132例宮腔粘連分離術后患者妊娠的影響因素分析*

孫玉菡，林 奕，孫文潔△，池余剛，方 琴

(重慶市婦幼保健院：1.生殖內分泌科；2.婦科 400013)

132例宮腔粘連分離術后患者妊娠的影響因素分析*

孫玉菡1，林 奕1，孫文潔1△，池余剛2，方 琴1

(重慶市婦幼保健院：1.生殖內分泌科；2.婦科 400013)

目的 探討宮腔粘連分離術后患者妊娠的影響因素。方法 回顧性分析132例宮腔粘連患者的臨床資料，并通過電話或復診等方式進行隨訪，分析患者的年齡，宮腔操作次數，粘連程度，月經改善情況，是否再粘連與妊娠的關系。結果 術后月經有改善的患者有89例，總改善率為67.42%。月經有改善患者的妊娠率高于月經無改善患者的妊娠率，差異有統計學意義(P<0.05)。未發生宮腔再粘連的患者的妊娠率高于再次發生IUA的患者，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 改善患者術后月經量及防止再粘連是提高患者術后妊娠率的有效途徑。

子宮疾病；月經量；宮腔粘連；妊娠率；宮腔鏡下宮腔粘連分離術

宮腔粘連( intrauterine adhesion，IUA) 是指由于各種原因而導致子宮內膜破壞，引起宮壁間相互粘連從而出現的一系列臨床癥狀，主要臨床表現為閉經、月經量改變及妊娠異常等，是引起不育及流產中宮腔因素的主要病因之一[1]。目前對于治療大部分患者IUA的最主要目的在于恢復宮腔正常形態，促進內膜修復，改善月經量以提高妊娠率。故本文主要將可能影響IUA患者術后妊娠率的重要因素納入研究，以便于更好地評估患者的生殖預后并及時處理影響妊娠的危險因素，提高術后妊娠率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2014年1月至2015年5月住院的有生育要求的IUA患者共132例，其主要因為宮腔操作術后(如流產術后、取環術后、子宮黏膜下肌瘤挖除術后等)或子宮動脈栓塞介入術后經量減少或閉經等；或因輸卵管造影或B超提示有IUA；或體外受精-胚胎移植失敗后行宮腔鏡檢查術中發現IUA等而就診。收集其臨床資料，包括年齡、宮腔操作次數、IUA程度等，并對患者進行門診及電話隨訪(隨訪時間12～24個月)。患者IUA分離術后若尿HCG陽性，則考慮為妊娠。

納入標準：符合IUA的診斷標準，并經過宮腔鏡證實；術前無手術及妊娠禁忌證；術后有生育要求；病歷及隨訪資料齊全。術前或術后患者月經2～5 d卵泡刺激素(FSH)小于10 IU/L或抗苗勒氏管激素(AMH)屬于正常范圍內。合并有宮腔其他影響妊娠因素(如子宮縱隔等)的患者及隨訪失訪的患者未納入本研究。

1.2 方法 IUA分離術手術時間：對于不是閉經的患者，月經干凈后3～7 d，患者未同房；對于閉經患者，不定時實施手術，并均排除妊娠可能。術中在B超引導下行宮腔鏡下IUA分離術。術中根據患者情況予以安環或安置宮腔水囊或宮腔不放置任何東西，術后予以雌激素促子宮內膜生長治療。于術后1～3個月行宮腔鏡下取環術或術后1個月再次宮腔鏡檢查了解宮腔情況。IUA分類依據1998年歐洲婦科內鏡學會IUA分類方法進行分類[2]：Ⅰ～Ⅱ度為輕度粘連，Ⅲ度為中度粘連，Ⅳ～Ⅴ度為重度粘連[3]。因月經量的改變主觀性很大，故以患者術前月經量為準，若減少或不變考慮為月經量無改善，若增多考慮為月經量有改善。

2 結 果

2.1 一般情況 132例患者平均年齡為(32.09±5.23)歲，其中有68例患者妊娠，妊娠率為51.52%；術后1年內妊娠患者有55例，占妊娠總例數的80.89%。

2.2 各種影響因素與妊娠的關系 年齡、宮腔操作次數、IUA程度與妊娠的關系差異無統計學意義(P>0.05)。術后月經有改善的患者有89例，總改善率為67.42%，月經有改善患者的妊娠率高于月經無改善患者的妊娠率，差異有統計學意義(P<0.05)。未發生宮腔再粘連的患者的妊娠率高于再次發生IUA的患者，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 各種影響因素與妊娠

3 討 論

IUA是目前的常見病，其對內膜的損傷嚴重影響了患者生育功能。積極探索IUA術后影響妊娠率的因素，提高妊娠率，是目前IUA研究的重點之一。

本文中IUA分離術后1年內的妊娠最高，而1年后妊娠率下降，與古云霞等[4]研究結果相符。所以IUA患者應在治療后符合妊娠條件時盡早妊娠。但有研究提出，因子宮內膜受到破壞，過早的妊娠可能會造成胚胎或胎盤異常發育[5]，因此建議輕中度粘連患者于術后半年后妊娠，而重度粘連患者于術后1年后妊娠。本文未隨訪患者妊娠的最終結局，故需進一步隨訪患者妊娠后胎兒及胎盤情況，以更好地指導患者妊娠。

