“動態點征”在CTP原始圖像上對急性腦出血增長的預測價值

孫勝軍 韓麗萍 蘇亞萍 高培毅

(首都醫科大學附屬北京天壇醫院放射科 北京市神經外科研究所神經影像室，北京 100050)

· 臨床研究 ·

“動態點征”在CTP原始圖像上對急性腦出血增長的預測價值

孫勝軍*韓麗萍 蘇亞萍 高培毅

(首都醫科大學附屬北京天壇醫院放射科 北京市神經外科研究所神經影像室，北京 100050)

目的 評價急性腦出血血腫內計算機斷層掃描灌注原始圖像(computed tomography perfusion source images，CTP-SI)上，動態進行性強化灶(“動態點征”)對腦出血增長的預測價值。方法前瞻性研究112例連續性急性自發性腦出血病人，癥狀發生6 h以內，均接受電子計算機斷層掃描(computed tomography, CT)平掃及CTP檢查。檢查影像資料經2位有經驗的神經放射醫師進行觀察評估。根據病人是否出現“動態點征”分為2組。將臨床資料和影像資料相對應分組，對“動態點征”對腦出血血腫增長預測進行多變量評估分析。結果112例病人中，經復查證實腦出血增長病人為28例(25.0%)。出現CTP-SI上強化灶為30例(26.8%)。強化組與無強化組的基線臨床數據相同， CTP“動態點征”陽性的病人中，25例(83.3%)病人表現為腦血腫增長，而5例(16.7%)病人無血腫增長。“動態點征”預測腦內血腫增長的靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值分別為89.3%、94.0%、83.3%和96.3%，Kappa值為0.841(P<0.001)。觀察者間的一致性高(κ=0.92)。經單因素及多因素回歸分析，CTP“動態點征”是具有獨立的預測腦內血腫增長的影像征象，其中單因素OR值為131.667(29.386～590.289)(P<0.000 1)；多因素分析OR值為230.996(32.123～1 295.448)(P<0.000 1)。結論CTP-SI中的“動態點征”與急性腦出血血腫增長有關，是可用以臨床指導進一步加強治療及監護腦出血病人的有意義的影像學征象。

CT 腦灌注；腦出血；預測；卒中

自發性腦出血是一種危及生命最嚴重的腦卒中，其發病率約為10%～30%[1]。高血壓性腦出血與腦缺血疾病相比臨床結果大多較差，始終是臨床工作者高度重視的疾病。腦出血體積大小是預測30 d內死亡發生的重要預測因素之一。而腦出血增長被認為是預測神經系統癥狀惡化的重要的因素，是獨立的預測死亡和神經系統功能異常結果的因素[2]。因此，為了準確有效地進行臨床治療，對腦出血病人血腫增長預測研究成為近年來的研究熱點。放射學影像增強掃描對比劑外滲的發生率約為40%～50%[3-4]。計算機斷層掃描血管成像(computed tomography angiography,CTA)檢查的臨床應用提供了快速、非創傷性評估腦血管形態的方法，腦血腫內強化被認為是持續性出血造成對比劑外滲，與出血進一步增長密切相關[5-8]。但是，對放射學“點征”的認定缺乏制定嚴格、統一的標準，且受研究的樣本量不同、發病至到院檢查時間的不同影響，CTA“點征”對具有臨床意義的血腫增長的陽性預測值明顯不相同，在22%～77%之間[9-11]。另外，由于CTA檢查僅僅是對腦血液循環動脈期的檢查，缺乏動態連續性對比劑標志物的顯影。因此，若對比劑外滲發生在相對較晚的時間，則可能會出現假陰性結果。

