自制椎間孔擴大成形裝置在經皮腰椎間孔鏡手術中的應用

段小鋒，鄭漢江，陳俊君，吳鵬

(荊州市第二人民醫院骨二科，湖北 荊州 434000)

自制椎間孔擴大成形裝置在經皮腰椎間孔鏡手術中的應用

段小鋒，鄭漢江*，陳俊君，吳鵬

(荊州市第二人民醫院骨二科，湖北 荊州 434000)

目的 探討自制椎間孔擴大成形裝置在經皮椎間孔鏡下髓核摘除術中應用的安全性和臨床價值。方法 選擇2014年10月至2015年6月收治的60例單純腰椎間盤突出癥患者，男34 例，女26 例；年齡22～81歲，平均51歲。60例患者均采用經皮椎間孔鏡手術方式治療，術中利用自制椎間孔擴大成形裝置行椎間孔擴大成形。結果 60例患者順利完成手術，無須利用鏡下動力系統再次磨骨。手術操作時間(61.0±13.7)min，術中X線透視次數(11.5±2.8)次。所有患者隨訪時間6～14個月，平均8.5個月。隨訪結果顯示，患者術前視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)為(7.6±1.1)分，術后1個月腿痛VAS評分為(2.4±0.7)分，術后6個月腿痛VAS評分為(2.1±0.8)分，經配對t檢驗，手術前后比較，差異有統計學意義(P<0.01)。最后隨訪時根據改良的MacNab標準，優33例(55%)，良23例(38.3%)，可2例(3.3%)，差2例(3.3%)，優良率為93.3%。結論 利用自制椎間孔擴大成形裝置在經皮椎間孔鏡下腰椎間盤突出癥髓核摘除術中行椎間孔擴大成形，方法簡單，安全可靠，能減少醫患人員放射線接觸劑量。

腰椎間盤突出癥；椎間孔鏡；椎間孔擴大成形；自制

經椎間孔鏡下髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥，創傷小，對腰椎力學結構損傷小，不影響腰椎的穩定性，恢復快，患者接受度高，近年來受到廣大患者及醫生的認可。但是經皮內窺鏡下腰椎間盤摘除術(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)學習曲線長，對術者的操作技巧要求高，需要靶點定向穿刺和椎間孔擴大成形[1]，成為推廣PELD的障礙。2014年10月至2015年6月，我科針對單純腰椎間盤突出癥，采取經椎間孔鏡下腰椎間盤突出癥髓核摘除術治療，應用自制椎間孔擴大成形裝置行椎間孔擴大成形，順利完成手術60例，獲得較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例，男34 例，女26 例；年齡22～81歲，平均51歲。其中L3～4突出2例，L4～5突出37例，L5S1突出21例。

1.2 病例選擇標準 a)存在一側或兩側的腰、腿疼痛，主要局限于坐骨神經或股神經支配區；b)直腿抬高試驗(+)；c)存在肌肉萎縮、無力、感覺減退以及腱反射減退等癥狀；d)與臨床表現相符合的影像學表現(X線、CT、MRI)。

1.3 排除標準 a)合并感染性疾病；b)嚴重心肺疾病及糖尿病血糖控制不佳；c)中樞系統及精神疾患；d)出凝血功能異常；e)腰椎管狹窄癥及腰椎滑脫失穩；f)對本療法在方法、療效、費用等持有異議。

1.4 手術器械 a)德國THINK椎間孔鏡系統；b)自制椎間孔擴大成形裝置，包括：一級套桿，二級套桿，引導桿，三級安全錨定套筒，初級開口擴孔器，次級安全擴孔器(見圖1)。

1.5 手術方法 采用局部麻醉，俯臥位，胸腹部墊空腹枕，使背部腰曲盡量小。術前使用C型臂透視進行定位，標記手術節段及穿刺路徑，穿刺點一般位于正中線旁開10～14 cm，路徑一般為標準正位像下位椎體上緣中點與患側上關節突尖端之連接線。采用15 mL 2%利多卡因與20 mL生理鹽水共35 mL配制局麻藥。首先用12號穿刺針經椎間孔穿刺，經患側上關節突尖端滑入椎間孔，再向椎管內進入，止于下位椎體上緣。穿刺過程中用上述利多卡因溶液分層阻滯并在椎管內硬膜外腔注入約10 mL。在正位、側位透視確定穿刺針位置合適后，經穿刺針置入導絲，切開皮膚約0.8 cm，一級套桿沿導絲經關節突尖部套入到病變椎間盤下位椎體后上緣，之后用二級套桿擴大經皮膚及椎間孔之間的軟組織通道，之后插入引導桿及三級安全錨定套筒，C型臂下確定三級安全錨定套筒位置合適后，拔出引導桿、一級套桿及導絲，只留下三級安全錨定套筒。沿套筒使用初級開口擴孔器初步擴孔，之后再使用次級開口擴孔器進一步擴大椎間孔。之后插入二級套桿，拔出三級安全錨定套筒，沿二級套筒置入工作套筒，并在C型臂下明確工作套筒的位置。安裝內窺鏡系統，鏡下用雙極電凝止血，辨別解剖結構后找到突出靶點，利用髓核鉗及籃鉗、探鉤等工具取出突出的髓核。術中探查神經根減壓松馳，無壓迫，血供良好，患者癥狀消失，無明顯活動性出血后拔出工作套管，傷口縫合一針，無需引流。

