雙柱鎖定加壓鋼板治療橈骨遠端C型骨折的療效

蔡明，楊文彬，包一涵

(廣西來賓市人民醫院創傷骨科，廣西 來賓 546100)

雙柱鎖定加壓鋼板治療橈骨遠端C型骨折的療效

蔡明，楊文彬*，包一涵

(廣西來賓市人民醫院創傷骨科，廣西 來賓 546100)

目的 探討雙柱鎖定加壓鋼板治療橈骨遠端C型骨折患者骨愈合及關節功能恢復情況的影響。方法 選取完成回訪并于我科進行治療的橈骨遠端C型骨折患者60例，32例行雙柱鎖定加壓鋼板治療的患者為觀察組，其中男14例，女18例，平均年齡(46.72±19.28)歲；28例行外固定支架治療的患者為對照組，其中男12例，女16例，平均年齡(47.84±18.36)歲。比較兩組患者治療后影像學檢查情況、骨愈合情況及關節功能恢復情況。結果 兩組術后骨愈合情況差異無統計學意義(P>0.05)；兩組術后影像學檢查橈骨高度、掌傾角、尺偏角間差異無統計學意義(P>0.05)；術后6個月觀察組Garland-werly評分明顯較對照組降低(P<0.05)；術后18個月兩組Garland-werly評分差異無統計學意義(P>0.05)。結論 兩種固定方式治療橈骨遠端C型骨折，均可取得良好的治療效果，但在短期治療效果方面，雙柱鎖定加壓鋼板治療更有優勢。

橈骨遠端C型骨折；雙柱鎖定加壓鋼板；外固定支架；骨愈合；關節功能

橈骨遠端骨折是臨床上較為常見的骨折，多由于間接外力引起，間接暴力和老年性骨質疏松是導致本病多發的主要因素，其發病率較高，女性多于男性，是老年人上肢最常見的骨折，骨折發生在橈骨遠端2～3 cm范圍內，常伴橈腕關節及下尺橈關節的損傷[1-2]。對于AO/ASIF C型骨折，手法復位或夾板固定并不能取得滿意的療效，因此多采用手術治療，目前比較常用的手術治療方法為鋼板內固定治療和外固定支架治療[3]。本研究將60例橈骨遠端C型骨折患者分為兩組，分別采用雙柱鎖定加壓鋼板和外固定支架進行治療，旨在對比其療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2011年3月至2014年12月于我院進行治療的60例橈骨遠端C型骨折患者作為觀察對象，其中男27例，女33例；年齡26～67歲，平均年齡(47.35±19.62)歲。骨折原因：摔傷39例，車禍21例。其中行雙柱鎖定加壓鋼板治療的患者作為觀察組，行外固定支架治療的患者作為對照組。納入標準：所有患者均符合AO分型C型骨折的診斷標準；所有患者從受傷到采取治療的時間小于2周；排除局部開放性損傷患者；排除神經、肌腱等損傷患者；排除對腕關節恢復不利的合并其他骨折患者；所有患者術后均隨訪18個月。兩組患者性別、年齡及AO分型均具有可比性(見表1)。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采用雙柱鎖定加壓鋼板治療，患者取仰臥位，伸展患肢并使用氣囊止血帶，采用臂叢麻醉，取掌側Henry入路，6～7 cm，遠端不超過腕橫紋，將橈側腕屈肌腱拉向尺側，在橈側起點處切斷旋前方肌，并向尺側牽拉，顯露骨折端，于直視下將骨折塊復位，同時將橈骨遠端關節面恢復平整、恢復掌傾角等。骨折塊復位后，予克氏針臨時固定，選用適合患者的鎖定加壓鋼板，于骨干滑動孔打入1枚普通皮質骨螺釘進行固定。固定后C型臂透視橈骨高度、關節面、掌傾角、尺偏角的復位情況及鋼板的位置，依次在合適位置打入遠端螺釘，行關節面切線位透視，確認螺釘未進關節腔，打入骨干1～2枚螺釘后進行切口的沖洗及縫合。術后2～3 d開始主動活動鍛煉。如術中發現固定欠牢固，術后石膏托固定，2周后拆除石膏鍛煉。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2.2 對照組 采用外固定支架治療，患者取仰臥位，伸展患肢并使用氣囊止血帶，采用臂叢麻醉，避開伸指肌腱，于第2掌骨橈背側做2個長約1 cm的切口，鉆孔后擰入2枚外固定螺釘至第2掌骨干，然后避開橈神經淺支，在橈骨背側做(距骨折線近端約6 cm處)2個切口，同樣鉆孔并固定螺釘，X線下將骨折手法復位，調整掌傾角及尺偏角，然后調整、安裝外固定支架。對于不穩定的骨折塊采用背側有限切開克氏針固定，外固定架拆除均在術后3個月內完成。

