實(shí)測法在半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中恢復(fù)下肢等長的應(yīng)用

趙光輝，劉希偉，馬建兵，段虹昊

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院，陜西 西安 710054)

實(shí)測法在半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中恢復(fù)下肢等長的應(yīng)用

趙光輝，劉希偉，馬建兵，段虹昊

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院，陜西 西安 710054)

目的 回顧性分析實(shí)測法在半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中恢復(fù)下肢長度的有效性和可靠性。方法 從2010年1月至2012年12月，我科共279例移位型股骨頸骨折患者接受非骨水泥固定型雙動(dòng)頭人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。其中男126例，女153例；年齡75～92歲，平均年齡82.5歲。根據(jù)術(shù)中骨折壓縮情況分成兩組，一組為實(shí)測法組，采用術(shù)中實(shí)際測量的方法恢復(fù)患側(cè)下肢的長度，另一組為解剖標(biāo)志組，采用經(jīng)驗(yàn)測量的方法恢復(fù)患側(cè)下肢的長度。最后比較兩組患者術(shù)后雙下肢長度差異、手術(shù)時(shí)間、Harris評分、平均住院日及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果 本組均獲隨訪，隨訪時(shí)間30～96個(gè)月，平均47.5個(gè)月。手術(shù)時(shí)間、術(shù)后平均髖關(guān)節(jié)Harris評分、平均住院日及術(shù)后并發(fā)癥在實(shí)測法組和經(jīng)驗(yàn)測量法組之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。實(shí)測法組和經(jīng)驗(yàn)測量法組術(shù)后雙下肢平均長度分別為(4.15±2.68)mm和(6.93±3.71)mm，且兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 實(shí)測法是一種在半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中減小下肢長度差異的簡單、有效、準(zhǔn)確的方法。

實(shí)測法；半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；下肢長度

隨著我國老齡人口的增多，老年股骨頸骨折的發(fā)生率也在逐年上升[1-3]。雙動(dòng)頭人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療老年移位型股骨頸骨折的常見選擇[4-5]。然而，下肢不等長(limbs length discrepancy，LLD)是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常見的并發(fā)癥。雖然目前有許多研究報(bào)道在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)中減少LLD的方法[6-13]，但仍然很難完全恢復(fù)原有肢體的長度。因此，我們對我院2010年1月至2012年12月行非骨水泥固定型雙動(dòng)頭人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的279例患者資料進(jìn)行回顧性分析，驗(yàn)證實(shí)測法在半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中恢復(fù)下肢原有長度的有效性和可靠性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：a)摔傷所致單側(cè)移位型股骨頸骨折，且接受非骨水泥固定型雙動(dòng)頭人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者；b)年齡大于等于75歲；c)受傷前活動(dòng)量較小的患者；d)手術(shù)前后均行骨盆標(biāo)準(zhǔn)正位X線片檢查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)全髖置換的患者；b)股骨頸病理性骨折；c)失隨訪患者；d)傷前患有偏癱或帕金森病的患者。本研究共納入279例患者，其中，男126例，女153例；年齡75～92歲，平均82.5歲。

1.2 方法 全身麻醉滿意后，患者取側(cè)臥位，均采用后外側(cè)入口，在術(shù)中應(yīng)用了兩種方法恢復(fù)下肢長度：a)實(shí)測法具體步驟如下：先取出股骨頭(見圖1)，將游離的股骨頭與股骨頸骨折殘端對合復(fù)位克氏針固定，隨后在大轉(zhuǎn)子下約3～4cm處垂直股骨干長軸擰入另一枚克氏針，然后將直尺放置在復(fù)位后股骨頭的最頂端并保證直尺所在平面和大轉(zhuǎn)子處的克氏針?biāo)谄矫嫫叫校缓笥糜螛?biāo)卡尺測量直尺和大轉(zhuǎn)子處的克氏針之間的垂直距離(見圖2)。隨后，拔掉固定股骨頭的克氏針，切除股骨頸骨折殘端，擴(kuò)髓后安裝股骨柄和股骨頭試模，同法測量股骨頭試模最頂端的直尺和大轉(zhuǎn)子處的克氏針之間的垂直距離(見圖3)，并記下同等刻度時(shí)的股骨假體和股骨頭的型號(hào)，最后安裝非骨水泥固定型股骨柄和雙動(dòng)股骨頭假體，并再次用同樣的方法測量雙動(dòng)股骨頭最頂端的直尺和和大轉(zhuǎn)子處的克氏針之間的垂直距離，確保測量刻度與前面等同(見圖4)。最后去除大轉(zhuǎn)子處的克氏針，骨蠟密封釘眼防止出血。b)解剖標(biāo)記測量法[6]，對于骨折處壓縮嚴(yán)重或粉碎嚴(yán)重，無法進(jìn)行解剖復(fù)位的患者采取該種測量方法。在安裝完股骨柄和股骨頭試模后，觸摸雙側(cè)髕骨最高點(diǎn)，當(dāng)雙側(cè)髕骨最高點(diǎn)在同一平面時(shí)，記下股骨柄和股骨頭試模的型號(hào)。隨后，安裝非骨水泥固定型股骨柄和雙動(dòng)股骨頭假體，并再次觸摸雙側(cè)髕骨最高點(diǎn)的位置，確保其在同一平面。