由于計算機斷層掃描灌注成像(computed tomography perfusion，CTP)是對同一層面的連續型掃描，有提供觀察和顯示進行性對比劑增強變化的放射影像的能力。現假設急性腦出血計算機斷層掃描灌注原始圖像(computed tomography perfusion source images，CTP-SI)上血腫內動態進行性強化灶(“動態點征”)是活動出血的標志物，用以區分出具有高度腦出血增長風險的病人。這一發現可能會提供更加準確的放射學影像征象，可據此征象選擇活動性出血的病人接受必要的臨床藥物止血治療。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2013年10月至2015年10月期間，首都醫科大學附屬北京天壇醫院急診神經內科收治的121例腦出血癥狀出現6 h之內的病人，經CT平掃證實為腦出血，進一步CTP檢查。為確保入組病人基線水平的一致性，本研究的排除標準是：繼發性動脈瘤出血病人；腦血管畸形繼發出血病人；夾層動脈瘤出血病人；腦梗死伴出血轉化病人；外傷性腦出血病人；或腦出血在復查前接受手術治療病人。最終入組病人為112例，排除9例，其中2例病人因圖像質量差影響觀察被排除，5例無24 h內復查而脫落，2例因血管畸形出血被排除。研究方案經本院倫理委員會討論批準。均需向病人或家屬解釋檢查的必要性，并簽署知情同意書。臨床資料由1名臨床神經內科醫師經對病人進行物理檢查及實驗室檢查獲取，包括病人的基本信息、血壓(收縮壓和舒張壓)、發病時間，完成基線美國國立衛生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)評分，國際標準化率(international normalized ratio， INR)、激活部分促凝血酶原激酶時間(activated partial thromboplastin time， APTT)、纖維蛋白原(fibrinogen， Fbg)、血糖、是否抗凝治療，是否抗血小板治療。

1.2 影像檢查

所有檢查均包括CT平掃、CTP檢查，使用德國西門子公司16排CT檢查機,急診入院先行全腦CT掃描，確定出血后進一步CTP檢查，并在入院后24 h內復查CT平掃。CT平掃參數為小腦幕上層厚9 mm，幕下4.5 mm，120 kV，310 mA，FOV 24 cm；CTP檢查定位在通過血腫最大層面的連續兩層，CTP檢查參數為80 kvp，209 mA，1 s/rotation，連續40 s掃描，層厚12 mm，每層掃面40次。肘正中靜脈自動高壓注射器注射非離子碘對比劑(Xenetix，300 mg/mL，Guerbet公司，法國)，使用20號靜脈注射連接管，注射速率為8 mL/s，團注40 mL后4 s開始掃描。全部影像資料上傳至東軟Neurosoft PACs系統以備分析。

1.3 影像資料的分析

所有檢查均由2名有經驗的神經放射醫師進行觀察評估，采用臨床資料及影像復查結果盲法，內容包括為，首先觀察分析基線CT平掃血腫的情況，對部位、大小、形態(規則或不規則)、密度(均勻或不均勻)、周圍水腫(有或無)、破入腦室(有或無)進行記錄，大小測量采用ABC/2方法[12]；部位分為幕上和幕下兩大部分，幕上再分為腦葉、基底節區、丘腦；幕下分為小腦半球及腦干。然后對CTP-SI給以觀察分析，“類電影播放”觀察血腫層面內是否有動態強化灶的出現，若有，進一步自動脈期至竇期逐層觀察(圖1)。

圖1 58歲，男性，突發頭痛2.5 h腦出血就診檢查，為左側基底節區及外囊出血

A:unenhanced CT demonstrated left putaminal and external capsule haematoma. B:20 h follow-up unenhanced CT image reveals haematoma expansion of 17.5 mL； C, D, E, F: computed tomography perfusion source images (CTP-SI) from the arterial phase to the venous phase; a small focus of enhancement is seen peripherally, consistent with the dynamic spot sign (white arrow), and by the phase change, the size of ongoing enhancement has enlarged; duration is 14 s; CT:computed tomography.

并對強化灶的形態(點狀、小片狀、線狀)、數目及部位(中心、周邊)給以記錄，對強化灶出現的期相(動脈期、靜脈期、毛細血管期、靜脈期)，并計算(1幅/s)出持續的時間。觀察CTA-SI(窗寬 175 HU/窗位 75 HU)及觀察CTP-SI使用恰當的窗寬及窗位(窗寬 185 HU/窗位 85 HU)；然后，進一步評估與基線CT平掃相同內容的入院后24 h內復查情況，觀察結果不與CTP-SI觀察結果做比對。定義血腫增長30%或絕對增長6 mL為有意義的血腫增長[4]。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 病人基本信息及腦出血基本情況

