內窺鏡下房角切開治療嬰幼兒型青光眼1例

· 眼病診療新技術 ·

內窺鏡下房角切開治療嬰幼兒型青光眼1例

解彥茜1林 豪1王玉宏2梁遠波1*

(1.溫州醫科大學附屬眼視光醫院青光眼專科, 浙江溫州 325000; 2.廈門眼科中心青光眼專科, 福建廈門 361000)

先天性青光眼是最主要的兒童致盲性眼病之一，極少數患兒可自行緩解，但絕大部分患兒一旦患病，如不能得到及時有效的治療，最終可致盲[1]。目前先天性青光眼的治療方法仍然以手術為主。最早的手術方式是在20世紀40年代開展的房角切開術，此后，又分別發展了小梁切開術、小梁切除術及青光眼房水引流裝置植入術等[2-3]，對先天性青光眼的治療取得了一定的成效。目前，先天性青光眼的治療主要采用外路小梁切開術或房角鏡下房角切開術[1],然而外路小梁切開術有時不易或無法找到Schlemm管，且當病人角膜混濁時房角鏡下房角結構模糊不清,此時,行房角鏡下房角切開術或外路小粱切開術常難以操作。對嬰幼兒行小梁切除術時，因濾過通道易于瘢痕化,使得手術成功率相對較低。 以上各種情況給臨床治療帶來困擾。顯微內窺鏡作為一種直觀的微創導視工具，能夠在屈光介質混濁時通過導光纖維看清房角結構,由于去掉了角膜、房水等屈光介質，內窺鏡下所見房角結構較房角鏡下更加清晰。目前，國內關于內窺鏡下房角切開術的相關報道較少，國外相關報道[4-6]顯示該手術方式安全有效，但成功率不高，這可能與病人復雜的個體狀況及術者手術技巧等有關。在此，本研究報道1例先天性青光眼病人，對其一只眼睛行內窺鏡下房角切開術，對側眼行小梁切開+小梁切除術，并對手術過程、效果等進行總結分析，以期能夠促進內窺鏡下先天性青光眼的治療。

1 臨床資料

男性，6個月，足月順產，出生時有羊水嗆入病史，因“發現雙眼畏光流淚5個月”于溫州醫科大學附屬眼視光醫院青光眼專科就診；專科檢查：眼壓：右眼34 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),左眼 41 mmHg；雙眼視力檢查不配合；結膜無充血，角膜輕度水腫，前房深，瞳孔圓，直徑約3 mm，對光放射存，晶體透明，玻璃體及眼底檢查不配合。

因患兒家屬拒絕手術，故藥物治療。用藥方法為蘇為坦滴眼液雙眼每晚1次，派利明滴眼液雙眼每日2次；7天后復診，眼壓：右眼 34 mmHg,左眼 42 mmHg；眼壓較治療前無明顯改善，故收住入院擬行手術治療。輔助檢查：眼科B超：雙眼視盤回聲異常，中央有低回聲區；A超生物測量：晶體厚度右眼：3.60 mm，左眼:3.62 mm；眼軸：右眼：23.07 mm，左眼：22.71 mm。心臟彩超：卵圓孔未閉。

遂于2015年6月4日，在全身麻醉下，行“右眼小梁切開并小梁切除術，左眼內窺鏡下房角切開術”；全麻成功后測量角膜直徑，右眼：12.5 mm；左眼12.5 mm；眼底：雙眼視盤界清，色紅，C/D:右眼0.6；左眼0.5，視網膜平伏。

右眼行小梁切開聯合小梁切除術，手術步驟如下：5-0絲線牽拉術眼上直肌,以角膜緣為基底行11∶00-12∶00-1∶00結膜瓣,做約1/2鞏膜厚度3.0×4.0 mm鞏膜瓣，剝離至透明角膜前約0.5～1.0 mm，0.25 g/L絲裂霉素結膜瓣下放置4 min，大量0.9%(質量分數)氯化鈉注射液沖洗。在鞏膜床角膜緣交接處做放射狀切開，逐層深入，直至見到房水流出；前房穿刺并注入粘彈劑，分別從切口Schlemm管斷端伸入小梁，平行虹膜面切開Schlemm管內壁和部分小梁組織。然后切除小梁組織約1.5mm×2.0 mm，行虹膜周邊切除，切除約1.0 mm×1.5 mm。10-0線縫合鞏膜瓣2針,8-0可吸收縫線縫合關閉結膜瓣，前房注水沖洗黏彈劑,成形可，眼壓可。

