國際彌散性血管內凝血評分對顱腦創傷患者預后的預測效果分析

鄧中坤，蔣永祥，鄧忠躍，馮小鵬，楊再前，易青龍，張建文，劉 鵬

(1.重慶市秀山土家族苗族自治縣人民醫院神經外科 409900；2.重慶醫科大學附屬第二醫院神經外科，重慶 400010)

國際彌散性血管內凝血評分對顱腦創傷患者預后的預測效果分析

鄧中坤1，蔣永祥2，鄧忠躍1，馮小鵬1，楊再前1，易青龍1，張建文1，劉 鵬1

(1.重慶市秀山土家族苗族自治縣人民醫院神經外科 409900；2.重慶醫科大學附屬第二醫院神經外科，重慶 400010)

目的 探討國際彌散性血管內凝血(DIC)評分對顱腦創傷患者生存狀況的預測效果。方法 選取2012年6月至2015年5月重慶市秀山土家族苗族自治縣人民醫院收治的120例顱腦創傷患者為研究對象，根據院內生存狀況分為存活組(n=98)和死亡組(n=22)。對存活患者進行隨訪，根據6個月后的格拉斯哥預后評分(GOS)分為預后良好組(≥4分，n=59)及預后不良組(≤3分，n=39)。比較各組的性別、年齡、入院時的格拉斯哥昏迷評分(GCS)、國際DIC評分及各凝血功能指標。采用受試者工作曲線下面積(AUC)來評價各指標對患者院內生存狀況和預后的預測效果。結果GCS評分、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(Fib)、國際標準化比值(INR)、D-二聚體(D-D)、國際DIC評分等均能較好地預測患者是否發生院內死亡，其中國際DIC評分的AUC為0.715(0.618～0.808)，僅次于GCS評分。GCS評分、INR、D-D、國際DIC評分等能較好地預測患者是否發生預后不良，其中國際DIC評分的AUC為0.610(0.534～0.685)，僅次于GCS評分。結論 國際DIC評分對顱腦損傷患者生存狀況的預測能力強于單一凝血功能指標，僅次于GCS評分，可作為參考來預測預后。

彌散性血管內凝血；血液凝固；腦損傷；格拉斯哥昏迷量表；預后

顱腦創傷是目前中青年人群最常見的死因之一，嚴重危害患者的生活質量[1]，其中凝血功能紊亂起到了重要的作用[2]。彌散性血管內凝血(DIC)是顱腦損傷等多種疾病在進展過程中產生凝血功能障礙的最終共同途徑，2003年，國際血栓與止血學會將血小板(PLT)、凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(Fib)、纖維蛋白降解產物(FDP)等多個凝血功能指標進行綜合評分，以此來評估患者的凝血狀態[3]。本研究旨在探討國際DIC評分對患者生存狀況的預測效果，為臨床提供參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月至2015年5月期間在重慶市秀山土家族苗族自治縣人民醫院治療的120例顱腦創傷患者為研究對象，其中男92例，女28例，年齡(48.2±15.9)歲；原因：交通事故傷60例，跌打傷33例，墜落傷17例，其余10例。納入標準：(1)有明確的頭顱創傷史和CT檢查結果，閉合性顱腦創傷診斷明確，且均為首次發病；(2)傷后24h內即入院；(3)入院時的格拉斯哥昏迷評分(GCS)為3～12分；(4)年齡大于或等于18歲。排除標準：(1)合并胸腹腔穿透傷、骨盆骨折、股骨骨折等其他重大創傷；(2)入院時即出現腦死亡；(3)簡明損傷定級評分大于3分；(4)臨床及隨訪資料不完整。本研究符合醫學倫理學原則，已通過醫院倫理委員會的批準。

表1 存活組和死亡組的入院時臨床資料比較

表2 預后良好組和預后不良組的臨床資料比較

1.2 方法 患者入院時即進行GCS評分。(1)睜眼：自發睜眼記為4分，語言吩咐睜眼記為3分，疼痛刺激睜眼記為2分，無睜眼記為1分；(2)語言：正常交談記為5分，言語錯亂記為4分，只能說出(不適當)單詞記為3分，只能發音記為2分，無發音記為1分；(3)運動：按吩咐動作記為6分，對疼痛刺激定位反應記為5分，對疼痛刺激屈曲反應記為4分，異常屈曲(去皮層狀態)記為3分，異常伸展(去腦狀態)記為2分，無反應記為1分。在入院6h內均檢測PLT、PT、活化部分凝血活酶時間(APTT)、Fib、國際標準化比值(INR)、D-二聚體(D-D)等凝血功能指標，然后進行根據以下標準進行國際DIC評分[3]：(1)PLT<100×109/L為1分，<50×109/L為2分；(2)PT延長大于或等于3s為1分，≥6s為2分；(3)Fib≤1g/L為1分；(4)纖維蛋白降解產物(FDP)中度升高為2分，重度升高為3分。將以上4個項目的分數相加即為總分。記錄所有患者的院內轉歸，據此分為存活組和死亡組，比較兩組患者的性別，年齡，入院時的GCS評分，國際DIC評分及各凝血功能指標。出院后對所有存活患者進行隨訪，根據6個月后格拉斯哥預后評分(GOS)評估其預后：盡管有輕度缺陷，但已恢復正常生活，記為5分；輕度殘疾，但可獨立生活，能在保護下工作，記為4分；清醒，重度殘疾，日常生活需要照料，記為3分；植物生存，僅有最小反應(如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開)，記為2分；死亡記為1分。將6個月后的GOS≥4分者歸為預后良好組，≤3分者歸為預后不良組。比較兩組患者的性別、年齡、入院時的GCS評分、國際DIC評分及各凝血功能指標。

