肛周壞死性筋膜炎輔助檢查特點及不同手術治療效果對比分析*

高丕堯，廖 存，甘嘉亮，高 楓，張 森，韋建寶△

(1.廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院胃腸肛門外科，南寧 530011；2.廣西醫科大學第一附屬醫院結直腸肛門外科，南寧 530021)

肛周壞死性筋膜炎輔助檢查特點及不同手術治療效果對比分析*

高丕堯1，廖 存2，甘嘉亮2，高 楓2，張 森2，韋建寶1△

(1.廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院胃腸肛門外科，南寧 530011；2.廣西醫科大學第一附屬醫院結直腸肛門外科，南寧 530021)

目的 分析32例肛周壞死性筋膜炎的輔助檢查特點及兩種手術治療效果。方法 回顧性分析廣西醫科大學第一附屬醫院及廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院2005～2014年共32例肛周壞死性筋膜炎患者的臨床資料，其中清創術+負壓封閉引流技術(VSD)引流術組6例，單純清創術組18例。總結兩組輔助檢查(白細胞計數、中性粒細胞百分比、血紅蛋白、紅細胞計數、清蛋白、電解質、凝血功能)的靈敏度與及其壞死感染面積的相關性，同時對比兩組住院時間、手術出血量、住院費用。結果 32例患者的輔助檢查中與壞死感染面積相關性有統計學意義的指標有血鈣、血氯、血鈉、活化部分凝血酶時間、紅細胞計數、清蛋白，靈敏度大于60%的指標有血鈣、白細胞計數、中性粒細胞百分比、紅細胞計數、清蛋白。清創術+VSD引流術組與單純清創術組的患者住院時間、手術時間、手術出血量差異均無統計學意義(P>0.05)，免疫疾病患者構成比差異有統計學意義(P<0.05)。排除免疫疾病患者后，兩組的住院費用差異有統計學意義(P<0.05)。結論 血鈣、紅細胞計數、清蛋白對于肛周壞死性筋膜炎有一定檢測及評估價值，同時清創術+VSD引流術較單純清創術可減少患者的住院時間及住院費用。

筋膜炎，壞死性；肛管；VSD；輔助檢查

壞死性筋膜炎(necrotizing fasciitis，NF)是一種涉及皮膚、皮下組織和軟組織，由致命細菌感染所導致的底層皮膚、深層皮下組織和筋膜的快速壞死，但不累及感染部位的肌肉組織的疾病。其多見于男性(男女比例為10∶1)，且每年10萬男性中就有1.6人患此病，平均年齡為50.9歲[1-2]。同時，NF壞疽蔓延面積速度可達2～3 cm/h，病情惡化快，病死率可達7.5%～40.0%[3-4]，且可能引起敗血癥而導致的器官系統衰竭，因此其被認為是一種需要藥物及手術緊急處理的疾病。但因為早期的局部癥狀與全身癥狀不相稱的特點，且缺少特別的臨床表現，NF在臨床上常常被評估不足[5]。本研究回顧性分析廣西醫科大學第一附屬醫院結直腸肛門外科及廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院胃腸肛門外科2005～2014年共治療的32例肛周NF患者的輔助檢查特點及其中24例患者的手術效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 32例肛周NF患者，其中男24例，女8例；年齡26～68歲，平均(46±11)歲。治愈且僅行單純清創術的患者18例，其中合并糖尿病、肝炎等其中一項或多項免疫疾病6例；治愈且行清創術+負壓封閉引流技術(VSD)引流術的患者6例，其中合并糖尿病、肝炎等其中一項或多項免疫疾病3例。排除的8例患者中4例辦理簽字自動出院，3例患者要求保守治療，1例患者因第1次行清創術+VSD引流術后引流堵塞，第2次僅同意行單純清創術。上述患者的診斷均基于詳細病史、癥狀、體征、輔助檢查及手術病理結果證實。

1.2 方法 所納入的32例肛周NF均于入院完善白細胞計數、中性粒細胞百分比、血紅蛋白、紅細胞計數、清蛋白、電解質、凝血功能檢查。研究對比分析各組檢查指標的靈敏度及與NF感染面積的相關性，NF感染面積按燒傷面積計算[6]。同時將其中僅行單純清創術且治愈的患者納入單純清創術組；將僅行清創術+VSD引流術且治愈的患者納入清創術+VSD組，對比分析兩組間患者的性別、年齡、感染面積、并發免疫疾病構成比、住院時間、手術出血量及住院費用。

