重慶市精神科護理服務質量及其影響因素的調查研究*

楊 波，鄧 維，胡春碧

(重慶市精神衛生中心護理部 401147)

重慶市精神科護理服務質量及其影響因素的調查研究*

楊 波，鄧 維，胡春碧

(重慶市精神衛生中心護理部 401147)

隨著各國家在衛生保健領域對護理質量指標的要求不斷增強，護理質量的測評也越來越重要[1]。研究表明，一線員工在整個服務鏈中的作用至關重要[2]，而精神科護士在精神衛生服務體系中正扮演著這樣的重要角色，他們始終處在與患者接觸的第一線，其護理服務質量將對整個醫院乃至整個精神衛生服務體系的服務質量產生直接而重大的影響。然而，目前重慶地區少見關于精神科護理服務質量的相關研究，因此本研究旨在從患者角度了解重慶市精神科護理服務質量現狀及其影響因素，為改善和提高精神科護理服務質量提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究采用橫斷面調查法，對住院治療患者及臨床護士進行問卷調查。患者納入標準：年齡大于或等于18歲；符合精神障礙國際疾病分類標準(ICD-10)及美國精神障礙診斷和統計手冊(DSM-IV)的診斷標準；臨床療效總評量表(CGI)中病情嚴重程度達到“極輕”及以上程度，護士用住院患者觀察量表(NOSIIE)得分大于或等于81分；能理解和完成本問卷。患者排除標準：年齡小于或等于18歲；臨床療效總評量表(CGI)中病情嚴重程度“輕度”及以下，護士用住院患者觀察量表(NOSIIE)得分小于或等于80分；不能理解問卷內容；視聽障礙無法完成本問卷。護士納入標準：取得護士執業資格者；在精神科從事臨床護理工作1年及以上者。排除標準：護理管理者；調查期間不在崗者；既往有精神病史者。本研究根據護士專業工作環境量表(PPE)38個條目及護理質量測評Servqual量表22個條目之和的20倍確定樣本量，便利抽取在重慶市主城和區縣1、2、3級精神科專科醫院及綜合醫院精神科住院治療的患者1 277例及從事臨床護理工作的護士1 295名進行問卷調查。參與調查的患者男性居多(61.6%)；平均年齡(41.44±14.11)歲；未婚者占總樣本的43.9%；初中及以下學歷者為主(61.4%)；臨床診斷為精神分裂癥者1 078例，躁狂、抑郁心境障礙者117例，物質濫用和成癮者35例，神經癥和應激障礙者28例，器質性障礙者8例，睡眠障礙者6例，人格障礙者5例；護患比為(0.03～0.37)∶1。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 本研究通過對各醫院精神科的問卷調查負責人進行統一培訓后，對符合納入標準且自愿參與調查的精神科住院治療患者及臨床護士發放問卷。研究對象在1周內完成問卷并由各負責人收集清點后返回。本次研究中患者及護士各發放問卷1 380份，回收患者填寫問卷1 311份，護士填寫問卷1 332份，其中患者填寫有效問卷1 277份，護士填寫有效問卷1 295份，有效回收率分別為92.5%和93.8%。

1.2.2 研究工具

1.2.2.1 一般資料調查表 患者年齡、性別、學歷、婚姻狀況、疾病診斷、住院時長、醫療支付方式，以及醫院地理位置(主城和區縣)、醫院等級、護患比。

1.2.2.2 護理質量測評Servqual量表 該量表由景雪冰[3]在Servqual模型基礎上根據《護理服務質量測評量表》編制而成。該量表共包括22 個條目，共5個維度即有形性(Tangible)、可靠性(Reliability)、反應性(Responsiveness)、保證性(Assurance)和移情性(Empathy)。Servqual評價法是一種通過消費者對所提供服務的期望和實際感覺之間的差距來評價服務質量好壞的方法，因此本量表每個條目將分別調查患者對護理服務的期望(E)和在服務過程中的感知(P)。服務質量(SQ)=P-E[4]，SQ=0為滿意，患者對護理服務的實際感知與期望是一致的；SQ>0為理想，即患者對護理服務的實際感知比期望高；SQ<0為不滿意，即患者對護理服務的實際感知沒有達到期望水平。該量表采用Likert5 級評分，“非常不同意”1 分，“非常同意”5 分，得分越高表示患者對護理服務的期望和感知值越高。該量表總體及各維度α系數皆大于0.70，且具有較高的效標效度。本研究將該量表用于精神科患者前重新測定了該量表的信效度，總量表及各維度α系數為0.85～0.96，各維度間相關性系數為0.44～0.89，表明量表具有較好的信效度，可用于精神科患者。

