神經(jīng)肌肉電刺激結(jié)合吞咽功能訓(xùn)練治療腦癱兒童吞咽障礙的研究*

韋斌垣，唐芳芳，韋艷燕，胡靈杰

(南寧兒童康復(fù)中心神經(jīng)康復(fù)科 530003)

神經(jīng)肌肉電刺激結(jié)合吞咽功能訓(xùn)練治療腦癱兒童吞咽障礙的研究*

韋斌垣，唐芳芳，韋艷燕，胡靈杰

(南寧兒童康復(fù)中心神經(jīng)康復(fù)科 530003)

目的 研究神經(jīng)肌肉電刺激(NMES)在腦癱兒童吞咽障礙治療中的作用。方法 收集2012年6月至2015年8月在該科門診及住院治療的伴有吞咽障礙的腦癱兒童196例，按隨機(jī)數(shù)字表產(chǎn)生的序列分為觀察組和對(duì)照組，每組各98例。對(duì)照組僅接受吞咽功能訓(xùn)練，觀察組則在吞咽功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，再給予VitalStim電刺激治療。在治療前和治療8周后以洼田氏飲水試驗(yàn)結(jié)果作為吞咽功能的評(píng)價(jià)指標(biāo)，比較治療后兩組療效。結(jié)果 治療8周后，觀察組患兒吞咽功能改善的有效率明顯高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組均未發(fā)生不良反應(yīng)。結(jié)論NMES結(jié)合吞咽功能訓(xùn)練治療腦癱兒童的吞咽障礙比單純的吞咽功能訓(xùn)練有效。

神經(jīng)肌肉電刺激；腦癱；吞咽障礙

吞咽障礙是指由于與吞咽相關(guān)的器官及神經(jīng)的功能受損，導(dǎo)致機(jī)體將食物或水從口腔向胃運(yùn)送的正常功能產(chǎn)生障礙，易導(dǎo)致肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良等病癥[1]。口腔和面部的神經(jīng)、肌肉的功能障礙是腦癱兒童吞咽障礙的主要原因，表現(xiàn)為吞咽的口腔準(zhǔn)備期和口腔期、咽期及食管期的功能障礙。雖然近年來(lái)腦癱患兒運(yùn)動(dòng)康復(fù)評(píng)定與治療技術(shù)獲得了不少進(jìn)步，但針對(duì)吞咽障礙的治療尚未得到足夠重視。本文就神經(jīng)肌肉電刺激在腦癱兒童吞咽障礙中的治療作用進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集從2012年6月至2015年8月在本中心腦癱科門診及住院治療的伴有吞咽障礙的腦癱兒童。196例患兒按隨機(jī)數(shù)字表產(chǎn)生的序列分為觀察組和對(duì)照組，每組各98例，兩組患兒在性別、年齡、發(fā)育商及癱瘓分型上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合2004年全國(guó)小兒腦癱座談會(huì)制訂的標(biāo)準(zhǔn)[2]；(2)有進(jìn)食緩慢、吞咽困難的表現(xiàn)，用洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)定吞咽能力為Ⅱ級(jí)以上[3]；(3)年齡2～6歲；(4)Gesell測(cè)試非運(yùn)動(dòng)能區(qū)發(fā)育商大于60。排除標(biāo)準(zhǔn)：外咽喉部畸形者；伴有嚴(yán)重的心、肝、腎及造血系統(tǒng)等疾病者；有癲癇發(fā)作史及行為異常者。患兒家長(zhǎng)均簽署知情同意書，本研究通過本中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 訓(xùn)練方法 觀察組患兒行吞咽功能訓(xùn)練(感官刺激+口顏面功能訓(xùn)練)，并結(jié)合神經(jīng)肌肉電刺激治療，對(duì)照組患兒則只行吞咽功能訓(xùn)練，療程8周。

1.2.1.1 感官刺激 用手指、棉簽在口腔內(nèi)外行觸覺刺激；對(duì)腭、舌根及咽后壁用蘸冰水的棉棒行咽部冷刺激；用蘸有不同味道的棉棒刺激舌，行味覺刺激。

1.2.1.2 口顏面功能訓(xùn)練 通過漸進(jìn)式地訓(xùn)練唇、舌、頦肌肉及訓(xùn)練屏氣-發(fā)聲運(yùn)動(dòng)。

1.2.1.3 神經(jīng)肌肉電刺激治療 采用美國(guó)VitalStim5951治療儀。常規(guī)消毒頸部皮膚，第1電極放置于舌骨上方,第2電極緊挨第1電極下放置，置于甲狀上切跡上方,第3和第4電極按前2個(gè)電極之間的等距離放置。固定脈沖頻率為80Hz，脈寬300ms，強(qiáng)度2～15mA,刺激時(shí)間每天30分鐘/次。當(dāng)觀察到患兒有被觸發(fā)出吞咽動(dòng)作，或想伸手拉扯電極，或訴喉部有被捏起、擠壓感時(shí)為有效治療刺激。