入組病人112例，其中男性72例，女性40例，年齡中位數為64歲(39歲至81歲之間)。腦出血位于腦葉18例(16%)，基底節區62例(55%)，丘腦26例(23%)，腦干3例(2%)，小腦半球3例(2%)。基線血腫體積中位數15.65 mL(1.8～118 mL)。復查時間平均為(20.56±4.11)h，血腫大小無變化的病例數為46例(41%)，增大66例(58.9%)，增長大于30%或絕對增長大于6 mL為有意義的血腫增長為28例(25.0%)。詳見表1。

表1 病人基本資料

△1mmHg=0.133 kPa；ED:emergency department; NIHSS :National Institutes of Health Stroke Scale; SBP:systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure;INR :international normalised ratio; Fbg: fibrinogen; APTT :activated partial thromboplastin time.

2.2 CTP“動態點征”與腦出血增長之間的關系分析

CTP-SI上“動態點征”表現為陽性的30例(26.8%)，出現強化灶31個，強化部位位于血腫中心的17例(56.7%)，周邊14例(46.7%)；強化呈點狀為15例(53.3%)，曲線狀7例(23.3%)，小片狀9例(30.0%)。血腫內強化出現期相在動脈期29例(96.66%)，靜脈期1例(3.33%)；強化出現自動脈期至

毛細血管期19例(63.3%)，至靜脈期和/或竇期12例(40.0%)；伴有進行性強化擴大的11例(36.7%)；強化出現持續時間中位數為12 s(2～30 s)。

血腫內動態點征與腦出血增長之間的關系詳見表2。

表2 CTP強化征象與腦出血增長的關系

It showed that patients with the computed tomography perfusion (CTP) spot sign had a tendency to develop haematoma expansion,with a kappa value of 0.814(P<0.001).The sensitivity and specificity of the spot sign on CTP source images was 89.3 % and 94.0 %, respectively,the negative and positive predictive values were 96.3 % and 83.3 %, respectively.

CTP強化征象與腦出血增長的Kappa值為0.814(P<0.001)。以CTP強化征象單獨預測腦出血增長的靈敏度為89.3%、特異度為94.0%、陰性預測值為96.3%、陽性預測值為83.3%。

CTP強化征象與腦出血增長關系的Kappa值為0.841(P<0.001)。用CTP強化征象單獨預測腦出血增長的靈敏度為89.3%、特異度為94.0%、陽性預測值為83.3%、陰性預測值為96.3%。2位放射科醫生對“點征判斷”的一致性好(k=0.92)。經單變量及多變量回歸分析詳見表3。

表3 CTP強化征象與腦出血增長的單因素及多因素回歸分析

ItemNohaematomaexpansionHaematomaexpansiontPCTPenhancement5(6．0)25(89．3)74．363<0．0001Gender Male50(59．5)22(78．6)3．3190．069 Female34(40．5)6(21．4)Antiplatelet78(92．9)23(82．1)1．6470．099Age/a55．36±11．858．82±12．1-1．7830．077SBP/mmHg△168．90±22．84168．89±23．230．0020．998DBP/mmHg△99．93±15．1599．14±13．270．2450．807Glucose>8．3(mmol·L-1)21(25．0)5(17．9)0．6010．438

△1 mmHg=0.133 kPa；SBP：systolic blood pressure；DBP：diastolic blood pressure；CTP: computed tomography perfusion； univariateORvalue: 131.667(29.368-590.298)(P<0.000 1)； multivariateORvalue: 203.996(32.123-1295.488)(P<0.000 1).

