手術和介入治療后交通動脈瘤圍術期并發癥的比較分析

居克舉，倪貴華，李明超，楊 梅，李正明

(南京醫科大學附屬淮安第一醫院神經內一科，南京 223300)

手術和介入治療后交通動脈瘤圍術期并發癥的比較分析

居克舉，倪貴華，李明超，楊 梅△，李正明

(南京醫科大學附屬淮安第一醫院神經內一科，南京 223300)

目的 比較手術或介入治療后交通動脈瘤的圍術期并發癥的發生率，探討兩種治療方法的優劣。方法 選擇在本院住院并進行外科手術(手術治療組)及介入治療(介入治療組)的后交通動脈瘤患者，收集其年齡，性別，合并疾病，Hunt-Hess分級，圍術期的并發癥，相應有創治療的采用，美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS評分)，改良Rankin評分；比較兩組之間圍術期并發癥及有創治療采用及預后的差異，分析不同治療方法的優勢。結果 介入治療組的急性腦積水、消化道出血、肺部感染、敗血癥的發生率均高于手術治療組，差異有統計學意義(P<0.05)。在有創治療的采用上，介入治療組較多采用了腦脊液置換和腰池引流的方法來促進出血的吸收，減低顱內壓，兩組差異有統計學意義(P<0.01)。結論 介入治療的后交通動脈患者具有較高的腦積水、肺部感染、消化道出血及敗血癥的發生率，可根據患者具體情況選擇合適的治療方法。

動脈瘤；圍術期護理；神經系統蛛網膜下腔出血；后交通；血管內治療；手術夾閉

顱內動脈瘤破裂導致的蛛網膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)是一種有著高度致死率和致殘率的疾病，對于動脈瘤的及時處理是防止再次出血，挽救生命的有效措施，進入21世紀以來，顯微神經外科及血管內介入治療技術的發展，極大地提高了該病的治愈率，挽救了大部分患者的生命。對于血管內介入彈簧圈填塞治療和外科手術夾閉的優劣，國際蛛網膜下腔出血動脈瘤試驗(ISAT)研究認為二者都是可以選擇的有效手段[1]。但對圍術期的并發癥研究不多，本研究選擇臨床上最常見的后交通動脈瘤作為研究對象，比較介入和手術治療動脈瘤圍術期并發癥發生率及治療結果的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年8月至2015年5月間入住本院確診為后交通動脈瘤并進行顯微鏡下手術夾閉或血管內介入填塞治療的患者共202例。其中，介入治療組98例，男27例，女71例，平均年齡(57.27±9.73)歲；手術治療組104例，男27例，女77例，平均年齡(56.25±8.31)歲。患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 本研究采用病例資料回顧性分析方法，從本院電子病歷數據庫調取相應病歷，提取患者的年齡，性別，合并疾病，Hunt-Hess分級，住院費用，住院期間發生的急性腦積水、缺血性梗死、術后再出血、肺部感染、消化道出血、敗血癥等并發癥，以及為預防和治療這些并發癥進行的腦室外引流、內引流、腰池引流、腦脊液置換、氣管切開等相關有創性治療，比較兩組間相關并發癥的發生率及相關操作采用率的差異。患者治療結果采用改良Rankin(modified rankin scale，MRS)評分進行日常生活能力評價，根據得分結果將預后分成4級：0～<2分為痊愈，2～<4分為部分功能障礙，4～5分為嚴重功能障礙及死亡。同時對生存患者美國國立衛生研究院卒中量表(national institutes of health stroke scale，NIHSS)評分進行功能評價，比較兩組預后的差異。

1.2.2 治療方法 外科手術采用顯微鏡下翼點入路，切開硬腦膜后，逐次開放外側裂池及頸動脈池釋放腦脊液，開放蛛網膜下腔，顯露載瘤動脈，細心分離動脈瘤頸后夾閉，確認夾閉完全無誤夾，清除腦池內積血，以稀釋的罌粟堿溶液沖洗術野，預防血管痙攣。術前有明顯腦積水者，予終板造瘺；瘤頸過寬時，用雙極電凝鑷縮窄瘤頸，便于夾閉；術中如遇動脈硬化嚴重，頸內動脈近心端阻斷困難，瘤頸強行夾閉可能導致夾閉不全，甚至難以控制的破裂出血，則行動脈瘤包裹術。介入治療選擇股動脈穿刺，將6 F導引導管置入相應頸內動脈，微導絲引導下將預先塑形的微導管置入動脈瘤，然后經微導管填入彈簧圈閉塞動脈瘤，部分寬頸動脈瘤無法直接填塞而采用球囊或支架輔助技術，術中待導管到位后進行全身肝素化預防血栓形成，出血較多的患者術后采用腦脊液置換或腰池引流加快出血吸收，防止腦積水形成。