左眼行內窺鏡下房角切開術，于10：00點行角膜穿刺口，12:00點做角膜1.5 mm(長)×2.0 mm(隧道長度)的透明角膜隧道，卡巴膽堿縮瞳，2:00點側切口注入黏彈劑維持前房，內窺鏡自角膜緣隧道進入前房觀察房角，房角切開刀分別從兩側穿刺口進入，確認小梁網，輕輕刺入，切開4點到8點房角，術中可見房角少量出血(圖1)。

圖1 內窺鏡下房角結構

術后1 d雙眼依然畏光流淚，但均較前好轉，專科檢查：右眼結膜充血，上方濾過泡微隆起，左眼結膜輕度充血，雙眼角膜清，前房深，房水閃輝(+)，瞳孔圓直徑約2.0 mm，晶體透明，玻璃體及眼底檢查患兒不配合。患兒在隨訪過程中雙眼無畏光、流淚等不適及合并癥發生，術后眼壓轉歸見表1。

2 討論

本研究通過對1例先天性青光眼患兒雙眼分別

表1 術后眼壓(Tono-Pen眼壓計)

△1 mmHg=0.133 kPa.

行內窺鏡下房角切開與小梁切開聯合小梁切除術，通過對比兩者手術方式及術后效果可見，內窺鏡下小梁切除術相較于小梁切開聯合切除術，術中前房穩定，操作相對簡便，術后反應輕，術后降壓效果顯著，表明內窺鏡下房角切開是一種安全有效的治療先天性青光眼的手術方式。青光眼手術治療的目的在于，通過降低手術創傷、減少術中出血等合并癥，來實現最大程度且長期有效控制術眼眼壓，從而達到有效保護視功能的目的。房角切開術是最早應用于先天性青光眼治療的手術方式，但是由于受限于屈光介質渾濁、術中創傷等因素，后期應用較少。

內鏡技術的問世在醫學史上具有劃時代的意義。內鏡可以通過狹小的孔隙，觀察到組織內在結構，在直視下準確抵達病變位置進行精確操作，有效避免對周圍組織不必要的損傷。眼部內鏡技術可幫助術者在角膜水腫混濁的情況下進行房角切開術，即內窺鏡下前房角切開術[4]。內窺鏡也被應用于閉角型青光眼病人的白內障超聲乳化吸除合并房角分離手術中[5]。內窺鏡下房角切開的相關研究最早見于1968年，之后于1993年該方法應用于相關動物實驗[4]，國外自1997年開始有病例報道[6]，在這個病例報道中，術者切開了約4個終點位的連續范圍，術后能夠良好的控制眼壓及視神經損害的進展；Joos等[7]在2001年病例報道中報道了19個月大的女性幼兒，術中切開了約130°的房角結構，術后眼壓控制不佳，但角膜較前渾濁減輕，能夠在房角鏡下看清房角結構。2001年 Bayraktar等[8]報道了7例12只眼行內窺鏡下房角切開的病人，結果表明該術式不受角膜透明度的影響，手術成功率較非內窺鏡下成功率稍有提高，但術后合并癥相對增多。2010年Kulkarni等[9]對8個有晶狀體眼先天性青光眼患兒的14只眼進行內鏡下房角切開手術，手術在強力縮瞳下進行以防止對于晶狀體的損傷，術后成功率為42.9%(6/14)，14只眼中3只合并先天性無虹膜的術眼發生晶狀體混濁，本研究認為這項新技術對于先天性青光眼的眼壓控制具有潛在的發展可能，但其安全性及療效仍待進一步的研究。Jacobi等[10]進行了眼內窺鏡引導下的前房角刮除術，8例開角型青光眼伴有角膜混濁的病人(8眼)接受了眼內窺鏡下前房角刮除術，術后結果顯示：平均眼壓由(34.5±6.1)mmHg降至(18.5±3.0)mmHg，差異有統計學意義，且無嚴重的合并癥發生。Jacobi等[11]在另一篇文章中提到：術中輕度前房積血是上鞏膜靜脈血液返流入前房所致，也是刮匙準確切至Schlemm管的特征，積血在2～3d內即可吸收。本例中，左眼經內窺鏡下小梁切除術中亦可見少量前房積血，表明經內窺鏡下手術能夠準確切至Schlemm管。經內窺鏡下小梁切除術術中嚴重的合并癥包括前房嚴重積血，角膜后彈力層的撕脫和角膜內皮的損傷等。在本例報道中，術中應用黏彈劑維持前房，此外也能起到減少前房積血的作用，術中卡巴膽堿縮瞳，避免操作過程中損害晶體。術后內窺鏡下房角切開眼較對側眼術后反應輕，效果相似。綜合以上結果可見，內窺鏡下房角切開術治療開角型青光眼療效明顯，不受結膜瘢痕化的影響，合并癥較少，雖然部分病人術后眼壓控制不理想，這可能與手術病人的選擇與術中的操作技巧等有關，但該手術仍可作為一種可選擇性抗青光眼手術。