年齡是女性生育的直接影響因素，對術后的妊娠有一定的影響[6]。本研究中，年齡小于35歲的患者妊娠率高于年齡大于等于35歲患者的妊娠率，但差異無統計學意義(P>0.05)。然而因隨著年齡的增加，女性在35歲以后卵巢功能開始逐漸減退，生育能力亦逐漸下降，故年齡仍然不可忽視。

宮腔操作的次數越多對內膜的損傷越大，越容易引起嚴重的IUA，以致術后內膜修復的能力下降。本文中宮腔操作次數多的妊娠率低于宮腔操作次數少的妊娠率，但差異無統計學意義(P>0.05)，與秦琰等[7]研究相符。故應對患者普及更多生育知識，減少宮腔操作次數，降低IUA發生從而提高生育能力。

IUA的程度反映了內膜損傷程度，在一定程度上決定了生殖預后[8]。本研究表明IUA程度越重，妊娠率越低，但差異無統計學意義(P>0.05)，與Dawood等[9]相符。而李蕾等[10]文獻報道IUA嚴重程度對妊娠的影響差異有統計學意義。結果的差異可能與本研究隨訪時間相對較短，術后運用的輔助方式不同及未對宮腔活性內膜的評估有關。目前有報道提到部分患者的宮腔并無明顯的粘連帶形成，但內膜出現纖維化，而根據現有的分類方法僅診斷為輕度粘連，但此類患者生殖預后并不佳，其提出IUA分離術后的妊娠結局與活性內膜的分布有密切關系，故術中對活性內膜評估也很重要[7]。

月經量反映了宮腔內膜修復的情況[11]，故對IUA分離術后妊娠結局有預測性[12]。有文獻指出閉經的患者IUA分離術后若閉經癥狀無好轉，則妊娠率低于月經恢復正常的患者，術后月經恢復與妊娠有相關性[13-14]。本研究中術后月經改善者妊娠率高于未改善者的妊娠率，提示患者術后月經改善(內膜修復)，可提高妊娠率，故其是生殖預后良好的指標。

術后再粘連增加了再次行IUA分離的次數，而IUA分離術本身也是一種宮腔操作，再加上手術醫生的能力參差不齊，也可能進一步增加了破壞子宮內膜的機會，降低了術后的妊娠率。若內膜修復欠佳，可引起宮腔再次粘連。本研究發現術后再粘連患者的妊娠率明顯低于術后無再粘連患者。故宮腔是否再粘連也是IUA患者妊娠的影響因素。因此，IUA分離術后修復子宮內膜，防止再粘連是治療IUA的重點及難點。

綜上所述，患者術后月經量的改善，宮腔是否再粘連是影響IUA術后妊娠的有效指標，年齡、宮腔操作次數、IUA程度也在一定程度上影響術后的妊娠率，綜合以上指標可評估患者的生殖預后。目前，已有有效治療IUA的措施。宮腔鏡下IUA分離術是治療IUA的有效治療方式[15]。IUA分離術后屏障治療(如Foley球囊)可預防粘連復發[16]。IUA分離術后使用雌激素能減少IUA的復發及增加內膜的修復，并改善月經量[17]。但宮腔粘連分離術后患者的妊娠率仍相對較低。故仍需積極探索有效治療宮腔粘連的方法。由于IUA患者生育能力相對低下，對于年齡大、IUA重的患者是否可以適當放寬輔助生殖指針也是值得思考的問題。同時，預防更勝于治療。積極提高女性生育相關知識，減少宮腔操作，可以有效減少IUA的發生，提高女性生育健康。

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Analysis on influence factors of postoperative pregnancy in 132 cases of intrauterine adhesion separation operation*

SunYuhan1,LinYi1,SunWenjie1△,ChiYugang2,FangQin1

(1.DepartmentofReproductiveEndocrinology;2.DepartmentofGynecology，ChongqingMunicipalWomenandChildrenHealthCareHospital,Chongqing400013,China)

Objective To investigate the influence factors of postoperative pregnancy after intrauterine adhesion separation operation.Methods The clinical data of 132 patients with intrauterine adhesion were retrospectively analyzed,and these patients were followed up by telephone or re-visiting.The relationship between pregnancy with age,times of intrauterine operating,adhesion severity,menstrual improvement situation and re-adhesion was analyzed.Results There were 89 cases of postoperative menstruation improvement and the total improvement rate was 67.42%.The pregnancy rate in the patients with menstruation improvement was higher than that in the patients without menstruation improvement,the difference was statistically significant(P<0.05).The pregnancy rate in the patients without intrauterine adhesion recurrence was higher than that in the patients with intrauterine adhesion recurrence intrauterine adhesion recurrence,the difference was statistically significant(P<0.05).Conclusion Improving the menstruation amount and preventing intrauterine re-adhesion is an effective pathway to increase the postoperative pregnancy rate.

uterine diseases;menstruation amount;intrauterine adhesion;pregnancy rate;hysteroscopic adhesion separation operation

??·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.02.012

重慶市衛生局科研項目(20142099)。

孫玉菡(1984-)，住院醫師，碩士，主要從事婦科腔鏡及生殖內分泌方面研究。△

R713.4

A

1671-8348(2017)02-0185-02

2016-07-26

2016-11-07)