膝關節置換術治療晚期血友病性膝關節炎

余新平，劉康，梁建基，何智勇，王金軍

(中山市人民醫院骨一科，廣東 中山 528403)

膝關節置換術治療晚期血友病性膝關節炎

余新平，劉康，梁建基，何智勇，王金軍

(中山市人民醫院骨一科，廣東 中山 528403)

目的 探討膝關節置換術治療晚期血友病性膝關節炎的臨床療效、手術特點及圍手術期凝血因子替代治療方法。 方法 自2010年9月至2014年3月我科共對6例A型血友病性晚期膝關節炎患者行單側全膝關節置換術，Amold分期Ⅳ期5例，Ⅴ期1例。觀察圍手術期凝血因子Ⅷ替代治療過程、效果及膝關節置換術特點，對手術前及術后2年時患膝美國膝關節協會評分(the American knee society score，AKS)系統中的膝評分及功能評分進行比較。 結果 隨訪時間2～5年，平均3.6年。全膝關節置換術后早期無關節內出血、皮膚裂開，晚期無關節出血、假體松動、下沉，AKS膝評分從術前(57.7±5.6)分上升至術后2年時(97.0±1.4)分，功能評分從(65.0±6.3)分升至(92.5±4.2)分。 結論 全膝關節置換術治療晚期血友病性膝關節炎需在確保凝血因子理想活性的前提下進行，手術難度較大，但效果滿意，是治療晚期血友病性膝關節炎安全、理想的措施。

血友病；關節炎；膝關節置換；凝血因子

血友病性關節炎最常發生在膝關節，出血灶中的含鐵血黃素對滑膜、關節囊、軟骨及骨的侵蝕及破壞，導致膝關節腫痛、關節功能障礙，晚期關節畸形、僵硬，最終關節功能喪失。近年來由于圍手術期凝血因子替代治療的完善及膝關節置換技術的發展，膝關節置換術治療晚期血友病性膝關節炎獲得突破性進展[1]。現將我院自2010年9月至2014年3月共收治的6例A型晚期血友病膝關節炎患者行單側全膝關節表面置換術的圍手術期凝血因子Ⅷ的替代治療方法、手術特點及臨床效果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 自2010年9月至2014年3月共有6例晚期血友病性膝關節炎患者行單側膝關節表面置換術，皆為男性，年齡(56.3±2.8)歲，血友病病史(26.3±6.2)年，皆為A型血友病。術前凝血因子Ⅷ活性(FⅧ：C)(5.8±1.9)%，輕度(FⅧ：C>5%)4例，中度(1%

1.2 圍手術期凝血因子的替代治療 入院后請血液內科會診，明確診斷及凝血因子替代治療方案，通過補充凍干人凝血因子Ⅷ提升其體內的活性。FⅧ體內活性在圍手術期各階段的目標值根據世界血友病聯盟圍手術期凝血因子替代治療指南[3](見表1)來確定，術前1 d試行輸入人凍干凝血因子Ⅷ來觀察體內活性提升效果，間接反映體內有無Ⅷ因子抗體存在。凍干人凝血因子Ⅷ所需量實行個體化，應根據凍干人凝血因子Ⅷ預算所需量[(凝血因子Ⅷ：C目標值-基礎值)×體重(kg)/2]、試行輸入效果及活化部分促凝血酶原激酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)值來確定，8～12 h/次，輸入后0.5～1 h測量，術前1～2 h輸入，術中FⅧ：C保持100%以上。

表1 世界血友病聯盟圍手術期凝血因子替代治療指南(%)

1.3 手術要點 麻醉方式選擇全麻，凝血因子在使用止血帶前30 min注入。選擇膝前正中髕旁經股直肌與股內側間隙傳統入路，徹底切除滑膜及骨贅，充分松解膝關節軟組織，糾正屈曲畸形，必要時松解后側關節囊；先行股骨遠端截骨，選擇合適類型及大小的假體；為解決屈曲受限行股直肌及股中間肌、髂筋束松解，必要時股四頭肌肌腱V-Y成形；創面徹底止血，用含氨甲環酸的鎮痛混合液封閉關節周圍各層，留置引流，屈曲位縫合切口。

1.4 術后處理及康復 為預防深靜脈血栓形成，術后彈力繃帶包扎患肢48～72 h，麻醉清醒后開始肌肉收縮及踝關節活動，術后第2天氣壓泵治療，早期下床行走，但不選擇低分子肝素抗凝。第2天開始自抱大腿屈髖90°位屈膝鍛煉，早期主動屈伸，后期在康復師幫助下被動屈伸。仔細觀察切口，根據其淤腫及浮髕試驗判斷有無出血，判斷能否進行關節功能鍛煉及增加活動范圍。為減少切口及關節內出血，控制膝關節活動次數，在最大活動范圍下鍛煉2～4次/天，取消被動功能鍛煉，最大活動范圍根據術前膝關節活動范圍、術中松解程度、傷口愈合情況、關節活動進展情況、凝血因子活性、患者配合程度來決定。