1.3 效果評定 根據術后雙腕X線片判斷骨折愈合情況，標準為：骨折線不可見或骨折線模糊為良好愈合；仍可見骨折線為不良愈合。根據術后雙腕X線片，對橈骨高度(橈骨莖突頂點至尺骨關節面的垂直距離)、掌傾角和尺偏角進行測量并進行記錄。在術后6個月、術后18個月分別對兩組患者傷腕進行Gartland-Werly評分評定，根據殘余畸形(0～3分)、客觀評價(0～3分)、正中神經并發癥(0～3分)、腕關節活動情況(0～14分)進行評分，分為四個等級，優：0～2分者；良：3～8分者；中：9～14分者；差：大于14分者。

2 結 果

2.1 兩組患者治療后骨愈合情況比較 觀察組骨愈合時間為(6.03±1.91)個月，對照組骨愈合時間為(5.28±1.03)個月，兩組骨愈合時間差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組有2例患者出現并發癥，且均表現為瘢痕增生后的正中神經卡壓癥狀，但并未使骨愈合受到影響，取出鋼板和行瘢痕松解術后，神經癥狀可消失；1例患者出現不良愈合，愈合率為96.88%。對照組有1例患者出現并發癥，為釘道感染患者；2例患者克氏針退針，但并未使骨愈合受到影響；1例患者出現不良愈合，愈合率為96.43%。兩組骨愈合情況、并發癥情況比較差異均無統計學意義(P>0.05)。術后18個月隨訪時，兩組患者X線片均不見骨折線或者骨折線模糊(見表2)。

2.2 兩組患者術后影像學檢查橈骨高度、掌傾角、尺偏角比較 術后隨訪18個月，末次隨訪時兩組橈骨高度、掌傾角、尺偏角間差異不具有統計學意義(P>0.05，見表3)。

組 別n橈骨高度(mm)掌傾角(°)尺偏角(°)觀察組329.61±0.739.56±0.7921.42±0.78對照組289.39±0.709.46±0.7021.19±0.72t 值1.0900.4101.021P 值0.280.690.31

2.3 兩組患者術后6個月、18個月Garland-werly評分比較 術后隨訪18個月，術后6個月觀察組Garland-werly評分顯著低于對照組(P<0.05)；術后18個月兩組Garland-werly評分無明顯差異(P>0.05，見表4)。

組 別n術后6個月術后18個月觀察組323.29±1.162.05±0.89對照組285.57±1.572.31±0.92t 值-6.316-1.111P 值0.0000.27

2.4 典型病例 a)42歲男性患者，右橈骨遠端骨折，AO分型C1，采用切開復位雙柱鎖定加壓鋼板內固定，隨訪16個月，功能佳，手術前后影像學資料見圖1～4；b)36歲男性患者，左橈骨遠端骨折，AO分型C2，行背側有限切開，克氏針+外固定架固定術，術后3個月取外固定架，隨訪15個月，功能佳，手術前后影像學資料見圖5～8。

圖1 術前X線片示橈骨遠端經關節面骨折(C1型)

圖2 術后1 d X線片示橈骨遠端關節面平整，橈骨高度、掌傾角、尺偏角恢復

圖3 術后16個月X線片示骨對位同前，無移位，骨折線消失，骨折愈合

圖4 術后16個月大體照示腕關節屈、伸、旋前、旋后功能正常

圖5 術前三維CT示關節面簡單骨折、橈骨干粉碎骨折(C2型)

圖6 術后2 d X線片示橈骨遠端關節面平整，橈骨高度、掌傾角、尺偏角恢復，骨折端骨缺損，術中填充異體人工骨粒

圖7 術后3個月X線片示骨折無移位，骨折線較前模糊

圖8 術后3個月X線片示骨折線消失，取出外固定架及克氏針，因關節制動時間長，出現骨質疏松

3 討 論

橈骨遠端骨折是指橈骨遠端的松質骨骨折，是最常見的骨折之一，約占所有骨折的6.7%。骨折發生在橈骨遠端2～3 cm范圍內，常伴橈腕關節及下尺橈關節的損傷[4]。有些骨折采用手法復位或夾板固定進行治療就可獲得滿意療效，但超過50%的橈骨遠端骨折會累及腕關節、下尺橈關節，非手術治療無法恢復橈骨遠端的解剖結構[5]。對于C型骨折，多通過手術進行治療，目前比較常用的手術治療方法為鋼板內固定治療和外固定支架治療。