模型中包括性別、年齡、抗凝或血小板、到院收縮壓、舒張壓、血糖>8.3 mmol/L，CTP動態強化單因素OR值為：131.667(29.368～590.298)，P<0.000 1。多因素OR值為：203.996(32.123～1 295.448)，P<0.001。血腫增長與CTP-SI動態增強密切相關，血腫增長病人中動態點征陽性者明顯高于陰性的病人，動態點征是獨立的預測血腫增長的因素。而高血壓、性別、年齡、抗凝或血小板、血糖>8.3 mmol/L經回歸分析均未發現具有統計學意義的相關關系。

2.3 CTP“動態點征”與CTA“點征”的比較分析

31例病人出現有意義的血腫增長中，經對CTP動態點征與CTA點征進行比較發現，有13例(41.93%)出現2種方法不一致的情況。13例中，1例CTA點征表現為陽性，而CTP動態點征陰性；12例CTA點征表現陰性，而CTP動態點征表現陽性。在這12例中，CTP動態強化持續時間<6 s的5例(5/12,41.66%)，持續時間<10 s的4例(4/12,33.33%)，持續時間>12 s的3例(3/12,25.00%)。

3 討論

在CTP-SI上血腫內動態強化與腦出血增長之間的關系尚無研究報道。本文研究表明，CTP動態點征與急性腦出血增長具有獨立的相關性，對這一征象的病理變化機制給以推測性闡述。同時本研究中心之前將CTP動態點征與CTA點征對急性腦內血腫增長的預測能力進行比較，觀察發現CTP動態點征優于CTA點征[5]。CTP-SI上可以對腦血液循環自動脈期、毛細血管期、靜脈期和/或竇期進行連續性動態顯示。觀察者根據增強出現的期相、形態改變和持續時間進行動態觀察，對持續性出血的顯示是更加直接的影像征象。這一發現提供了選擇具有腦出血增長高風險性的病人進行藥物止血治療的影像依據。

初診影像檢查血腫的大小與臨床預后密切相關，發病6 h內的病人到院檢查血腫的大小可能會隨時間變化而增大，研究[12]表明可發生在高達38%的腦出血病人中。本研究中，具有臨床意義的血腫增長病人為28例(25.0%)，與以前的研究相比較低，可能與病人就診時部分家屬對發病時間的報告不夠準確有關。與腦出血增長相關的因素常常包括高血糖因素[13]、高血壓[14]、和抗凝藥物[15]的使用，但是在本組研究病例中以上因素均未發現與腦出血增長具有顯著的相關關系。

盡管到目前為止腦出血增長的機制尚不十分清楚，原發性和繼發性血管損害均為推測性理論。Fisher等[16]研究表明多種病理表現是潛在的血腫形成與增長的相關因素，包括微動脈瘤、纖維球、甚或單一血管損傷后的“domino”效應等，然后是繼發性血管損害。自20世紀70年代起，活動性對比劑血管外滲在腦血管造影中的表現認為與血腫的形成有關。

本研究強調對CTP-SI連續性動態影像的觀察十分重要。腦血腫內動態點征可以反映單一血管的出血持續狀態。在本研究中，多數強化出現在動脈期，表明小動脈的損傷和出血的可能；血腫內增強持續的期相可從動脈期至毛細血管期、甚至靜脈期和/或竇期，部分病例可以觀察到增強灶進行性擴大的現象。僅有1例病人表現為靜脈期至竇期的強化，這一點表明出血可能來自進一步的繼發血管損傷，即血腫內靜脈血管的破裂造成的進一步出血。這一發現可能是解釋腦出血血腫增長病理機制有價值的放射學標志。

無論觀察者對CTP-SI動態點征還是CTA-SI點征的觀察，一致率均很高，因此，說明2種影像征象均可用于臨床觀察使用，對兩者的觀察結果顯示CTP-SI的增強出現率較CTA-SI高[5]。對于腦出血可采用“一站式”CT檢查，包括平掃CT、CTA檢查、CTP檢查；CT平掃檢出病灶，CTA是非創傷性檢查可用以除外繼發性動脈瘤和其他腦血管病變的出血[5, 17]，CTP檢查被認為是一種快速且簡便易行的檢查方法，可以觀察腦出血周圍腦組織的階梯狀腦灌注改變，從而提供對血腫早期干預性治療，改善血腫周圍組織損傷所產生的不良后果。本研究主要為觀察CTP-SI血腫內強化征象的動態連續性表現，可直接顯示出血狀態，認為該征象對急性腦出血是非常有意義的放射學影像征象，CTP不僅可以用以觀察預測腦出血增長，同時也可以進一步觀察評價出血周圍腦組織的血流灌注狀態，能對腦出血的個體治療提供更多的影像依據。