1.2.2 評(píng)估方法 在治療前及治療8周后分別進(jìn)行洼田氏飲水試驗(yàn)。讓患兒喝下20mL溫開水，觀察并記錄所需時(shí)間及嗆咳等情況，并以此將吞咽功能分為5級(jí)。(1)Ⅰ級(jí)：5s內(nèi)能1次將水咽下，很順利，無(wú)嗆咳；(2)Ⅱ級(jí)：5s內(nèi)將水1次飲完，有嗆咳，或5s以上將水分2次飲完，無(wú)嗆咳；(3)Ⅲ級(jí)：5s以上將水1次喝完，有嗆咳；(4)Ⅳ級(jí)：5s以上將水分2次以上飲完，有嗆咳；(5)V級(jí)：屢屢嗆咳，10s內(nèi)全量咽下困難。臨床療效標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)痊愈，吞咽困難消失，飲水試驗(yàn)評(píng)定Ⅰ級(jí)；(2)顯效，吞咽困難明顯改善，飲水試驗(yàn)評(píng)定提高2個(gè)級(jí)別；(3)好轉(zhuǎn)，吞咽困難改善，飲水試驗(yàn)評(píng)定提高1個(gè)級(jí)別；(4)無(wú)效，吞咽困難改善不顯著，飲水試驗(yàn)評(píng)定無(wú)變化。

表1 兩組患兒一般情況比較

2 結(jié) 果

2.1 神經(jīng)肌肉電刺激治療分析 固定脈沖頻率為80 Hz，脈寬300 ms，第1周治療強(qiáng)度從2 mA開始刺激，到患兒出現(xiàn)有效刺激治療的癥狀時(shí)，固定此電流強(qiáng)度治療1周，電流強(qiáng)度(2.75±0.48)mA。第2周在第1周治療強(qiáng)度基礎(chǔ)上，繼續(xù)提高治療強(qiáng)度致患兒再度出現(xiàn)有效刺激治療的癥狀并固定在此強(qiáng)度治療1周，其余各周依此類推，發(fā)現(xiàn)每周的有效治療電流強(qiáng)度均比上一周的要高：第2～8周的電流強(qiáng)度為(3.36±0.59)、(5.21±0.43)、(6.96±0.72)、(7.32±0.61)、(7.58±0.27)、(7.85±0.54)、(8.06±0.82)mA。

2.2 治療效果比較 所有患兒在治療前均行洼田氏飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽能力的評(píng)估，兩組患兒在吞咽能力等級(jí)上的構(gòu)成比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)8周的治療后，觀察組患兒吞咽障礙的治療明顯比對(duì)照組有效，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療效果比較(n)

2.3 不良反應(yīng) 在整個(gè)療程中，患兒均未出現(xiàn)心動(dòng)過緩、血壓波動(dòng)及喉痙攣等不良反應(yīng)。

3 討 論

吞咽障礙不但使腦癱兒童進(jìn)食困難，也易導(dǎo)致飲食水反嗆，容易引起墜積性肺炎、營(yíng)養(yǎng)缺乏、脫水、氣道梗阻、窒息，甚至死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥；同時(shí)，也導(dǎo)致了構(gòu)音障礙，影響腦癱兒童的語(yǔ)言發(fā)展。據(jù)報(bào)道，吞咽障礙在腦癱兒童中的發(fā)生率可達(dá)56.2%[5]，因此吞咽障礙已成為影響腦癱兒童全面康復(fù)的重要因素。

運(yùn)動(dòng)療法和作業(yè)治療是目前腦癱的主要康復(fù)手段，而對(duì)于腦癱兒童的吞咽障礙的治療，還是依靠感官刺激和口顏面功能訓(xùn)練等基礎(chǔ)的康復(fù)方法。感官刺激和口顏面功能訓(xùn)練可以提高軟腭和咽部的敏感性，改善吞咽過程中神經(jīng)肌肉活動(dòng)的反應(yīng)性，從而增強(qiáng)吞咽反射。但單純的感官刺激和口顏面功能訓(xùn)練可能無(wú)法更有效地改善吞咽狀況，為此，本研究在感官刺激和口顏面功能訓(xùn)練等基礎(chǔ)上對(duì)觀察組患兒增加了神經(jīng)肌肉電刺激治療。經(jīng)過8周的治療，本研究發(fā)現(xiàn)兩組患兒的吞咽功能均得到改善，但觀察組患兒吞咽功能改善明顯比對(duì)照組的有效，兩組均未發(fā)生不良反應(yīng)。這說明了神經(jīng)肌肉電刺激治療腦癱兒童吞咽障礙是安全有效的，其根本機(jī)制在于神經(jīng)肌肉電刺激通過低頻脈沖電流作用于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)軸突，引起軸突壁去極化，產(chǎn)生動(dòng)作電位，并傳遞到軸突末梢，引起肌肉收縮；同時(shí)也可能激活和開放了某些潛在的通路，建立神經(jīng)反饋回路，促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)在相應(yīng)區(qū)域的重建[6]。