雙柱鎖定加壓鋼板的手術入路方式主要是從掌側進行，由于有旋前方肌的保護，相對于背側鋼板，減少了肌腱激惹的風險。利用螺紋進行釘板間的鎖定，其穩定性并非依靠鋼板與骨面之間的摩擦力，而是依靠釘板間的成角穩定，使骨與釘板形成一個整體，增強了穩定性，可有效避免骨折復位再移位或復位丟失，可防止螺釘切割[6-7]。雙柱鎖定加壓鋼板治療具有固定牢固、術后可早期進行功能鍛煉等優點[8]。與普通鋼板相比，它可離開骨面進行固定，避免了鋼板下骨壞死的形成，而且手術無需將骨膜進行剝離，對骨折端的血運有很好的保護作用；與傳統的3.5 mm斜“T”型掌側鎖定鋼板相比，它的螺釘更細，減少了骨丟失，同時釘孔多，選擇性更高，更適用于嚴重性骨折和老年骨質疏松患者。而且其近排螺釘為多角度鎖定，可更好地匹配關節面，像“竹筏”一樣給予關節面一個平面支撐，起框架作用，防止關節面塌陷、掌傾角再丟失，很多情況下不需要植骨[9]。同時鋼板邊緣的低切跡設計能夠減少對肌腱、軟組織的激惹，能盡可能地靠近“分水嶺”[10]；與外固定支架治療相比，其手術操作于直視下進行，可以進行準確的解剖復位，對恢復橈骨解剖學結構效果更好。雙柱鎖定加壓鋼板遠端釘孔較多，可完成對橈側柱與中間柱的覆蓋，從而實現了單一鋼板對2柱關節面碎骨的固定[8，11]。若骨折端較粉碎，在用鋼板內固定的同時可輔以克氏針固定，以穩定骨折端[12]。另外，為了避免術后功能鍛煉時肌腱和神經受到鋼板及螺釘的刺激，在完成內固定后必須將術中切斷的旋前方肌修復好，同時避免過度牽拉、做好正中神經的保護工作。

外固定支架治療主要是通過韌帶的整復作用來避免前臂肌肉力量導致的骨折端移位，可完成橈骨高度的恢復，適用于背側短縮伴移位類型骨折[13]。外固定支架治療優點為：操作簡單，高效，手術暴露少，創傷小，術中無骨折區的軟組織或骨折塊的剝離，最大程度地保護了骨折端血液循環，而且不需要二次手術取內固定，在急診骨科處理多發傷時優勢突出[14]。外固定支架治療缺點為：對于關節面破壞嚴重的骨折，與外固定架配合使用的克氏針固定強度差于螺釘，容易導致復位丟失，且嚴重粉碎的骨折無法做到每個骨碎塊都能固定，常因骨折塊缺乏附著而導致關節面平整性無法得到很好修復；術后掌傾角恢復程度較鋼板內固定差；治療后抗側方移位和抗旋轉的能力較局限，早期腕關節不能進行功能性鍛煉，易引起關節僵硬，但后期基本可恢復；術后護理要求也較高[15]。外固定支架治療后，骨折再移位是其常見的并發癥之一，多與外固定支架或克氏針松動有關，應定期檢查避免此類事件發生。另外，外固定跨關節固定時間長，腕關節周圍骨會發生廢用性骨質疏松，且護理不當易發生釘道感染。

關于骨愈合，臨床研究表明，若關節面平整度無法得到良好的修復，那么患者患有創傷后骨關節炎等并發癥的概率可達90%，嚴重者導致骨愈合受到影響。有文獻顯示，鋼板內固定容易出現正中神經卡壓并發癥，而外固定支架治療護理不當容易出現釘道感染并發癥[16]，這與本研究結果相似。本研究中觀察組有2例患者在術后出現瘢痕增生后的正中神經卡壓癥狀，未見其他并發癥，骨折骨愈合并未受影響，取出鋼板和行瘢痕松解術后神經癥狀可消失。1例患者出現不良愈合，骨愈合時間為(6.03±1.91)個月，愈合率96.88%。而對照組有1例患者出現并發癥，為釘道感染患者；2例患者克氏針退針，但并未使骨愈合受到影響；有1例患者出現不良愈合，骨愈合時間為(5.28±1.03)個月，愈合率96.43%。兩組骨愈合情況、并發癥情況比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

關于解剖復位、腕關節恢復情況，本研究顯示兩組橈骨高度、掌傾角、尺偏角間差異不具有統計學意義(P>0.05)，但觀察組橈骨高度、掌傾角、尺偏角測量結果均優于對照組。術后6個月觀察組Garland-werly評分顯著低于對照組(P<0.05)；術后18個月兩組Garland-werly評分無明顯差異(P>0.05)。術后6個月時觀察組腕關節功能恢復效果明顯較對照組好。對照組外固定支架均在術后3個月內拆除，這是因為外固定支架屬于跨關節固定，拆除過晚會引起腕關節周圍骨廢用性骨質疏松。經過積極的功能鍛煉，18個月后兩組患者的腕關節功能情況差異無統計學意義，這與楊翔等[17]研究結果相似。這可能因為觀察組行雙柱鎖定加壓鋼板內固定手術可以更精準地進行解剖復位，同時其固定方式具有成角穩定性，術后發生骨折再移位的概率低，因此術后6個月觀察組腕關節功能恢復情況更好。盡管外固定支架治療可能對關節復位有輕微的影響，但這并不影響腕關節功能最終恢復，因此兩組患者在術后18個月時腕關節功能恢復情況無明顯差異。

綜上所述，雙柱鎖定加壓鋼板內固定與外固定支架治療橈骨遠端C型骨折，均可取得良好的治療效果，但在短期治療效果方面，雙柱鎖定加壓鋼板治療具有明顯優勢。

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*本文通訊作者：楊文彬

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2016-04-27

蔡明(1982- )，男，主治醫師，廣西來賓市人民醫院創傷骨科，546100。

蔡明，楊文彬，包一涵.雙柱鎖定加壓鋼板治療橈骨遠端C型骨折的療效[J].實用骨科雜志，2017，23(1)：58-62.