1.3 統計學處理 采用SPSS16.0統計軟件進行統計分析，單樣本數小于30例皆行Kolmogorov-Smirnov檢驗，組間非正態分布單樣本相關性分析通過Spearman法分析，組間正態分布單樣本相關性分析通過Pearson法分析。組間非正態分布單樣本的平均值差異程度對比通過秩和檢測，組間正態分布單樣本的平均值差異程度對比t檢驗。兩組間構成比對比通過χ2檢驗，假如總樣本數N≥40且交叉表中每一個cells中頻數均大于5，χ2檢驗的結果取pearson-chi-square結果，如樣本總量N<40，或者cells中有一個頻數小于5，結果取Fisher′s Exact Test結果，檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 輔助檢查與壞死感染面積的相關性 32例患者的輔助檢查中與壞死感染面積相關性有統計學意義的指標有血鈣、血氯、血鈉、活化部分凝血酶時間、紅細胞計數、清蛋白；靈敏度大于60%的指標有血鈣、白細胞計數、中性粒細胞百分比、紅細胞計數、清蛋白，見表1。

2.2 兩組療效對比 清創術+VSD組與單純清創術組在為未排除免疫疾病患者的前提條件下，兩組間的患者的平均住院時間、平均手術時間、平均手術出血量、平均住院費用差異均無統計學意義(P>0.05)，但免疫疾病患者構成比例差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。清創術+VSD組與單純清創術組在排除免疫疾病患者后，兩組的住院費用差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表1 32例患者的輔助檢查與壞死感染面積的相關性

表2 未排除免疫疾病患者的兩組療效對比

a：P<0.05,與單純清創術組比較。

表3 排除免疫疾病患者的兩組療效對比

a：P<0.05,與單純清創術組比較。

3 討 論

NF可發生于任何部位，肛周的NF同樣以男性發病居多，最常見的致病來源是尿道,直腸和皮膚感染后由致命微生物入侵皮下組織，釋放化學介質而使致熱內外毒素的釋放，并連同隨后釋放的細胞因子共同導致內皮細胞的損傷而引起阻塞動脈內膜炎、血管血栓形成和隨后的底層皮膚、深層皮下組織、筋膜的快速壞死、多器官功能衰竭，但不累及感染部位的肌肉組織[7]。目前對于NF的診斷主要依靠實驗室檢查、影像學檢查、“觸指實驗”類的有創檢查，以及弗爾涅壞疽嚴重性指數(FGSI)、實驗室風險指數評分系統(LRINEC)等評估量表[8]。其中使用較多的FGSI量表的敏感性可達65%～88%、特異性70%～100%[9]。但在本研究中卻發現其表中納入的如白細胞計數、血鉀等實驗室檢查指標與NF的感染壞死面積無明顯相關性，且血鉀的靈敏度僅為37.50%。而通過本研究發現既與NF的感染壞死面積有相關性，又有較高靈敏度的有血鈣、紅細胞計數、清蛋白指標，其對于NF的檢測及評估是有一定的指導意義的。

NF的病情發展極其迅速，早期清創手術是外科治療中作為首要的治療手段，因為筋膜層在皮膚的下方，沒有充足的血管供應，進一步的血流量減少導致了抗感染炎癥過程的抑制和抗生素向感染區域的傳遞阻礙。快速手術切除受影響的組織，可減少細菌接種和阻止感染的進一步擴散[10]。但大范圍地切除壞死組織可導致更大的組織損失從而延長傷口愈合和患者的恢復期，所以負壓創面治療技術可為其術后傷口治療提供更好的選擇[11]。本研究發現，兩組在排除免疫疾病并發癥患者這一干擾項后，清創術+VSD組較單純清創術組的平均住院費用明顯降低，而平均住院時間也縮短了2 d，與曲延生等[12]研究趨勢一致。對于免疫并發癥排除前后的住院時間的變化，大多數學者認為NF感染的發展是由宿主的免疫能力下降，尤其是糖尿病與其發展密切的相關性，在一定程度上延緩了傷口的愈合，從而延長了住院時間，增加了住院費用[13-14]。另外，單純清創術組中新型敷料(藻酸鹽敷料)的使用，在一定程度上加快了傷口愈合時間、縮短了患者住院時間[15-16]，但同時也因藻酸鹽類敷料引起了換藥成本的上升而提高了住院費用。因而，兩組住院費用差異有統計學意義(P<0.05)。