1.5 觀察指標 早期對切口觀察，包括感染、血腫、皮膚壞死或裂開等方面，對術前及術后2年時患膝疼痛、活動度、穩定性、屈曲畸形、對線、行走能力、上下樓能力及減分項目進行AKS評分。

1.6 統計學方法 運用SPSS 22.0統計軟件對術前及術后2年時患膝AKS系統中的膝評分及功能評分進行配對資料的t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

6例患者均行單側膝關節表面置換術，術前及術中FⅧ：C保持100%以上，術中出血量(258±58)mL，術中、術后皆無輸血，后交叉韌帶保留型假體2例，后穩定型假體4例，股四頭肌松解6例，股四頭肌肌腱V-Y成形1例，術后切口周圍淤腫1例，無關節腔內血腫、皮膚壞死、切口裂開及感染。所有患者均獲得2年以上的隨訪，1例術后1個月內出現關節腔內積血，經制動、穿刺抽液及補充凝血因子Ⅷ等處理后消失。術前及術后2年時的AKS評分系統的膝評分及功能評分見表2，提示AKS評分中的膝評分及功能評分術后均優于術前，特別是在膝評分方面。無假體松動、下沉，無HIV感染及深靜脈血栓形成。典型病例為一56歲男性患者，反復左膝腫痛26年，診斷為左膝血友病性關節炎，行左側膝關節表面置換術，手術前后影像學資料見圖1～4。

表2 患者術前、術后1年時患膝AKS評分情況(分)

圖1 術前正側位X線片示左側膝關節間隙消失，軟骨下骨硬化，脛骨平臺及股骨內側髁變形增粗

3 討 論

膝關節是血友病性關節炎最常累及的關節，出血灶中的含鐵血黃素對滑膜、關節囊、軟骨及骨的侵蝕及破壞導致膝關節腫痛、關節功能障礙，晚期出現關節畸形、僵硬，從而導致關節功能喪失。因凝血功能障礙及術后功能鍛煉時誘發出血，外科晚期血友病性膝關節炎曾相當棘手[4]。近年來，由于血友病圍手術期凝血因子替代治療的完善及膝關節置換技術的發展，膝關節置換術治療晚期血友病性膝關節炎獲得突破性進展[1]，它能消除膝關節疼痛，改善活動范圍，減少出血，提高患者生活質量。為保留膝關節功能，甚至有學者提出可以對早期年輕患者行全膝關節置換術[5]。

圖2 術后2年正側位X線片示膝關節假體無松動、下沉，無骨質疏松

圖3 術中見股骨髁及脛骨平臺骨骺變形、增粗明顯，關節軟骨消失

圖4 術后膝關節主動屈曲達100°

3.1 膝關節置換術治療晚期血友病性膝關節炎能獲得理想效果 陳奮勇等[6]報道10例(12膝)血友病性膝關節炎行全膝關節置換術，認為全膝關節置換能減輕膝關節疼痛，改善膝關節功能，HSS評分從術前(44.9±12.5)分提升至術后(84.4±10.2)分，在疼痛、功能、活動度、肌力、屈曲畸形及穩定性方面均較術前明顯提高，尤其疼痛評分由術前(8.5±4.1)分升至術后(24.5±4.4)分，提示全膝關節置換術緩解疼痛作用明顯，說明全膝關節置換術已成為血友病性膝關節炎一種有效的治療手段。

我院采用膝關節置換術治療晚期血友病性膝關節炎6例，取得理想效果，AKS評分系統中的膝評分從術前(57.7±5.6)分提升至術后1年的(97.0±1.4)分，功能評分從術前(65.0±6.3)分提升至(92.5±4.2)分，說明無論是患者自主感覺還是功能改善情況都獲得滿意效果。獲得理想效果的原因考慮為：a)手術徹底切除了滑膜及骨贅組織，減輕了術后疼痛及再出血；b)糾正內、外翻及屈曲畸形，獲得滿意的下肢力線；c)改善了關節活動范圍及活動順暢性；d)保證了患者所需的日常膝關節活動。

3.2 膝關節置換術治療晚期血友病性膝關節炎的手術特點 晚期血友病性膝關節炎由于凝血功能障礙，病程長，關節周圍軟組織攣縮、纖維化，膝關節屈曲畸形，甚至僵硬膝，骨骼組織變形嚴重，手術難度大。為確保手術效果，對此類患者進行膝關節置換術要注意以下幾點：a)選擇膝正中髕旁切口，經股直肌與股內側肌間隙進入，便于髕骨脫位及必要時行股四頭肌肌腱“V-Y”成形術；b)徹底切除滑膜組織及骨贅，減少或杜絕術后疼痛及再出血，術中完整切除滑膜、清除沉積的含鐵血黃素及增生骨組織是減輕術后疼痛和改善關節功能的關鍵，滑膜清除可以防止病變關節進一步出血[7]；c)徹底松解關節周圍組織，減少術后伸直及屈曲受限；d)選擇PS假體甚至髁限制型假體，但不排除CR的應用，由于股骨髁及脛骨平臺內外髁變形、變粗，假體型號多偏大；e)為減少術后關節內出血，安裝假體前后側關節創面止血要徹底，骨水泥穩定后松開止血帶止血，并用加氨甲環酸的鎮痛混合液注射創面[8]；f)為減少假體術后的松動，建議在止血帶下進行清理及截骨操作，骨水泥填充時保持骨面干燥，術后保持良好的凝血功能狀態，Wang等[9]認為血友病關節置換術后假體松動率較高的原因可能包括：年齡小、活動量較大、骨水泥技術不佳、骨水泥界面少量出血、骨質較差和假體負重較大；g)術后預防深靜脈血栓形成主要是依賴下肢肌肉收縮、早期下床行走及氣壓治療，不選擇低級肝素注射；h)膝關節功能鍛煉主要依賴自主運動，必要時被動輔助，每次屈伸達最大活動范圍，減少膝關節活動次數，2～4次/天，取消CPM，從而減少術后創面出血。