2 結 果

2.1 存活組和死亡組的入院時臨床資料比較 全部120例顱腦創傷患者中有22例在住院期間病死，病死率為18.3%，歸為死亡組，其余98例患者歸為存活組。死亡組的GCS評分、Fib顯著低于存活組，PT、APTT、INR、D-D、國際DIC評分等顯著高于存活組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組的性別、年齡、PLT等資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 預后良好組和預后不良組的臨床資料比較 98例存活患者出院后均進行6個月的隨訪，其中39例患者6個月后的GOS≤3分，預后不良率為60.2%，歸為預后不良組，其余59例患者GOS≥4分，歸為預后良好組。預后不良組的GCS評分顯著低于預后良好組，INR、D-D、國際DIC評分等顯著高于預后良好組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組的其他資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3 各指標對患者院內死亡及預后不良的預測價值比較 GCS評分、PT、APTT、Fib、INR、D-D、國際DIC評分等均能較好地預測患者是否發生院內死亡，其中國際DIC評分的AUC為0.715(0.618～0.808)，僅次于GCS評分。GCS評分、INR、D-D、國際DIC評分等能較好地預測患者是否發生預后不良，其中國際DIC評分的AUC為0.610(0.534～0.685)，僅次于GCS評分，見表3。

表3 各指標對患者院內死亡及預后不良的預測價值比較

續表3 各指標對患者院內死亡及預后不良的預測價值比較

a：P<0.05。

3 討 論

顱腦發生創傷后容易發生凝血功能紊亂，其發生率較其他創傷和疾病更高，多個研究證實其能顯著增加患者的病死率，導致預后不良[4-5]。其具體機制尚未完全清楚，可能與組織因子的釋放[6]，纖溶系統亢進[7]，激活的蛋白C的形成[8]，PLT降低及功能障礙等因素有關[9-11]。然而，目前對于創傷后凝血功能紊亂的診斷和評估標準尚未統一，主要原因就是尚未有一個能較好預測患者病情和生存狀況的凝血功能指標。PT指在缺乏血小板的血漿中加入過量的組織因子后，凝血酶原轉化為凝血酶導致血漿凝固所需的時間，其能較好地反應外源性凝血系統。APTT的檢測是在37 ℃條件下，以白陶土激活Ⅻ，以腦磷脂(部分凝血活酶)代替血小板第三因子，在Ca2+參與下，觀察血漿凝固所需的時間，其是內源凝血系統較敏感和最為常用的篩選試驗。Fib是一種肝臟合成的具有凝血功能的蛋白質，其是在凝血過程中，凝血酶切除血纖蛋白原中的血纖肽A和B而生成的單體蛋白質。INR是用凝血活酶所測得的參比血漿與正常血漿的PT比值和所用試劑標出的ISI值計算得到，使不同的凝血活酶試劑測得的結果具有可比性。D-D是纖維蛋白單體經活化因子交聯后，再經纖溶酶水解所產生的一種特異性降解產物，主要用于測定纖溶系統的活性。但本研究的結果表明以上單項指標均不能準確地預測患者的病情進展與預后，采用一種有效的凝血功能評分標準來預測顱腦創傷患者的生存狀況非常重要。

DIC是多種疾病在進展過程中產生凝血功能障礙后的最終共同途徑，凝血機制被彌散性的激活促進了廣泛纖維蛋白沉著于小血管內，不僅損傷了組織和器官，還大量消耗了凝血因子，從而引起全身性的出血傾向。這兩種矛盾的表現在DIC疾病發展過程中同時存在，主要發生在重度凝血功能障礙或者凝血功能紊亂的晚期。目前已經有多種DIC評分進行評估，其中國際DIC評分標準較為權威，其將PLT、PT、Fib、FDP等變量引進評分標準中，更加全面地反映患者的凝血功能狀態。2011年Sun等[12]研究表明國際DIC評分與顱腦創傷患者的病情密切相關，能有效地預測患者的預后，但該研究沒有將該評分與其他單一的凝血功能指標進行比較。本研究結果表明國際DIC評分的AUC無論是在預測患者院內死亡，還是短期生存狀況方面均顯著高于其他指標，故國際DIC評分的預測效果優于其他單一凝血功能指標，但其預測效果仍然有限，AUC均在0.70左右，這可能與該評分細則并非專門針對顱腦創傷來設計的有關。

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鄧中坤(1979-)，主治醫師，本科，主要從事顱腦創傷及腦血管疾病方面研究。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.02.029

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1671-8348(2017)02-0236-03

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