圖1 自制椎間孔擴大成形裝置大體照

1.6 術后處理 術后常規使用20%甘露醇250mL+地塞米松5 mg靜滴3 d，適當使用神經營養藥物如：腺甘鈷胺、維生素B1等，口服尼美舒利緩釋片，手術當天使用抗生素1次。囑患者平臥休息24 h，之后佩戴腰圍后下床活動，同時進行直腿抬高鍛煉以及腰背肌功能鍛煉，3個月避免長時間彎腰、久坐及體力活動。

1.7 療效評定 療效評定按照目測視覺類比評分法(visual analog scale，VAS)及改良的MacNab標準評定。改良的MacNab標準，優：癥狀完全消失，體征消失，活動恢復正常，工作生活恢復正常；良：癥狀明顯緩解，偶爾加重，體征大部分消失或減輕，活動基本恢復正常，恢復原工作學習，有時仍不適；可：癥狀減輕后不久又恢復原有疼痛需常用止痛藥，體征大部分如前，活動與治療前基本一樣或只恢復到正常的1/2，難以勝任原工作，自理受限；差：癥狀體征如治療前或加重生活不能自理。

1.8 數據處理 應用Minitab 16.1.0統計軟件對數據進行配對t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

采用定期門診及電話隨訪。所有60例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～14個月，平均8.5個月。本組患者術中均能順利發現黃韌帶、神經根或硬膜囊及突出的髓核組織，無需利用鏡下動力系統再次磨骨。手術操作時間(61.0±13.7)min，術中X線透視次數(11.5±2.8)次，臥床時間1～5 d(平均1.2d)，住院時間4～7d(平均5.2 d)，住院費用1.5～1.6萬元(平均1.53萬元)。

隨訪結果顯示，患者術前疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)為(7.6±1.1)分，術后1個月腿痛VAS評分為(2.4±0.7)分，術后6個月腿痛VAS評分為(2.1±0.8)分，經配對t檢驗，手術前后比較，差異具有統計學意義(P<0.01)。最后隨訪時根據改良的MacNab標準：優33例(55%)，良23例(38.3%)，可2例(3.3%)，差2例(3.3%)，優良率為93.3%。

本組有2例患者療效可，其中l例為術中行后縱韌帶成形時因神經根與后縱韌帶之間有黏連，不慎將神經根包膜咬除少許，術后患者無神經功能障礙，但是出現腰部及下肢疼痛不適感，術后5個月隨訪時，患者疼痛有好轉，能下地活動行走，但長時間坐立仍需口服消炎止痛藥；1例患者術后3周出現腰痛，不能活動，坐立，后又住我院行神經根局部封閉及臭氧注射后好轉，術后10個月隨訪時仍有腰骶部輕微酸脹痛。本組有2例效果差的患者(術后失敗率為3.3%)，1例術后第5天準備出院時腰部用力活動后突發腰痛，口服藥物及注射脫水劑無效果，于第2天再行孔鏡術探查，術中發現有少量髓核再突出，壓迫神經根，取出髓核后癥狀好轉；1例術后第2天即出現腰腿疼痛，口服藥物及注射脫水劑無效果，于術后第5天再行孔鏡術探查，術中發現有一米粒樣大小髓核壓迫神經根，取出髓核后當即好轉。本組另有4例(6.7%)在手術后出現神經根支配區麻木不適感，經營養神經，對癥處理后于2～6周后緩解，術后6個月隨訪時麻木已基本改善。本組無神經根永久性損傷和硬脊膜撕裂，椎間隙及傷口感染等嚴重的并發癥發生。

3 討 論

腰椎脊柱內鏡技術在安全性、精確性、創傷大小、恢復時間、并發癥等方面比傳統開窗手術和腰椎經皮穿刺技術具有優勢[2-3]，逐步成為脊柱微創治療腰椎間盤突出癥的主流技術。國內外研究報道[4-6]采用側后路經皮脊柱內鏡技術，滿意率都在85%以上。1997年，通過不斷改進，Yeung[7]研制出結合了雙極電極射頻消融術的經皮脊柱內鏡操作系統——“楊氏”內窺鏡脊柱系統(yeung endoscopic spine，YESS)。其主要方法為通過安全三角入路放置工作通道至椎間盤內，它無須對椎間孔的骨組織進行處理，實際上仍是一種間接減壓技術。2002年Hoogland等[8]發明了經椎間孔內窺鏡脊柱系統(transforaminal endoscopic spine system，TESSYS)。他利用一套不同直徑的環鋸在導棒的配合下，通過逐級鉸除目標間隙下位椎體的部分上關節突前下緣骨質結構，從而擴大椎間孔，置入工作通道。周躍教授對TESSYS技術的穿刺方法進行改良，該技術的特點在于術前針對不同椎間盤突出的位置，確定相應的穿刺靶點，但其在器械上沒有改進[9]。2007年，Hoogland對TESSYS的第一代產品Joinmax在安全性和精確性方面進行全面改進和升級，發明了第二代椎間孔鏡maxmorespine，使椎間孔鏡技術趨于成熟[10]。此項技術的改進主要體現在兩點：a)利用TOMshidi定位器，根據需要在上關節突尖部定位打孔。b)將環鋸改良成為帶有神經保護頭的骨鉆，利用骨鉆酌情切去部分內聚的上關節突。