根據(jù)上述兩種方法，將共納入的279例患者根據(jù)術(shù)中情況分成兩組，實(shí)測法組和經(jīng)驗(yàn)測量法組。實(shí)測法組139例患者，經(jīng)驗(yàn)測量法組140例患者，兩組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。平均隨訪47.5個(gè)月(30～96個(gè)月)。術(shù)前術(shù)后均行骨盆正位X線片檢查(拍片時(shí)盡量保持雙下肢外旋外展角度一致)。通過測量術(shù)后骨盆正位片上雙側(cè)坐骨結(jié)節(jié)最低點(diǎn)連線和左右小轉(zhuǎn)子最凸點(diǎn)的垂直距離，計(jì)算雙下肢長度差異(見圖5)。X線片的測量工作由我院經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師完成。此外，還比較了兩組之間的平均手術(shù)時(shí)間、平均Harris評分、平均住院日及術(shù)后并發(fā)癥。

表1 兩組患者基本資料比較

圖1 術(shù)中取出游離股骨頭

圖2 骨折固定后測量股骨頭頂點(diǎn)與大轉(zhuǎn)子處克氏針間的垂直距離

圖3 安裝股骨柄和股骨頭試模后的測量情況

圖4 安裝股骨柄和雙動(dòng)股骨頭假體后測量情況

圖5 通過手術(shù)前后測量比較計(jì)算雙下肢長度差異

2 結(jié) 果

兩組術(shù)后下肢長度比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)測法組術(shù)前、術(shù)后Harris評分比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；經(jīng)驗(yàn)測量法組術(shù)前、術(shù)后Harris評分比

較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)測法組和經(jīng)驗(yàn)測量法組術(shù)后Harris評分、手術(shù)時(shí)間、平均住院日及術(shù)后并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

表2 兩組術(shù)后結(jié)果比較

3 討 論

LLD是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常見并發(fā)癥之一。微小的LLD，患者通常容易忍受[7]。然而，非常明顯的LLD會(huì)導(dǎo)致很多問題，比如髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)、同側(cè)膝關(guān)節(jié)痛、下腰痛、坐骨神經(jīng)麻痹、無菌性假體松動(dòng)等，這些問題可能會(huì)導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)的翻修甚至醫(yī)療糾紛[7-10]。即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的骨科醫(yī)師，也不能保證髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢絕對等長，但是均衡雙下肢的長度和恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系仍是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的目標(biāo)[9-10]。雖然LLD不能絕對消除，但有許多文獻(xiàn)報(bào)道減小THA時(shí)LLD的方法[6-13]。

這些方法絕大多數(shù)都是有創(chuàng)的方法，只有很少的方法是無創(chuàng)的。有創(chuàng)的方法主要是術(shù)中在骨盆和股骨近端釘克氏針作參考，然后用游標(biāo)卡尺測量2枚克氏針之間的距離[7-9]。無創(chuàng)的方法主要包括術(shù)前模板測量[10]、shuck實(shí)驗(yàn)[6，10]、超聲檢查[11]、計(jì)算機(jī)導(dǎo)航[12]等。采用軟尺實(shí)測法結(jié)合術(shù)中髖關(guān)節(jié)松緊度也可以有效預(yù)防THA術(shù)后LLD[13]。但尚未見半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中LLD及減少LLD的方法報(bào)道，主要考慮該類患者年齡較大，術(shù)后對生活要求不高，所以臨床醫(yī)生對此關(guān)注較少。

在本研究中，實(shí)測法組術(shù)后平均LLD不足5 mm，而經(jīng)驗(yàn)測量法組平均LLD大于5 mm。目前，關(guān)于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后LLD能接受和不能接受的界限仍不十分明確[9]。雖然多個(gè)研究報(bào)道術(shù)后LLD不超過10 mm，絕大多數(shù)患者都能很好的耐受[6，8-9]，但有研究指出術(shù)后LLD超過5 mm，就可能被患者感知[14]。而且，這種感知是否直接導(dǎo)致消極后果或者患者的不滿意，這是非常復(fù)雜的并與患者的個(gè)體差異有很大關(guān)系。也有研究指出即使術(shù)后很小的LLD也可能導(dǎo)致一些患者不滿意[8-9]。本研究結(jié)果顯示：雖然實(shí)測法組和經(jīng)驗(yàn)測量法組之間術(shù)后LLD差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組術(shù)后平均髖關(guān)節(jié)Harris評分、平均手術(shù)時(shí)間、平均住院日及術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

對于高齡的股骨頸骨折患者，大多數(shù)伴有骨折疏松，容易出現(xiàn)壓縮性骨折或粉碎性骨折，所以在手術(shù)操作的過程中盡量仔細(xì)輕柔，避免骨折處進(jìn)一步損傷而造成術(shù)中復(fù)位困難，從而無法采用實(shí)測法來完成假體裝入前后的測量，只能采用解剖標(biāo)志的經(jīng)驗(yàn)法。本研究幾乎有一半的患者在術(shù)中無法解剖復(fù)位，從而無法采用實(shí)測法來完成手術(shù)。對于患者術(shù)后的骨盆平片，在拍片時(shí)，一定要保證雙下肢的外旋和外展一致，從而保證術(shù)后X線測量數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

在本研究中，實(shí)測法組只用了1枚克氏針固定在股骨大轉(zhuǎn)子附近，然后對骨折進(jìn)行復(fù)位，測量原有頭頸的長度，從而盡量恢復(fù)下肢原有的長度，并沒有考慮髖臼對下肢長度的影響，所以只適用于半髖置換的測量，而不能應(yīng)用于全髖。通過臨床應(yīng)用及隨訪觀察，我們認(rèn)為該方法簡單、可行、有效、準(zhǔn)確，值得推廣。

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1008-5572(2017)01-0078-03

陜西省自然科學(xué)基金(2014JM4156)

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R687.4

B

2016-06-10

趙光輝(1976- )，男，副主任醫(yī)師，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院，710054。