本研究的局限性在于以下幾方面：首先是持續出血的狀態可能是非常細微的過程，因此CTP-SI 12 mm的層厚無疑會降低預測能力的敏感性，導致對本組CTP-SI強化的較低顯出率；其次表3中CTP強化征象與腦出血增長的單因素及多因素回歸分析的時候由于單因素回歸及多因素回歸分別指CTP“點征”陽性及其他相關因素(血壓、血糖、出凝血時間等)單獨的相關關系及CTP“點征”陽性和其他相關的多個因素之間的相關關系，研究內容本身較多，點征陽性病例較少，相關因素又多，因此抽樣誤差較大，可信區間較寬。再次本研究所使用CT掃描機僅為16排探測器，CTP檢查覆蓋范圍為兩層24 mm，若活動性出血在掃描范圍之外，也會導致假陰性的出現。因此，可覆蓋血腫全部的、層厚為5 mm的掃描方法可能會提高增強表現的出現率，從而提高預測腦出血增長的敏感性。總之，需要對該影像征象給以進一步的充分研究。

通過本研究筆者認為CTP-SI檢查動態點征與急性發病癥狀出現6 h內的腦出血增長密切相關；CTP-SI動態點征對腦出血的進一步增長具有較強的預測能力；CTP-SI動態點征較CTA-SI點征具有更高的預測能力[5]，可為臨床對腦出血的個性化止血治療提供更多的影像依據。

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編輯 張俊敏 孫超淵

“Dynamic spot sign” on computed tomography perfusion source images(CTP-SI) predicts hematoma expansion in acute intracerebral hemorrhage

Sun Shengjun*,Han Liping,Su Yaping,Gao Peiyi

(DepartmentofRadiology,BeijingTiantanHospital,CapitalMedicalUniversity,DepartmentofNeuroimaging,BeijingNeurosurgeryInstitute,Beijing100050 ,China)

Objective To evaluate the association between the presence of tiny dynamic progressive enhancing foci (“dynamic spot sign”) in acute intracerebral hematoma on computed tomography perfusion source images (CTP-SI) and hematoma expansion. Methods Totally 121 consecutive patients with spontaneous intracerebral hemorrhage (ICH) by no-contrast-enhanced CT (NCCT), computed tomography perfusion(CTP) examination within 6 hours after symptom onset were included in this prospective study. Imaging data were evaluated by two experienced radiologists. Patients were dichotomized according to the presence or absence of the dynamic spot sign on CTP-SI in hematoma. Clinical and radiological outcomes were compared between groups. The predictive value of this sign was assessed in univariate and multivariate regression analysis.Results Hematoma expansion occurred in 28 patients (25.0%) on follow-up. Thirty patients (26.8%) were demonstrated dynamic spot sign. On CTP-SI, about 25(83.3%) patients with hematoma expansion and 5 (16.7%) without demonstrated by the dynamic spot sign were pound. Sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value, and Kappa value for expansion were 89.3%, 94.0%, 83.3%, 96.3%, and Kappa is 0.814 (P<0.001), respectively. Interobserver agreement was high (κ=0.92). In multiple regression, the presence of CTP dynamic spot sign within acute hematomas independently predicted hematoma expansion, univariate analysisORvalue was 131.667(29.386-590.289)(P<0.000 1). Moreover, multivariate analysis CTP dynamic spot signORvalue was 203.996 (32.123-1295.488)(P<0.000 1).Conclusion The computed tomography perfusion source images dynamic spot sign is associated with the presence and extent of hematoma expansion. CTP dynamic spot sign is more direct for showing active ongoing bleeding . It can be used as a guide for further strengthening the treatment and monitoring of patients with cerebral hemorrhage.

computed tomography perfusion; intracerebral hemorrhage; prognosis; stroke

北京市自然科學基金(7142033)。This study was supported by Natural Science Foundation of Beijing(7142033).

時間：2017-01-17 23∶21

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.R.20170117.2321.004.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.01.015]

R 445

2016-06-15)

*Corresponding author， E-mail：sunshengjun0212@163.com