中醫藥治療冠狀動脈支架植入術后胸悶刺痛無緩解治驗1例

陳俊波

摘要：冠狀動脈支架植入術是指將冠狀動脈支架應用于臨床冠心病冠狀動脈介入治療的模式。支架植入能有效解決冠狀動脈狹窄，并使術后6個月內再狹窄率降低到20%～30%，達到解除狹窄，是改善心肌血供的治療方法，近些年臨床上廣泛運用于冠心病的治療，能快速緩解和消除心肌缺血與缺氧所引起的心絞痛和心肌梗死，但后續治療藥費相對高。心絞痛和心肌梗死，祖國醫學稱之為“厥心痛”、“真心痛”（《內經》）和“胸痹”（《金匱要略》），對臨床急重癥，支架植入術療效肯定，但臨床實踐也證明，對術后及冠心病的常規治療，運用中醫的整體觀進行辨證論治該病可起得很好療效。

關鍵詞：中醫藥；冠心病；支架植入

中圖分類號：R259文獻標志碼：B文章編號：1007-2349（2017）01-0101-02

冠心病的介入治療是指經導管通過各種方法擴張狹窄的冠狀動脈，從而達到解除狹窄，改善心肌供血的治療方法。1986年Puel將第一枚冠狀動脈支架應用于臨床冠心病冠狀動脈介入治療，早期裸金屬支架（bare metal stent，BMS）的血栓發生率相當高，應用受到嚴格限制，藥物洗脫支架（drug eluting stent，DES）在裸支架的金屬表面增加具有良好生物相容性的涂層和藥物，支架上局部釋放的藥物能有效降低支架內再狹窄和靶血管重建率。支架是異物，DES植入后導致內皮愈合不良和延遲，可引起血小板聚集而誘發血栓形成，在圍支架術期，甚至在1年后仍可發生支架內血栓，術后需要雙重抗血小板藥物的應用。近年來，支架被用于絕大多數的常規病變（穩定型、不穩定型及急性血栓）以降低再狹窄及改善預后[1]，雖能訊速有效解決冠狀動脈狹窄和血栓，但后續費用高。心絞痛和心肌梗死，祖國醫學稱之為“厥心痛”、“真心痛”（《內經》）和“胸痹”（《金匱要略》），筆者在臨床實踐中，運用中醫的整體觀進行辨證論治，治療該病起得很好療效。現將治療冠狀動脈支架植入術后胸刺痛無緩解驗案1例介紹如下。

1病案舉例

李某某，男，2015年4月17日初診，主訴：冠心病支架植入術后胸悶刺痛反復發作持續5月余。現病史：患者2014年10月8日因“反復胸痛1年，再發1月”到中國人民解放軍昆明總醫院住院治療。入院心電圖示：竇性心律，II、III、AVF導聯ST段壓低0.1mv。2014年10月11日行冠脈造影示：LM：未見異常。LAD：近中斷長節段病變，最重狹窄85%。LCX：OM開口狹窄70%。RCA：近中段病變，最重狹窄80%。行右冠及前降支近段PCI治療。于前降支近段病變處植入EXCEL3.0×14mm支架1枚，于右冠近中段病變處植入EXCEL3.5×36mm支架1枚。術后心臟彩超示：心動過緩；各心臟大小及血管內徑未見異常；左室舒張功能減退、收縮功能正常；各瓣膜未見病理性返流。出院診斷：1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，不穩定性心絞痛。2.腦供血不足。出院后一直服阿司匹林腸溶片100 mg/1次/d；氯砒格雷片75 mg/1次/d；美托絡爾緩釋片，23.75 mg/1次/d；阿托伐他汀鈣片，20 mg/1次/晚；曲美他嗪片，每天3次，每次20 mg，患者因出院后心慌，胸悶刺痛癥狀一直持續反復出現5月前來就診。

患者出院時偶有心慌，胸骨后刺痛，持續1秒緩解，每日反復出現9～13次，至今5月余，面色蒼白，疲倦，寐欠安，納可，二便調，舌暗紫，有瘀斑，脈細澀。中醫診斷為胸痹，證屬胸陽不振，心脈瘀阻，治以益氣活血，溫陽通脈。予丹參飲加減：炙黃芪30 g，黨參15 g，丹參30 g，川芎15 g，紅花6 g，檀香15 g，砂仁15 g，瓜蔞殼15 g，肉桂10 g。3劑，水煎服，3次/d，日1劑。3日后復診，患者訴第1天服藥后胸悶刺痛發作6次，無心慌，隨后2天發作3～4次，眠可，舌脈未變，續前方7劑，胸悶刺痛癥狀完全消失，眠可，舌淡紫，脈沉，患者大喜，詢問想服中藥替代西藥治療，氯砒格雷片75 mg/d，至少服用1 a，是支架植入術后常規治療，建議他繼續服用。此后患者每間隔1月來服中藥1月，以丹參飲合生脈飲加減調理為主，到2015年10月底，患者來告知：服中藥后癥狀明顯改善。

2討論

冠心病屬于祖國醫學“胸痹”、“真心痛”范疇。胸痹的主要病機為心脈痹阻，病位在心，涉及肺、肝、脾、腎等臟。臨床表現為本虛標實，虛實夾雜。本虛有氣虛、氣陰兩虛及陽氣虛衰；標實有血瘀、寒凝、痰濁、氣滯，且可相兼為病，發作期以標實為主，緩解期以本虛為主，治療原則應先治其標，后治其本，先驅邪，后扶正，必要時兼顧同治。

筆者在臨床中對胸痹的治療多以《時方歌括》的丹參飲加減治療，顯效快，療效好。本例患者脈癥合參，乃心陽虛衰，心氣不足，放支架后冠狀動脈狹窄解除后，心臟鼓動不力，導致氣滯血瘀，放支架后胸悶刺痛無緩解，以丹參飲為主組方，由 炙黃芪、黨參、檀香、砂仁、丹參、川芎、瓜蔞皮、紅花、肉桂組成，具有益氣活血，溫陽通脈之功效。炙黃芪、黨參補益心氣，通利經脈。丹參飲（丹參、檀香、砂仁）活血理氣，暢中止痛，實驗研究證實丹參飲可擴張冠狀動脈，改善心肌收縮力，促進側支循環及體內血液的再分配。川芎與紅花、丹參同用，增強活血化瘀功效。瓜蔞殼利氣寬胸，清熱化痰。檀香、砂仁芳香走竄，溫通行氣，實驗研究證實，芳香溫通類藥多含有揮發油，能解除冠脈痙攣，增加冠脈流量，減少心肌耗氧量，改善心肌供血。肉桂補火助陽，引火歸源，散寒止痛，活血通經，色赤入血又能鼓舞氣血生長，通陽效果顯著[2]，助其他藥物充分發揮功效。諸藥相伍，益氣活血，溫通心陽，芳香通痹，共奏擴冠止痛之功。

患者支架植入未滿1年，在服中藥治療期間，因考慮自身經濟情況，自行停服氯砒格雷片，停中藥后繼續服用，先后停服4個月氯砒格雷，兩次心臟彩超復查結果與出院時相同，服中藥治療減少了醫藥費用，減輕了患者的負擔，在今后的臨床工作中值得繼續探討。

參考文獻：

[1]陳灝珠.實用內科學[M].第13版.北京：人民衛生出版社，2009：1476-1477.

[2]周仲瑛.中醫內科學[M].北京：中國中醫藥出版社，2005：150.

（收稿日期：2016-09-29）