1.2.2.3 護士專業工作環境量表(professionalpracticeenvironment，PPE) 該量表由Erickson等[5]編制，包括38個條目，8個維度：領導和自主；醫護關系；對實踐的控制；患者信息交流；團隊合作；沖突處理方式；工作內在動機及文化敏感性。該量表原版總信度系數Cronbach′sα為0.93；中文版由王霞[6]編譯，總量表信度系數Cronbach′sα為0.89，各分量表系數為0.80～0.88，內容效度系數為0.82。

2 結 果

2.1 住院患者對精神科護理服務質量的評價 重慶市精神科護理SQ總分為(-1.62±0.56)分，得分最高的維度是“保證性”；得分最低的維度是“移情性”，見表1。SQ得分前3位的條目依次為“護士衣著得體，整潔大方”[(-0.75±0.59)分]，“護士準確地記錄進行的服務”[(-0.90±0.46)分]，“護士提供服務時設備完善”[(-1.13±0.77)分]；得分最低的3個條目依次為“病房內干凈整潔，設施布置恰當”[(-2.65±0.95)分]，“護士提供服務的時間滿足患者的需求”[(-2.54±1.06)分]，“病房布局合理”[(-2.52±1.09)分]。

表1 精神科護理服務質量及各維度評價得分(n=1 277)

2.2 精神科護理服務質量的影響因素 根據數據分布特征，通過獨立樣本t檢驗、Kruskal-WailisH檢驗發現精神科護理服務質量在患者性別(t=-5.30，P=0.000)、學歷(χ2=34.19，P=0.000)、年齡(χ2=286.55，P=0.000)、婚姻(χ2=56.52，P=0.000)、醫療支付方式(χ2=87.50，P=0.000)、疾病診斷(χ2=52.68，P=0.000)、住院時長(χ2=130.27，P=0.000)、醫院地理位置(t=22.63，P=0.000)、醫院等級(χ2=509.04，P=0.000)、護患比(χ2=281.55，P=0.000)、精神科護士工作環境總分(χ2=41.34，P=0.000)，其維度包括醫護關系(χ2=6.131，P=0.000)、對實踐的控制(χ2=63.931，P=0.000)、患者信息交流(χ2=90.66，P=0.000)、團隊合作(χ2=139.94，P=0.000)、沖突處理方式(χ2=239.01，P=0.000)及內部工作動機(χ2=6.22，P=0.045)這些方面差異有統計學意義。在單因素分析基礎上，將護理服務質量的影響因素進行了逐步回歸分析，見表2。

表2 精神科護理服務質量的影響因素(n=1 277)

R=0.84，調整R2=0.71。

3 討 論

3.1 重慶市精神科護理服務質量亟待改善 本研究調查結果顯示，重慶市精神科護理服務總體、各維度及各條目SQ值皆為負， 說明本研究中患者對護理服務質量不滿意。SQ得分最高的維度是“保證性”，SQ得分前3位的條目依次為“護士衣著得體，整潔大方”“護士準確地記錄進行的服務”“護士提供服務時設備完善”，說明患者在這些方面較其他維度和條目更為滿意。SQ得分最低的維度是“移情性”，得分最低的3個條目依次為“病房內干凈整潔，設施布置恰當”“護士提供服務的時間滿足患者的需求”“病房布局合理”，從調查中了解到重慶市各醫院精神科普遍存在患者多、病區布局擁擠、醫療設施不完善及護理人員不足的情況，導致醫療環境惡劣、資源短缺、護患比例失衡，無法為患者提供及時、高效全面的護理，護理服務質量未能達到患者期望的水平。