環鋸系統操作步驟繁瑣以及安全性稍差，環鋸磨除上關節突腹側面是在導桿的引導下進行的，其鋸齒直接接觸椎間孔附近的軟組織，有可能損傷出口神經根，而且環鋸的進入深度不能控制，需要多次在X線下透視確定環鋸的位置，有損傷硬膜囊及神經根的風險。而且在打磨上關節突的過程中需要利用導桿下壓，在用力的過程中環鋸的方向會有輕度的改變，在經驗不足的情況下容易產生較大的偏差，導致最終工作套筒的位置不理想。

Maxmore的骨鉆系統須首先利用TOMshidi定位器在上關節突尖部骨質上建立一小骨道，此步驟較為困難，位置及方向不易控制，變化較大，初學者很難掌握。其刀刃部分也是直接接觸椎間孔附近的軟組織，存在損傷出口神經根的風險。其骨鉆的深度依然需要多次透視確定位置，在磨骨的過程中術者須向上關節突的方向持續用力以獲得可靠的磨骨效果，增加了學習的難度。

為解決上述問題，術者自制一種用于腰椎間孔擴大成形以及工作套筒置入的裝置，使經皮腰椎間孔鏡技術中椎間孔擴大成形以及工作套筒的置入過程變的簡單、安全、可靠、易學，減少手術時間，提高手術安全性，縮短醫生的學習曲線，減少醫患人員放射線暴露的風險。

此裝置的特點在于：a)利用引導桿將三級安全錨定套筒缺口部分固定在上關節突尖部及腹側面上。擴孔器磨骨的目的明確，不會輕易改變方向及位置，磨骨的范圍安全，可控。b)三級安全錨定套筒將出口神經根阻擋在套筒之外，擴孔器刀刃部分通過三級安全錨定套筒直接接觸關節突骨質，不會損傷其他組織。另一方面，三級安全錨定套筒引導桿有兩件，主要不同在于頭段缺口部截面弧形的高度，一件高度為3 mm，一件高度為2 mm，缺口部的長度均為18 mm，根據上關節突增生情況配合相對的引導桿選用，能夠控制擴孔器磨除關節突骨質的多少，最大程度上保留關節的穩定性。c)初級開口擴孔器刀桿部分長度比三級安全錨定套筒稍短，故控制其磨出的骨道長度在15mm左右，不會失手進入過深，不會損傷椎管內行走神經根及硬膜囊，提高手術的安全系數。次級安全擴孔器的尾端從與三級安全錨定套筒相同長度的位置開始有關于長度的標記，當標記與三級安全錨定套筒尾端對應時，其磨出的骨道長度在18mm左右，此時即可以插入二級套桿引導工作套筒的置入。也可根據需要繼續向深處打磨，因其前端圓錐形光滑面，即使接觸到神經根及硬膜囊，也不會損傷神經根及硬膜囊，安全性非常高。兩種擴孔器與三級安全錨定套筒的配合使用可一次性完成椎間孔的擴大成型，其間不用X線透視，安全性高，可靠性好。周躍等[11]采用環鋸系統行TESSYS手術平均透視23次(14～32次/例)，而本組患者平均X線透視次數為(11.5±2.8)次，明顯減少了醫患接觸放射線的劑量。

筆者認為此套裝置的優勢操作步驟簡單，磨骨針對性強，整個操作安全，易于控制，減少了X線透視次數。本組60例患者利用此裝置均順利完成經椎間孔入路內鏡下腰椎間突出癥髓核摘除術中的椎間孔擴大成形及工作套筒置入的工作，在工作套筒置入過程中無大量出血，無神經及硬膜損傷。術中均能很快在鏡下看到黃韌帶，處理黃韌帶后能看到神經根或硬膜囊，以及突出的椎間盤組織。術后復查CT可見上關節突磨骨的范圍較小，短期隨訪患者手術效果較好，無明顯腰椎不穩的發生。綜上所述，利用該裝置行腰椎間孔擴大成形術安全可靠，效果滿意。

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1008-5572(2017)01-0050-04

實用新型專利：腰椎間孔鏡手術中椎間孔擴大成形裝置(ZL201520396663.X)；*本文通訊作者：鄭漢江

段小鋒，鄭漢江，陳俊君，等.自制椎間孔擴大成形裝置在經皮腰椎間孔鏡手術中的應用[J].實用骨科雜志，2017，23(1)：50-53.

R681.5+3

B

2016-04-11

段小鋒(1981— )，男，副主任醫師，荊州市第二人民醫院骨二科，434000。