綜上所述，血鈣、紅細胞計數、清蛋白對于NF有一定檢測及評估價值，可在后續評估量表中替換加以驗證，以進一步提高NF評估量表的敏感率及特異性。同時，清創術+VSD引流術較單純清創術可在一定程度上縮短患者的住院時間，降低患者的住院費用。

[1]Sroczyński M,Sebastian M,Rudnicki J,et al.A complex approach to the treatment of Fournier′s gangrene[J].Adv Clin Exp Med,2013,22(1):131-135.

[2]Koukouras D,Kallidonis P,Panagopoulos C,et al.Fournier′s gangrene,a urologic and surgical emergency:presentation of a multi-institutional experience with 45 cases[J].Urol Int,2011,86(2):167-172.

[3]Shyam DC,Rapsang AG.Fournier′s gangrene[J].Surgeon,2013,11(4):222-232.

[4]Wang LW,Han XM,Liu M,et al.Experience in management of Fournier′s gangrene:a report of 24 cases[J].J Huazhong Univer Sci Technol Med Sci,2012,32(5):719-723.

[5]Paz Maya S,Dualde Beltrán D,Lemercier P,et al.Necrotizing fasciitis:an urgent diagnosis[J].Skeletal Radiol,2014,43(5):577-589.

[6]Tarchouli M,Bounaim A,Essarghini M,et al.Analysis of prognostic factors affecting mortality in Fournier′s gangrene:a study of 72 cases[J].Can Urol Assoc J,2015,9(11/12):E800-804.

[7]Roje Z,Roje Z,Matic D,et al.Necrotizing fasciitis:literature review of contemporary strategies for diagnosing and management with three case reports:torso,abdominal wall,upper and lower limbs[J].World J Emer Surg,2011,6(1):46.

[8]Sun X,Xie T.Management of necrotizing fasciitis and its surgical aspects[J].Int J Low Extrem Wounds,2015,14(4):328-334.

[9]Lin TY,Ou CH,Tzai TS,et al.Validation and simplification of Fournier′s gangrene severity index[J].Int J Urol,2014,21(7):696-701.

[10]Ahmad A,Brumble L,Maniaci M.Vibrio parahaemolyticus induced necrotizing fasciitis:an atypical organism causing an unusual presentation[J].Case Rep Infect Dis,2013:216854.

[11]Ozkan OF,Koksal N,Altinli E,et al.Fournier′s gangrene current approaches[J].Int Wound J,2014:12357.

[12]曲延生，崔哲銘，曲瑤．負壓封閉引流技術治療壞死性筋膜炎患者的生活質量評價[J]．中國衛生統計，2013，30(6)：936．

[13]Gothner M,Dudda M,Kruppa C,et al.Fulminant necrotizing fasciitis of the thigh,following an infection of the sacro-iliac joint in an immunosuppressed,young woman[J].Orthop Rev(Pavia),2015,7(3):5825.

[14]Cheng NC,Tai HC,Chang SC,et al.Necrotizing fasciitis in patients with diabetes mellitus:clinical characteristics and risk factors for mortality[J].BMC Infect Dis,2015(15):417.

[15]田彭，周業平．藻酸鹽敷料對瘢痕皮膚供皮區創面愈合的臨床效果研究[J]．中國全科醫學，2014,17(24)：2871-2873．

[16]彭慧,鄭偉琴,萬星陽,等.藻酸鹽敷料在肛腸科術后換藥的meta分析[J].結直腸肛門外科,2014(6):414-419.

?驗交流·

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.02.024

廣西自然科學基金面上項目(2013GXNSFAA019153)。

高丕堯(1987-)，住院醫師，碩士，主要從事胃腸肛門腫瘤的基礎與臨床方面研究。△

R657.1

B

1671-8348(2017)02-0225-03

2016-07-08

2016-09-19)