單側傷椎置釘結合打壓植骨治療胸腰椎爆裂骨折

肖斌，李健，林紹儀，蔡厚洪

(1.廣州醫(yī)科大學附屬樂從醫(yī)院，廣東 佛山 528315；2.廣州醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510150)

臨床經驗

單側傷椎置釘結合打壓植骨治療胸腰椎爆裂骨折

肖斌1，李健2，林紹儀1，蔡厚洪1

(1.廣州醫(yī)科大學附屬樂從醫(yī)院，廣東 佛山 528315；2.廣州醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510150)

目的 探討單側傷椎置釘結合經椎弓根打壓植骨術治療胸腰椎爆裂性骨折的臨床療效。方法 回顧性分析2009年7月至2012年7月42例行單側傷椎置釘結合經椎弓根打壓植骨治療的胸腰椎爆裂性骨折患者的臨床資料，其中男30例，女12例；年齡21～56歲，平均(37.2±3.6)歲。高處墜落傷25例，交通傷9例，重物砸傷8例。T129例，L123例，L27例，L33例。比較患者術前、術后1周、術后2年的傷椎前緣高度、椎管侵占率、脊柱后凸角(Cobb角)、疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)，根據美國脊柱損傷協(xié)會分級評定脊髓損傷恢復情況。結果 術后隨訪12～48個月，術前與術后1周在傷椎前緣高度、椎管侵占率、脊柱后凸角(Cobb角)、疼痛VAS評分上差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。末次隨訪結果與術后1周相比較，以上指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。隨訪期間美國脊柱損傷協(xié)會脊髓損傷分級提高1～2級。結論 單側傷椎置釘結合經椎弓根打壓植骨術治療胸腰椎爆裂性骨折能恢復傷椎高度，改善后凸畸形，減少矯正丟失，是一種治療胸腰椎爆裂骨折的有效方法。

單側；胸腰椎；爆裂骨折；經椎弓根；打壓植骨

胸腰椎骨折是臨床上常見的脊柱損傷，占到了脊柱損傷的80%以上[1]，其中爆裂性骨折居多。治療上目前以經后路跨傷椎椎弓根內固定應用較為廣泛，但近年來，臨床上報道該術式存在傷椎復位欠佳、椎體高度丟失、釘棒斷裂等并發(fā)癥發(fā)生率較高的問題。我院于2009年7月至2012年7月采取在傳統(tǒng)跨傷椎椎弓根內固定的基礎上附加單側傷椎置釘并結合經椎弓根打壓植骨治療胸腰椎爆裂骨折42例，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共42例，男30例，女12例；年齡21～56歲，平均年齡(37.2±3.6)歲。致傷原因：高處墜落傷25例，交通傷9例，重物砸傷8例。損傷節(jié)段統(tǒng)計：T129例，L123例，L23例，L33例。納入標準：a)按Denis胸腰椎骨折分類為單椎體爆裂型骨折；b)傷椎至少一側椎弓根完好，一側終板完好；c)椎體未完全爆裂；d)椎體前緣壓縮大于40%；e)所有患者均需行椎板減壓。排除標準：a)合并胸腹重要臟器損傷或顱腦損傷；b)多發(fā)椎體骨折；c)雙側椎弓根骨折；d)合并肝腎功能不全或凝血功能異常者。入院后均行胸腰椎正側位X線片、CT平掃及三維重建檢查了解椎管占位情況，部分病例行MRI檢查。受傷至手術時間為2～10 d，平均(4.2±1.6)d。使用內固定材料均為USS，植骨采用自體骨或同種異體骨。

1.2 手術方法 患者均采用全麻或硬膜外麻醉，常規(guī)脊柱后路術前準備，采用俯臥位，腹部適當懸空。取后正中入路，以骨折椎為中心，切開皮膚、皮下組織顯露棘突、椎板、關節(jié)突關節(jié)、橫突，在傷椎上下正常椎體分別擰入4枚型號適當的椎弓根螺釘，在傷椎內(椎弓根相對更完整的一側；如果兩側都無損傷，任意一側)擰入1枚椎弓根螺釘，螺釘植入時與終板形成5°～10°的向下夾角，傷椎螺釘選擇萬向螺釘，長度較傷椎椎弓根釘稍短。行半椎板或全椎板切除，椎板減壓后通過撬拔、推壓對傷椎骨折塊進行復位。探查證實復位良好后，將傷椎椎弓根螺釘取出，插入植骨漏斗，將減壓骨塊制成骨粒后進行植骨。如減壓獲取骨量較少，可植入部分同種異體骨塊。植骨完成后將椎弓根螺釘重新植入。沖洗并放置引流，縫合傷口。