神經(jīng)肌肉電刺激是通過刺激完整的外周運(yùn)動(dòng)神經(jīng)來(lái)激活肌肉，對(duì)無(wú)力的肌肉進(jìn)行強(qiáng)化，以幫助恢復(fù)對(duì)運(yùn)動(dòng)的控制，從而使吞咽肌肉力量、耐力和協(xié)調(diào)性得以改善，達(dá)到治療效果。頻率、脈寬、電流強(qiáng)度和電極粘貼位置的選擇是影響神經(jīng)肌肉電刺激治療效果的4個(gè)因素。其中，刺激參數(shù)(脈寬、頻率和電流強(qiáng)度)的選擇決定了神經(jīng)細(xì)胞募集數(shù)量及肌肉收縮強(qiáng)度。神經(jīng)肌肉電刺激治療技術(shù)目前在腦卒中后吞咽障礙治療上已取得良好的效果[7-8]。本研究參照國(guó)內(nèi)外的研究成果[9]，固定脈沖頻率為80 Hz，脈寬300 ms，電流強(qiáng)度從2 mA開始刺激直到出現(xiàn)有效刺激治療的癥狀并維持此強(qiáng)度治療1周。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，每周治療的電流強(qiáng)度均須比上周的治療強(qiáng)度要高才能夠出現(xiàn)有效刺激治療的癥狀。電流強(qiáng)度的這種變化可能與機(jī)體對(duì)刺激所誘發(fā)的神經(jīng)細(xì)胞募集數(shù)量及肌肉收縮強(qiáng)度的適應(yīng)有一定的關(guān)系。X射線透視吞咽功能檢查是診斷吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)，并且可對(duì)吞咽障礙進(jìn)行分型以指導(dǎo)VitalStim治療儀電極位置的粘貼。但由于腦癱患兒配合度不佳，因此做此檢查時(shí)受限，需用洼田氏飲水試驗(yàn)來(lái)評(píng)估吞咽能力，采取了適合大多數(shù)吞咽障礙患者的電極放置方法[10]，即沿正中線垂直排列4個(gè)電極，這樣電流能通過參與吞咽的大多數(shù)肌肉群，包括舌骨上及舌骨下肌肉系統(tǒng)。

綜上所述，神經(jīng)肌肉電刺激治療腦癱兒童吞咽障礙的療效良好，而且安全。但由于檢查條件所限，未能將不同中樞部位引起的吞咽障礙分開來(lái)進(jìn)行探討，而且最佳刺激參數(shù)和病變的中樞部位是否有相關(guān)性，以及其遠(yuǎn)期療效等均需要進(jìn)一步的探索。

[1]周維金．吞咽障礙康復(fù)治療的基本方法[J]．中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2002，8(10)：584-585．

[2]林慶．小兒腦性癱瘓的定義、診斷條件及分型[J]．中華兒科雜志，2005(43)：262．

[3]大西幸子，孫啟良.攝食·吞咽障礙康復(fù)實(shí)用技術(shù)[M]．趙峻譯．北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2000：43-44．

[4]謝鎮(zhèn)良，聶金鶯，鄧土保，等．肌電生物反饋療法與神經(jīng)肌肉電刺激治療腦卒中后吞咽障礙的療效比較[J]．中國(guó)康復(fù)，2013，28(2)：99-102．

[5]姜艷平．腦癱患兒吞咽障礙及其與粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)的關(guān)系[J]．中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2010，16(12)：1169-1171．

[6]王金良，丁德權(quán)，譚峰，等．神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合電針治療急性腦梗死呑咽障礙的臨床研究[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2014，43(30)：4071-4073．

[7]徐文玉，王惠鳳，呂茜，等．應(yīng)用神經(jīng)肌肉電刺激治療吞咽障礙的療效觀察[J]．山東醫(yī)藥，2009，49(24)：56-57．

[8]蘭月，王茜媛，徐光青，等．表面肌電生物反饋及神經(jīng)肌肉電刺激對(duì)腦干損傷后吞咽障礙患者吞咽功能的即時(shí)效應(yīng)[J]．中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2014，29(5)：405-409．

[9]陸敏，孟玲，彭軍．神經(jīng)肌肉電刺激療法與電針治療腦卒中后吞咽障礙的療效對(duì)比研究[J]．中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2010，25(2)：135-138．

[10]Freed ML,Freed L,Chatburn RL,et al.Electrical stimulation for swallowing disorders caused by stroke[J].Respir Care,2001,46(5):466-474.

?驗(yàn)交流·

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.02.027

南寧市科學(xué)與研究技術(shù)開發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目(201109071C)。

韋斌垣(1976-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事腦癱康復(fù)方面研究。

R

B

1671-8348(2017)02-0232-03

2016-07-06

2016-09-26)