老年下肢骨科手術患者認知功能及炎癥因子水平的變化

賈 寧 馬 云 谷雪蓮

(濟南市第三人民醫院手外燒傷科，山東 濟南 250101)

老年下肢骨科手術患者認知功能及炎癥因子水平的變化

賈 寧 馬 云1谷雪蓮2

(濟南市第三人民醫院手外燒傷科，山東 濟南 250101)

目的 探討老年下肢骨科手術患者認知功能及炎癥因子水平的變化。方法 選取老年骨科手術患者89例，術前1 d、術后3 d和5 d采用簡易智能狀態量表(MMSE)評價，且同時檢測腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細胞介素(IL)-1β、IL-6的含量。結果 術后2 d共診斷出術后認知功能障礙(POCD)患者19例(21.3%)。POCD組患者MMSE各項指標評分結果顯示，與術前1 d比較，術后2 d除時間定向外，其他指標均有下降(P<0.05)；POCD患者TNF-α、IL-1β在術后均有下降，IL-6在術后先升后降。術前POCD組患者TNF-α、IL-1β顯著高于對照組(P<0.05)，但術后5 d差異不顯著。POCD患者術后2 d IL-6顯著高于對照組(P<0.05)，而對照組各因子的變化相對平穩。結論 TNF-α、IL-1β、IL-6與老年下肢骨科手術后POCD的發生密切相關。

下肢骨科手術；認知功能障礙；簡易智能狀態量表；腫瘤壞死因子(TNF)-α；白細胞介素(IL)-1β；IL-6

老年患者在下肢骨科手術后常會出現認知功能障礙(POCD)，POCD常表現為人格改變、記憶受損、認知能力變弱、焦慮等癥狀，但目前尚無統一規范的POCD診斷標準〔1〕。目前廣泛采用簡易智能狀態量表(MMSE)診斷POCD，也有其他測試量表的診斷。本文觀察采用MMSE檢測出老年下肢骨科手術患者出現POCD的腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細胞介素(IL)-1β、IL-6水平的變化。

1 資料與方法

1.1 研究對象 我院2010年1月至2013年12月住院部老年骨科手術患者89例，均自愿配合觀察，并且視聽功能良好。年齡63～79〔平均(68.7±5.3)〕歲；男56例，女33例；職業：干部32例，工人33例，教師11例，農民9例，其他4例。所有觀察對象無均認知缺陷，能達到MMSE檢測的最低分值。

1.2 手術用藥方法 采用全麻方法實施手術的患者，全麻手術誘導用藥為芬太尼、 依托咪酯、咪唑安定和羅庫溴銨，維持靜脈泵注異丙酚和瑞芬太尼，或者臂叢采用肌間溝或腋路神經阻滯劑，阻滯麻醉用藥為1.0%利多卡因以及 0.45%羅哌卡因。蛛網膜下腔阻滯的選擇L3為穿刺點，行單側肢體阻滯，硬膜外阻滯。根據手術再選擇合適穿刺部位，成功穿刺后給予布比卡因 1 ml以及 10%葡萄糖組成的重比液共 2 ml。術中常規監測血壓、心電圖(ECG)、動脈血氧分壓(SPO2)，必要時行中心靜脈壓(CVP)及有創動脈壓測定。依據出血量、 血流動力學變化及體液丟失量調整輸液和輸血的速度，必要時給予血管活性藥。術中避免使用異戊奎醚或者東莨菪堿等抗膽堿藥物，必要時給予阿托品。術后均給予靜脈滴注以鎮痛，鎮痛液配方為生理鹽水配舒芬太尼100 ml，背景劑量為2 ml/h。

1.3 評價方法及標準

1.3.1 MMSE〔2〕該量表包括時間定向、 即刻記憶、地點定向、 計算能力、 短時記憶、閱讀理解、 語言復述、 語言表達以及看圖描畫等內容。每個問題回答或者操作正確計1 分，錯誤計0分。分數為 0～20 分。以15分作為認識無缺陷的基礎分。

1.3.2 評價過程 由受過專業培訓的臨床醫護人員測定。所有患者在術前1 d、術后2 d以及術后5 d進行認知功能的評定。術前患者均無認知功能障礙，術后2 d若比術前1 d少于2分以上則診斷為POCD。此外，所有患者在術前1 d、術后2 d以及術后5 d均采血樣測定TNF-α、IL-1β、IL-6的含量。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行t檢驗及方差分析。

2 結 果

2.1 POCD檢出率及其臨床特征 89例患者均完成測定，術后2 d共診斷出POCD患者19例(21.3%)，將未發生POCD者70例作為對照組。兩組患者年齡、性別、體質量以及術前MMSE評分等一般指標無統計學差異(P>0.05),但術后MMSE評分差異顯著(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者的一般資料及MMSE評分比較±s)