綜合既往的相關報道[12-14]及本研究，筆者認為內窺鏡下的手術方式的優點有：①無須透過角膜、房水等屈光介質，對于角膜混濁的病人可行該手術方式，擴大可房角切開的適應證；②術后不依賴濾過泡。這對術后的維護，隨訪和成功具有重要的意義；③放大倍數更大，相對來說更精準，相對微創。缺點是：①操作時需通過顯示器觀察房角，無立體感，需要一定的經驗；②如瞳孔較大，損傷晶狀體的可能性也較大，需要術前縮小瞳孔；③術中可能會出現前房積血，影響進一步的操作及術后早期眼壓。

本病例是國內首次報道內窺鏡下房角切開術的病例報告，本例病人術后18個月眼壓控制良好，無并發癥，但還需要更多的病例觀察和更長時間的隨訪追蹤，了解其遠期療效。

[1] Nagao K, Noel L P, Noel M E, et al. The spontaneous resolution of primary congenital glaucoma[J]. J Pediatr Ophthalmol Strabismus,2009，46(3):139-143; quiz 44-45.

[2] Onwasigwe E N, Ezegwui I R, Onwasigwe C N, et al. Management of primary congenital glaucoma by trabeculectomy in Nigeria[J]. Ann Trop Paediatr,2008，28(1):49-52.

[3] Pakravan M, Homayoon N, Shahin Y, et al. Trabeculectomy with mitomycin C versus Ahmed glaucoma implant with mitomycin C for treatment of pediatric aphakic glaucoma[J]. J Glaucoma,2007，16(7):631-636.

[4] Joos K M, Alward W L, Folberg R. Experimental endoscopic goniotomy. A potential treatment for primary infantile glaucoma[J]. Ophthalmology,1993，100(7):1066-1070.

[5] Leon C S, Leon J A. Microendoscopic ocular surgery: a new intraoperative, diagnostic and therapeutic strategy. Part II: Preliminary results from the study of glaucomatous eyes [J]. J Cataract Refract Surg, 1991,17(5):573-576.

[6] Medow N B, Sauer H L. Endoscopic goniotomy for congenital glaucoma[J]. J Pediatr Ophthalmol Strabismus,1997,34(4):258-259.

[7] Joos K M, Shen J H. An ocular endoscope enables a goniotomy despite a cloudy cornea[J]. Arch Ophthalmol,2001,119(1):134-135.

[8] Bayraktar S, Koseoglu T. Endoscopic goniotomy with anterior chamber maintainer: surgical technique and one-year results[J]. Ophthalmic Surg Lasers,2001,32(6):496-502.

[9] Kulkarni S V, Damji K F, Fournier A V, et al. Endoscopic goniotomy: early clinical experience in congenital glaucoma[J]. J Glaucoma，2010，19(4):264-269.

[10]Jacobi P C, Dietlein T S, Krieglstein G K. Microendoscopic trabecular surgery in glaucoma management[J]. Ophthalmology，1999，106(3):538-544.

[11]Jacobi P C, Dietlein T S, Krieglstein G K. Goniocurettage for removing trabecular meshwork: clinical results of a new surgical technique in advanced chronic open-angle glaucoma[J]. Am J Ophthalmol,1999,127(5):505-510.

[12]王艷紅. 原發性閉角型青光眼治療前后視神經的影響[J]. 中國煤炭工業醫學雜志，2014,17(5) ：692-694.

[13]張丹娜, 胡衛群,劉釗臣,等. 外傷性前房積血并球內異物漏診致眼內真菌感染反思[J]. 臨床誤診誤治，2016，29(6) :62-64.

[14]劉湘云, 高秀娟,肖鳳芝,等. 青光眼白內障三聯術后早期人工晶體前膜的治療[J]. 中國煤炭工業醫學雜志, 2014,17(7) ：1066-1068.

編輯 慕 萌

浙江省醫藥衛生優秀青年科技人才專項基金計劃(2007A143)。 This study was supported by the Specialized Fund for Outstanding Young Scientific Talents in Medicine and Health of Zhejiang Province. (2007A143)

時間：2017-01-17 23∶49

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.R.20170117.2349.036.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.01.007]

2016-11-28)

*Corresponding author， E-mail：yuanboliang@126.com