隨著社會的發展和醫學模式的轉變，人們在健康需求中越來越重視醫療服務的質量。護理服務質量是現代醫療服務質量中極為重要的一環，同時隨著我國《精神衛生法》的實施，規范了精神科護理服務，也使精神科護理服務面臨新的挑戰。現代醫療服務質量管理始終強調的3個問題：(1)以患者為中心，一切為了患者健康；(2)醫療服務質量具有可比性；(3)醫療服務質量更加公開化[7]。Servqual理論也提出服務質量取決于用戶所感知的服務水平與用戶所期望的服務水平之間的差別程度，用戶的期望是開展優質服務的先決條件，提供優質服務的關鍵就是要超過用戶的期望值[8]。本研究從患者角度出發，發現重慶市精神科護理服務質量較低。當前以患者為中心，改善和提高重慶市精神科護理服務質量迫在眉睫。

3.2 精神科患者護理服務質量的影響因素分析 精神科護理服務是一類特殊的服務，其影響因素眾多，本研究從醫院、精神科護士、患者自身3個方面進行了分析。

3.2.1 醫院 逐步回歸結果顯示，醫院的等級、地理位置和護患比可作為重慶市精神科護理服務質量的預測因素。本研究中，位于區縣、等級越低、護患比越低的醫院，患者SQ的評分越低。區縣地區遠離重慶市政治、經濟和文化的中心，區縣醫院精神科在硬件設施、醫技水平、人員配置和管理等方面皆次于主城醫院；醫院等級越低，醫療環境越惡劣，醫療資源和護理人力資源配置更差、更匱乏，不能滿足患者對醫療和護理的需求，使其對護理服務質量的滿意度較低。惡劣的醫療環境不僅會對患者產生消極影響(如病死率升高；治療導致的感染；壓瘡、墜床等護理不良事件)，降低患者對護理服務質量的滿意度；還會降低護士對工作環境的滿意度，使其離職意愿增強，這對護理服務質量的改善和提高無疑是雪上加霜[9-11]。

3.2.2 精神科護士 護理服務對醫療服務的質量和安全至關重要，且與患者對護理服務的感知評價息息相關。然而，高壓的工作環境、沉重的工作負擔易使護士產生抑郁、倦怠等消極情緒及壓力性潰瘍等軀體疾病，使其工作積極性降低，影響護理服務質量[12-14]。本研究使用PPE量表調查了重慶市精神科護士對工作環境的感知狀況，并通過逐步回歸分析發現護士工作環境(包括“對實踐的控制”“患者信息交流”“團隊合作”和“沖突處理方式”維度)對護理服務質量也存在影響。醫院既是向患者提供醫療服務的功能性實體，又是醫務人員利益保障的單位[7]。因此，醫院不僅要保障患者的利益，也需要為臨床護理人員提供健康、可持續發展的工作環境和發展機會，充分調動其工作熱情，以促進護理人員本身和護理服務質量的雙重提升。

3.2.3 患者 患者感知護理服務是患者的一種主觀體驗，在體驗過程中除了會受到醫院、護理人員等因素的影響外，往往還會受到其自身的一些因素影響。與一些學者的研究結果類似[15-17]，本研究回歸分析結果顯示患者年齡、性別、學歷等人口學因素也是重慶市精神科護理服務質量的預測因素。此外，本研究還發現患者住院時長與護理服務質量評價成反比，這可能與大多數精神科患者所處病區環境封閉、與外界隔絕、缺乏親屬陪伴及回歸社會的迫切期望有關。因此，臨床護理人員應根據患者個人情況提供個性化的服務，合理滿足患者需求，促進患者早日康復，改善患者對護理服務的滿意度。

本研究發現患者對重慶市精神科護理服務質量不滿意，且護理服務質量的影響因素較多。重慶地處西南地區，經濟、衛生等方面較不發達，且患者多、醫護人員少，整體醫療環境較差，精神衛生服務體系發展相對滯后勢必會對患者感知護理服務產生消極影響。因此，加強精神衛生體系建設，改善醫療環境，壯大醫護隊伍，和諧醫護患關系，多管齊下，是提高重慶市精神科護理服務質量的重要途徑。

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?床護理·

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.02.048

重慶市衛生計生委2014年醫學科研計劃項目(20142107)。

楊波(1973-)，副主任護師，本科，主要從事精神科臨床護理及護理管理方面研究。

R

C

1671-8348(2017)02-0282-03

2016-08-12

2016-10-26)