與對照組比較:1)P<0.05,2)P<0.01；與術前1 d比較:3)P<0.05,4)P<0.01

2.2 POCD組患者術前術后MMSE各項指標評分比較 共統計了11項指標，與術前1 d比較，術后2 d除時間定向外，其他指標均有顯著下降(P<0.05，P<0.01)；術后5 d均有一定的恢復，但恢復情況不一。見表2。

表2 POCD組患者術前術后MMSE各項指標評分比較

與術前1 d比較：1)P<0.05,2)P<0.01

2.3 兩組患者圍術期TNF-α、IL-1β、IL-6水平比較 POCD患者TNF-α、IL-1β在術后均有下降，IL-6在術后先升后降。術前POCD組TNF-α、IL-1β顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，但術后5 d差異不顯著。POCD組術后2 d IL-6顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組術后5 d IL-1β顯著低于術前1 d，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術前、術后TNF-α、IL-1β、IL-6的表達

與對照組比較：1)P<0.05；與術前比較：2)P<0.01

3 討 論

POCD易發生于老年人手術后〔3〕。有一項來自全球的研究表明，在眾多各類手術患者中，年齡大于60歲的老年人在術后1 w內，POCD的發生率為20%～25%，明顯高于非手術治療的老年人〔4〕，分析其原因，這可能是多方面的，如手術本身的因素、麻醉或用藥因素、病人的心理因素等。POCD的發生會延長患者的住院時間，增加病人及家屬的精神及經濟負擔，并且會影響患者的康復效果，甚至會提升病死率。目前，POCD的病因病機尚無明確定論，也無統一規范的診斷標準〔5〕。老年下肢骨科病人由于年齡大，新陳代謝緩慢，康復會比較慢，若能及早診斷POCD并制定相應的康復計劃，會對患者的身心健康產生積極的影響。目前醫學界在診斷POCD時大多采用MMSE量表作為診斷依據，該方法簡單易行，便于醫護人員測量且準確率和有效率均較高〔6〕。但MMSE量表在臨床上對于POCD的測量也存在一定的局限性，它對非癡呆的認知功能障礙和輕度的認知功能障礙敏感性或特異性不強〔7〕。很多患者在智商、情商以及文化教育程度存在差異，這就有可能在測量中存在著一定的誤差。本研究顯示老年下肢骨科手術患者在術后2 d，發現的POCD患者各項認知功能較術前明顯下降，但隨著逐漸康復，這種差距也會慢慢縮小。由于條件受限，本文并未對POCD患者進行長期隨訪觀察，至于能否完全恢復，還需進一步研究。

有報道指出〔8〕，有些細胞因子如TNF-α、IL-1β、IL-6等炎性因子對中樞神經的某些生理活動有一定的調節性，創傷會有效刺激它們的表達。本研究顯示這些炎性細胞因子與認知功能的變化有一定的相關性。有國外學者也觀察了老年癡呆患者的細胞因子變化情況，發現老年癡呆患者的IL-6較正常人有顯著升高，這也提示某些細胞因子的變化可能在認識功能的變化有特殊的作用〔9〕。

綜上，MMSE量表對POCD患者的評價有較強的指導意義。但由于本次研究試驗條件有限，觀察樣本數也比較少，某些細胞因子如TNF-α、IL-1β、IL-6與POCD的病因病機關聯性還需要醫學工作者進一步更深入的研究。此外，MMSE量表對老年POCD患者的特異性及敏感性檢測有一定的缺陷，還需要其他輔助檢測方法完善。

1 于海霞,陳立成,蘇麗慧.NTBE 對保定市正常老年人認知功能的篩查〔J〕.中國老年學雜志,2006;26(5):591-3.

2 張振馨,洪 霞,李 輝,等.北京城鄉 55 歲或以上居民簡易智能狀態檢查測試結果的分布特征〔J〕.中華神經科雜志,1999;32(3):149-53.

3 蔡一榕,薛張綱,朱 彪.患者術后認知功能障礙的危險因素分析〔J〕.臨床麻醉學雜志,2006；22(8):608-10.

4 Li G,Shen YC,Chen CH,etal.An epidemiological survey of age related dementia in an urban area of Beijing〔J〕.Acta Psychiatr Scand,2009;89(6):557-63.

5 繆慧慧,張 濱,洪方曉,等.“基本認知能力測驗”對老年人術后認 知功能的評估〔J〕.國際麻醉學與復蘇雜志,2009;30(1):24-6.

6 李 興,聞大翔,陳 杰,等.老年患者術后認知功能障礙發生率及相關因素的多中心研究〔J〕.臨床麻醉學雜志,2009;25(8):652-4.

7 米俊萍,秦麗萍.成年患者胸部手術后認知功能障礙的相關因素及 其對臨床結局的影響〔J〕.中國康復理論與實踐,2007;13(5):475-6.

8 Folstein F,Folein SE,Mcugh PR." Mini-mental state":a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician〔J〕.J Psychiatr Res,2005;12(3):189-98.

9 Bonacorso S,Lin A,Song B,etal.Setoneic imunomodulation in elder and patients with availability Alzheimer cardiac chest low dysfunction to the brain serum interleukin in DAT〔J〕.Aaringmilanno,2005;57(10):315-26.

〔2015-08-19修回〕

(編輯 趙慧玲/曹夢園)

賈 寧(1979-)，女，主要從事骨創傷科學研究。

R68

A

1005-9202(2017)02-0431-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.02.078

1 濟南市第三人民醫院門診部 2 濟南市第三人民醫院皮膚科門診