3.3 凝血因子替代治療方案的個體化 根據世界血友病聯盟圍手術期凝血因子替代治療指南的要求，血友病圍手術期凝血因子活性在各階段要達到理想目標值才能確保手術安全。由于個體對凝血因子輸入后產生的效果不同，同時體內是否存在抗體及抗體量的多少，使每個患者實際所需凝血因子的劑量均不同，所以輸入的凝血因子劑量要實行個體化，應根據凍干人凝血因子Ⅷ預算所需量[(凝血因子Ⅷ：C目標值-基礎值)×體重(kg)/2]、試行輸入效果及APTT值來調整具體用量。馬俊等[15]在報道中也認為不同患者應用凝血因子替代治療有不同劑量及方案。對于本組病例，我們進行凝血因子替代治療的經驗是：a)術前1天試行輸入一定量的凝血因子來判斷輸入效果、間接確定有無抗體，如輸入凝血因子后活性提升不顯著者需慎重考慮手術；b)手術前1～2 h開始輸入，術中FⅧ：C保持100%以上；c)術后每天檢測凝血因子活性，根據術后凝血因子活性目標值來減少術后凝血因子用量，從而減輕患者經濟負擔。另外凝血因子活性的檢測可間接反映有無抗體產生，確保圍手術期安全，如輸入一定量的凝血因子后未達到預計活性，應加大凝血因子用量，必要時盡早輸入凝血酶原復合物，凝血酶原復合物用量根據APTT值來判斷，估計量為40～60 IU/kg，效果不佳者需考慮rFⅦa旁路替代治療；d)康復期仍需保持較高的凝血因子活性，以防康復鍛煉期出現關節內出血或下肢其他部位血腫的產生。

總之，膝關節置換術治療晚期血友病性膝關節炎圍手術期有再出血的風險，且關節骨骼變形及屈曲、旋轉畸形，手術難度較大，但在圍手術期保持對凝血因子的動態監測，實行個體化劑量來補充凝血因子，術中徹底切除滑膜及骨贅，充分松解軟組織。選擇合適的假體類型及型號，術后在較高的凝血因子活性情況下進行正確有效的康復鍛煉，仍能取得滿意的治療效果，是治療晚期血友病性膝關節炎安全、理想的終末措施。本組病例較少，且皆為A型血友病，可能不能全面反應晚期血友病性膝關節炎膝關節置換術后的情況，有待今后進一步收集相關病例進行觀察。

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The Clinical Study of Total Knee Replacement for the Treatment of Anaphase Hemophilic Knee Arthropathy

Yu Xinping，Liu Kang，Liang Jianji，et al

(Department of 1st Orthopedics，Zhongshan City People’s Hospital，Zhongshan 528403，China)

Objective To explore the effect of total knee replacement for the treatment of anaphase hemophilic knee arthropathy，and to study the operative characteristics and the coagulation factor replacement therapy perioperatively.Methods 6 patients with anaphase hemophilic knee arthropathy underwent unilateral total knee replacement were followed from September 2010 to March 2014.All cases were type A hemophilia with grade Ⅳ 5 and grade Ⅴ 1 according to Amold staging.Those were observed including the process and effect of human coagulation factorⅧ replacement therapy in perioperative，the characteristics of total knee replacement for anaphase hemophilic knee arthropathy and the complications.According to AKS(the American knee society score)the knee score and the function score were compared before operation and after 2 years.Results 6 cases were followed up from 2to 5 years with the average of 3.6.There weren’t any articular hemorrhage and incision dehiscence after early，prosthesis loosening later.The knee score rose from (57.7±5.6) before to (97.0±1.4) 2 years after operation.The function score rose from (65.0±6.3) to (92.5±4.2).Conclusion Total knee replacement is a safe and idea terminal therapy for anaphase hemophilic knee arthropathy under ensuring the activity of coagulation factors although the operation is difficult.

hemophilia；arthropathy；total knee replacement；coagulation factor

1008-5572(2017)01-0017-04

余新平，劉康，梁建基，等.膝關節置換術治療晚期血友病性膝關節炎[J].實用骨科雜志，2017，23(1)：17-20.

R687.4+2

B

2016-08-31

余新平(1968- )，男，副主任醫師，中山市人民醫院骨一科，528403。