存在三個局限。其一，我們所搜集的樣本并不能推論至整體。換句話說，我們并不能依靠本文的數據來準確推論我國“醫鬧”的整體狀況，因為這并不是通過嚴格抽樣而獲得的樣本，我們也不知道總體為何。其二，由于我們所搜集的數據是新聞報道，因此更確切地說，本文所描述的是大眾傳媒對醫鬧事件的呈現而非醫鬧事件本身。也就是說，這只是一定程度上對醫鬧事實的反映，但這種反映會受到各種因素尤其是媒體本身的影響。這是因為，各式各樣的媒體報道為受眾呈現出了“媒介現實”。它以客觀現實為反映對象，不管傳播者的主觀作用如何發揮，其中所包含的“客觀”內核總是存在的；但與此同時，媒介提供的現實是一個經過選擇、建構的世界。在受眾和客觀現實之間，其實有一個真實的世界被媒介所包裝、潤飾和過濾。①張克旭、臧海群、韓綱、何婕：《從媒介現實到受眾現實——從框架理論看電視報道我駐南使館被炸事件》，《新聞與傳播研究》，1999（2）。媒介現實可能會和客觀現實之間產生偏差，這是本文作者與讀者都需要警醒的。其三，本研究在搜集數據過程中并未進行“三角互證”（triangulation）的檢驗②Shiyou Wu, Hui Huang, Fei Sun, andQiulingAn. Is social work really being recognized? Problems with social work employment opportunities in Mainland China. Social Work Education: The International Journal. 2016, 35(2), 186-203.，而只是由一位作者完成數據的搜集整理工作，這對數據的效度可能會有一定的影響。

（四）政策啟示

綜上所述，本文的分析結果在一定程度上為正在進行的新醫改與對醫療暴力事件的治理至少提供了兩點參考：

其一，探索行之有效的分級診療。目前行政主導的醫療資源分配體制導致大醫院集中了絕大多數醫療資源，而基層機構卻門庭冷落。這使得目前的分級診療系統形同虛設，亦致使病患無序就醫，最終都集中于三甲醫院。由此，三甲醫院及其醫生不堪重負，醫患雙方都不滿意。③姚澤麟：《行政、市場與職業：城市分級診療的三種治理模式及其實踐》，《社會科學》，2016（6）。加之疑難雜癥與危重病人聚集，大量的醫療風險也就集中于三甲醫院。因此，應當盡快充實基層機構的醫療資源，尤其是醫術值得信賴的全科醫生，使病患下沉到基層。如此，患者與全科醫生建立長期穩定的關系，病患得到合理分流，這將有效減少醫患矛盾與醫療糾紛。

其二，建立可靠的處置醫療糾紛的正式制度。我們的數據表明，一部分患者之所以采取暴力形式，很大程度上源于他們求諸正式制度無果。由于醫患之間巨大的權力差異，加之醫療事故的鑒定缺乏獨立的第三方操作者，以及現有正式途徑費時費力費財，應對醫療糾紛的調解、沖裁與訴訟都未能發揮應有的作用。這甚至導致求助過正式制度的病患和家屬更加不滿、憤怒甚至怨恨，或者干脆以醫療暴力事件為要挾，從而最后激發了此類事件。因而，在法律制度上完善處置醫療事故與醫療糾紛的相關制度安排乃是當務之急。

不過，我們應當看到，當前醫療糾紛與暴力行為的迅速增加和醫患關系的惡化，根源在于醫患之間信任關系的缺失。這與社會轉型密切相關，但亦與現行醫療衛生體制的問題相聯系。因此，唯有整體醫療衛生體制改革的不斷推進，才能從根本上解決醫患信任缺失與醫患沖突加劇的難題。

Right-protection by Violence in Healthcare Service and Its Governance:Based on Content Analysis of News Reports from 2002 to 2015

YaoZe-lin, Zhao Hao-yue, Lu Si-jia

Abstract: “Yinao” (medical violence) has become a serious problem in healthcare sector of China. However, our understanding of yinao is limited because it is diff cult to collect relevant data. Relying upon Baidu News Search, this paper collects 329 yinao incident reports in total from 2002 to 2015, and establishes a database containing 16 variables. By analyzing these data, we find that yinao still continues to increase, and happens in tertiary hospitals and emergency most. We divide yinao into three types: disturbance, hurt, and killing. Patients’death is highly related to the type of disturbance, the family members even contend by patients’ corpses. This type of yinao is usually planned, prepared, and mobilized in advance. In contrast, the other two types of yinao are ordinarily conducted by individuals in angry. In addition, more than 40 percent of yinao operators intended to get help from formal institutional arrangements for dealing with medical disputes but without any results. Eventually, they protect their own rights by violence. Based on these analyses, this paper proposes several suggestions for policy-makers, including changing problematic incentive structure of doctors, realizing tiered medical services, and improving formal institutional arrangements for dealing with medical disputes.

doctor-patient relationship; medical disputes; yinao; protecting rights through violence; governance.

（責任編輯：吳世友 ）

本文系國家社科后期資助項目（15FSH007）、教育部人文社會科學研究基金項目（14YJC840040）和上海市哲學社會科學規劃課題（2014ESH001）的階段性成果。

姚澤麟，華東師范大學社會發展學院講師，主要研究方向為醫學社會學與職業社會學；趙皓玥，華東師范大學社會發展學院本科生，主要研究方向為醫學社會學；盧思佳，倫敦政治經濟學院社會學系碩士研究生，主要研究方向為民俗學。（上海，200062）