1.3 術后處理 術后常規(guī)放置引流24～72 h，給予預防感染、脫水、營養(yǎng)神經等處理。術后2周開始進行腰背肌功能鍛煉，術后4周佩戴支具或腰圍逐漸開始下床活動。

1.4 主要觀察指標 記錄所有患者術前、術后1周及末次隨訪時的傷椎前緣高度比(即傷椎前緣高度/傷椎上下相鄰椎體前緣高度之和的平均值)、脊柱后凸角(傷椎上位椎體上終板與傷椎下位椎體下終板所形成的夾角)、椎管侵占率[(正常椎管前后徑-傷椎椎管前后徑/正常椎管前后徑)×100%]；記錄所有患者術后腰背痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)(0分為無疼痛，10分為無法忍受疼痛)、美國脊柱損傷協(xié)會脊髓損傷分級情況；記錄術后早期及遠期椎弓根螺釘松動或斷裂等情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 所有數據采用SPSS 19.0軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

所有病例隨訪12～48個月。術后結果顯示，所有患者無一例出現(xiàn)螺釘松動、螺釘斷裂現(xiàn)象。術后1周傷椎前緣高度比、脊柱后凸角、椎管侵占率與術前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而末次隨訪時傷椎前緣高度比、脊柱后凸角、椎管侵占率與術后1周比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具體見表1。術后1周腰背痛癥狀較術前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而末次隨訪時與術后1周相比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

在神經功能恢復方面，術前與術后1周患者神經功能美國脊柱損傷協(xié)會脊髓損傷分級提高1～2級，而術后2年與術后1周比較，神經功能差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

典型病例為一37歲男性患者，診斷為第3腰椎爆裂性骨折，經后路單側傷椎置釘結合打壓植骨手術治療后，患者腰背部疼痛明顯緩解，恢復傷椎高度，改善后凸畸形，減少矯正丟失。手術前后影像學資料見圖1～3。

表1 手術前后相關影像學及臨床指標對比

表2 手術前后脊髓神經功能評分情況(例)

圖1 術前側位X線片示傷椎前緣高度丟失，脊柱后凸角增大

圖2 術后側位X線片示椎體前緣高度恢復，脊柱后凸角矯正恢復良好

圖3 術后正位X線片示椎體高度恢復

3 討 論

自1985年Mahar等提出了短節(jié)段椎弓釘系統(tǒng)治療胸腰椎爆裂骨折取得了良好效果以來，這種手術方法在治療胸腰椎爆裂骨折中得到了廣泛的應用。但隨著臨床和生物力學研究的深入發(fā)展，傳統(tǒng)的單純跨傷椎固定術逐漸顯露出其弊端，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：a)傷椎復位不完全，游離骨塊仍分離，且由于多數爆裂型骨折多為上終板破裂，椎間盤組織擠入椎體，影響傷椎的骨性愈合；b)復位過程中，對于部分前后縱韌帶損傷的病例，會導致過度撐開，加重傷椎的后凸畸形及脊髓神經的損傷[2]；c)中后期出現(xiàn)矯正丟失，主要由于術中傷椎骨小梁并未完全復位，椎體呈“蛋殼樣”改變，傷椎負重強度下降；d)傳統(tǒng)跨傷椎固定易導致“平行四邊形效應”和“懸掛效應”[3]，固定平面?zhèn)认虿环€(wěn)定；e)內固定失敗率高，主要由于固定節(jié)段延長，力矩變長，前中柱又未行適當的植骨融合，內固定出現(xiàn)疲勞，椎弓根釘棒松動、斷裂概率增加。由于傷椎未予及時固定，導致脊柱的載荷分布不均，內固定應力集中，導致傷椎骨性愈合欠佳，矯正度丟失。Oneretal認為，傳統(tǒng)跨傷椎固定中后期出現(xiàn)進行性的脊柱后凸往往提示腰椎不穩(wěn)，這也可能是引起慢性腰痛的原因[4]。有研究表明，傳統(tǒng)的跨節(jié)段椎弓根釘固定的并發(fā)癥發(fā)生率高達21%[5]，尤其在中后期矯正度丟失方面發(fā)生率較高。