2 結 果

2.1 術前一般資料對比 兩組病例性別比例差異無統計學意義(P>0.05)，介入治療組患者平均年齡較手術治療組高，高血壓患者比例偏高，但差異均無統計學意義(P>0.05)。兩組患者患有糖尿病、腦血管病、心血管等疾病的比例差異無統計學意義(P>0.05)，兩組患者術前Hunt-Hess分級差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 介入治療組和手術治療組術前資料比較

2．2 兩組圍術期并發癥比較 介入治療組的急性腦積水、消化道出血、肺部感染、敗血癥的發生率均高于手術治療組，差異有統計學意義(P<0.05)，術后再發出血的比例高于手術治療組，但差異無統計學意義(P>0.05)；手術治療組有3例發生動眼神經的麻痹，介入治療組無發生，但兩組差異無統計學意義(P>0.05)；在有創治療的采用上，介入治療組較多采用了腦脊液置換和腰池引流的方法來促進出血的吸收，減低顱內壓，兩組差異有統計學意義(P<0.01)；而在腦室外引流、內引流、去骨瓣減壓及氣管切開的采用上兩組差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組圍術期并發癥及相關有創治療比較[n(%)]

2．3 兩組預后的比較 手術治療組及介入治療組的總體治愈率及病死率差異無統計學意義(P>0.05)，生存患者的NIHSS評分方面差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者預后對比

3 討 論

后交通動脈瘤位于頸內動脈入顱以后，由翼點入路可以方便的暴露瘤體，因此是顯微外科經常選擇的部位，同時由于血管相對較粗，導管到位方便，也是介入治療經常選擇的動脈瘤。ISAT[1]研究顯示介入治療一年的死亡或生存依賴的風險比手術治療降低，18年后的隨訪依然具有優勢[2]，McDonald等[3]研究同樣發現手術組需要長期照料的病例增多，因而近年選擇手術治療的比例逐步下降，但后交通動脈瘤由于其位置特殊，依然是手術最常選擇的動脈瘤。

對于動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者，手術和介入治療均能有效的閉塞動脈瘤，降低再出血的發生率，本研究顯示介入治療組術后早期再出血的發生率稍高于手術治療組，這可能與介入治療組更高的動脈瘤次全閉塞率有關，但最終死亡或生存依賴的風險卻并未因此升高。

動脈瘤破裂出血后，進入蛛網膜下腔的血液及其崩解產物是發生腦血管痙攣的重要始動因素。它們可能導致血管舒縮因子內皮素(ET-1)與一氧化氮之間平衡關系破壞導致血管痙攣[4-5]。因此，早期清除這些物質是減輕腦血管痙攣，防止繼發缺血性梗死的有效措施。外科術中可以對顱底血腫進行清理，甚至可以局部使用抗血管痙攣藥物，從而對血管痙攣起到明顯的緩解作用[6]，也可以通過術中終板造瘺來預防或減輕積水[7]。另外由于術后常規置管引流，能夠及時發現再出血，緩解顱內壓，進一步防止腦積水的發生。而介入治療由于在血管內操作，雖然可以通過動脈內注入抗血管痙攣藥物，改善痙攣，但作用有限，而腦脊液置換或腰池引流作為替代手段可以減少腦脊液中化學物質促進腦脊液吸收，減輕蛛網膜粘連及腦血管痙攣[8-10]。本研究介入治療組患者廣泛采用這兩種方法，因此術后因血管痙攣而導致的缺血性梗死的發生率較手術治療組并無差異，腦積水的發生率雖然高于手術治療組，但最終因此而需要進行側腦室穿刺或內引流的患者兩組差異無統計學意義(P>0.05)。

蛛網膜下腔出血后由于血塊的壓迫及細胞因子等對下丘腦的影響可以導致下丘腦神經細胞凋亡，產生內分泌紊亂，體溫調節障礙，內臟功能障礙，內環境紊亂，這些都是繼發肺部感染的危險因素[11]。本研究發現，介入治療組術后肺部感染及消化道出血的發生率高于手術治療組，考慮與手術治療組顱底血腫早期清除有關。另外，由于介入治療的特殊性，需要在血管內操作，容易導致敗血癥，而由于后交通動脈瘤臨近動眼神經，手術治療組術后有3例新發動眼神經損害，這兩種并發癥都和相應治療特點相關，相信隨著經驗的積累及嚴格的無菌操作能夠得到控制。

綜上所述，介入治療的后交通動脈瘤患者具有較高的腦積水、肺部感染、消化道出血及敗血癥的發生率，但經過積極治療后，兩組在總體預后及神經功能缺損方面無顯著差異，可以根據具體情況選擇合適的治療方法。

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[2]MolyneuxAJ,BirksJ,ClarkeA,etal.Thedurabilityofendovascularcoilingversusneurosurgicalclippingofrupturedcerebralaneurysms:18yearfollow-upoftheUKcohortoftheInternationalSubarachnoidAneurysmTrial(ISAT)[J].Lancet，2015,385(9969):691-697.

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居克舉(1973-)，副主任醫師，碩士，主要從事腦血管病方面研究。△

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.02.028

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