通常，胸腰椎爆裂骨折多為上終板破裂，只有少數椎弓根發(fā)生骨折，而雙側椎弓根均骨折的病例更少，這也就為單側傷椎置釘提供了廣泛的應用空間。從復位的角度考慮，經傷椎置釘可牽張前后縱韌帶使其緊張，起到更好的韌帶夾持作用，協(xié)助復位；同時可通過傷椎螺釘對骨折進行撬撥復位，對突入椎管的骨塊也可起到一定程度的直接復位作用。另外，通過傷椎置入螺釘可在傷椎建立支點，符合生物力學的載荷分享原則，改善螺釘的應力分布，也符合延長前柱、縮短后柱的復位機制。尤其在骨折合并脫位時[6]，可降低“平行四邊形效應”和“懸掛效應”。通過三點固定將雙平面變?yōu)槿矫婀潭ǎ档蛢裙潭ㄊ÷剩瑴p少中后期矯正的丟失。增加了傷椎支點后，可避免對正常椎間盤的牽張，還可減少金屬界面的微動，增加椎弓根螺釘的抗拔出力，縮短釘棒系統(tǒng)的力臂，從而減少內固定裝置的松動或斷裂[7]。我們所采取的單側傷椎置入螺釘的方法，可適用于一側椎弓根骨折的病例，與雙側傷椎置釘相比較，還具備手術時間更短、出血少、費用相對低的優(yōu)點。

目前，臨床上經傷椎置釘治療胸腰椎爆裂骨折已有了一定的進展[8]，但有臨床研究表明，術后傷椎高度丟失、“空殼”現(xiàn)象、內固定失效等并發(fā)癥仍存在，這種情況被認為是缺乏充分、有效的植骨導致的。脊柱的長期穩(wěn)定性有賴于椎體本身生物穩(wěn)定性的建立，經傷椎置釘后，椎體高度得到了一定恢復，但由于骨小梁結構缺乏，傷椎呈“空殼樣”改變，椎體的前中柱并未得到及時有效的穩(wěn)定。通過植骨增加椎體的骨含量，重建骨小梁結構，可有效預防骨折中后期矯正丟失及降低內固定失敗率。臨床上我們將咬除的棘突及椎板剪成顆粒樣碎骨，經過打壓技術將碎骨植入椎體，骨顆粒推動方向遠離椎管，不會造成脊髓損傷，在后路內固定物支撐下重建脊柱前柱，取得了良好的臨床療效[9]。與傳統(tǒng)的椎體間植骨不同，我們不是將大塊骨植入，而是將骨塊剪成細顆粒骨后進行打壓植骨，這種顆粒骨對神經根和硬脊膜的干擾小。通過打壓使骨組織更密集，骨小梁更緊密，且打壓后可明顯增加骨質礦物質的沉積率，骨質活力更強，植入骨與終板間的嵌合更緊密，二者的接觸面積增大，有利于骨質融合。樊道斌等通過生物力學實驗證明，采用計算骨喪失量充分植骨并打實的方法，使植骨塊與植骨塊之間、植骨塊與植骨床之間互相得到致密性擠壓，可提高傷椎與釘棒一起承載負荷的能力。同時，由于自體骨具有高度骨誘導潛能和組織相容性，植骨取材獲得方便，無需特殊加工及保存，可節(jié)省成本，更重要的是植骨融合率高。對于減壓獲取骨量較少的患者，可植入部分同種異體骨塊，以保證植骨量充足。

本研究所采取的經單側傷椎置釘結合經椎弓根自體骨打壓植骨術能有效重建脊柱的高度，促進傷椎的骨性愈合，減少矯正的丟失，降低內固定的失敗率，且費用較低，值得推廣應用。

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R683.2

B

2016-03-30

肖斌(1979- )，男，主治醫(yī)師，廣州醫(yī)科大學附屬樂從醫(yī)院，528315。