686例腹腔鏡胃癌發生吻合口瘺的影響因素分析*

歐均明，萬 睿，唐雯奕，王子衛△

(重慶醫科大學附屬第一醫院胃腸外科 400016)

686例腹腔鏡胃癌發生吻合口瘺的影響因素分析*

歐均明1，萬 睿2，唐雯奕2，王子衛1△

(重慶醫科大學附屬第一醫院胃腸外科 400016)

目的 探討腹腔鏡胃癌術后發生吻合口瘺與患者圍術期各項因素的關系。方法 回顧性分析2011年3月至2015年10月該院胃腸外科收治的686例確診為胃癌并行腹腔鏡輔助下胃癌根治術的患者的臨床資料，以及其發生吻合口瘺的例數；評價患者圍術期因素與術后發生吻合口瘺的關系。結果 患者術前清蛋白水平、糖尿病病史、TNM分期是腹腔鏡胃癌術后發生瘺的相關影響因素。結論 圍術期積極給予患者營養支持，控制糖尿病患者血糖水平，術前評估腫瘤分期可以降低患者吻合口瘺的發生。

腹腔鏡；吻合術，外科；瘺；胃腫瘤

在胃癌中,吻合口瘺的發生是患者長期生存的負面影響因素[1-2],不僅延長患者住院時間,而且增加患者住院費用負擔,是胃癌圍術期中最為嚴重的并發癥之一。隨著腹腔鏡在胃癌中的應用,腹腔鏡胃癌術后發生吻合口瘺亦得到廣泛的關注。既往報道術后吻合口瘺發生率為3.0%～6.6%[3]。國外研究報道，吻合口瘺的病死率高達30.0%[4]，而我國術后吻合口瘺病死率為49.7%[5]，腹腔鏡胃癌根治術術后發生瘺的相關性因素尚未得到研究。本文通過回顧性收集2011年3月至2015年10月本院胃腸外科收治的686例確診為胃癌并行腹腔鏡輔助下胃癌根治術的患者的各項資料，探討腹腔鏡胃癌術后發生吻合口瘺的相關因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年3月至2015年10月本院胃腸外科收治的并確診為胃癌的患者686例，年齡25～86歲，平均(58.56±11.13)歲。納入標準：(1)患者臨床確診為胃癌；(2)經腹腔鏡探查未見肝臟及其他臟器轉移；(3)無其他腹部手術史；(4)無其他不能行腹腔鏡手術的影響因素。排除標準：(1)胃其他病變，不是胃癌；(2)有遠處轉移等其他情況致不能行根治性切除；(3)術中中轉開腹。

1.2 方法

1.2.1 手術方式 患者取仰臥位，行氣管插管全身麻醉，建立CO2氣腹，壓力維持在12～14 mm Hg，臍下穿刺10 mm Trocar作為觀察孔。先行腹腔鏡探查術，無腹腔廣泛轉移，或者腫瘤無法切除等情況，嚴格遵循2010年出版的第14版《日本胃癌處理規約》和我國《腹腔鏡胃惡性腫瘤手術操作指南》[6]要求，根據腫瘤不同部位，實施規范D2淋巴結清掃手術。以D2手術為例:(1)沿胃大彎由右向左進行組織解剖分離。自胃結腸韌帶結腸附著點開始，向左離斷胃結腸韌帶，清掃第4組淋巴結，繼續向左離斷胃網膜左血管，并同時離斷1～2支胃短血管，同時離斷胃脾韌帶。(2)于胃后方由下向上進行分離。自胃結腸韌帶結腸附著點向右離斷胃結腸韌帶，剝離橫結腸系膜前葉，剝離胰腺包膜進入小網膜囊。同時清掃14 v及第6組淋巴結。(3)提起胃體，于胃后方左右方向行組織解剖分離。剝離胰腺包膜，以胃十二指腸動脈作為起始的解剖標志，沿血管走行方向，依次解剖骨骼化肝總動脈、胃右動脈、胃左動脈、脾動脈及周圍淋巴清掃。(4)放平胃體，沿胃小彎由外到內解剖分離，解剖肝十二指腸韌帶，清掃12 a組淋巴結，貼近肝臟，離斷肝胃韌帶；自食管賁門部內側開始，清掃第1、3組淋巴結，至此完成腹腔鏡下胃的游離及淋巴結清掃。淋巴清掃完畢后，按文獻[6]完成手術操作，腹腔鏡下用切割閉合器行食管空腸側側吻合、胃腸側側吻合及腸腸側側吻合，關閉系膜孔。劍突下正中取2～3 cm切口取出標本。

1.2.2 吻合口瘺的定義 (1)引流管引流出胃內容物；(2)十二指腸殘端瘺引流管引流出黃色膽汁樣液體；(3)口服亞甲藍后，亞甲藍從引流管流出；(4)消化道造影時造影劑由吻合口或引流管流出；(5)CT造影顯示吻合口周圍積氣或腸壁不連續。滿足任何一項均可定為吻合口瘺。

1.2.3 觀察數據 收集患者手術日期，性別，年齡，是否合并糖尿病病史，術前是否行化療，術前清蛋白，術前血紅蛋白，腫瘤部位，病理類型，手術方式，手術時間，出血量，淋巴結清掃數量，TNM分期。

1.3 統計學處理 采用SAS9.2軟件，計數資料用率表示，組間采用χ2檢驗，采用單因素和多因素Logistic回歸法分析各因素與分化程度的關系。檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 入選患者臨床病例資料 686例患者年齡(58.557±11.130)歲,發生并發癥68例,其中瘺23例(3.35%),胃腸吻合口瘺及胃食管吻合口瘺18例,十二指腸瘺5例,除死亡患者外,其余均經保守治療治愈。發生瘺的患者中死亡2例,病死率8.70%。686例中,死亡6例,病死率0.87%。發生吻合口瘺患者住院時間(30.0±17.5)d，未發生吻合口瘺患者住院時間(13.0±5.9)d。其余并發癥見表1,各組胃癌患者臨床資料比較見表2。

表1 入組患者的并發癥情況

表2 各組胃癌患者臨床資料比較(n)

續表2 各組胃癌患者臨床資料比較(n)

a:患者手術日期分為兩組，手術日期為10至次年3月為一組，手術日期為其他月份為一組。

2.2 吻合口瘺的相關影響因素的單因素分析 腹腔鏡胃癌圍術期各項指標與患者術后發生瘺的單因素分析結果顯示，17項因素中，有3項因素與患者術后發生瘺有相關性:糖尿病病史、清蛋白水平、TNM分期，見表3。

表3 單因素分析結果

2.3 吻合口瘺的相關影響因素的多因素分析 Logistic多因素回歸分析顯示，合并糖尿病病史、低清蛋白、TNM分期是腹腔鏡胃癌術后發生瘺的危險因素(P<0.05)，見表4。

表4 多因素分析結果

3 討 論

隨著腹腔鏡設備發展及手術經驗的積累,腹腔鏡手術在胃癌治療中的應用越來越廣泛,如何減少腹腔鏡胃癌術后并發癥的問題亟待解決。開腹胃癌根治術術后發生吻合口瘺的影響因素得到大家的廣泛關注,但腹腔鏡胃癌圍術期患者各項指標與患者術后發生吻合口瘺的關系尚不明確。

胃癌術后發生瘺的相關因素，不同醫療機構報道不同。張鈞等[7]研究發現：高齡，術中出血量大，聯合其他臟器切除，合并糖尿病，術前清蛋白水平低是胃癌術后發生吻合口瘺的相關因素；傅志紅等[8]研究發現：年齡大于65歲，合并糖尿病，低蛋白血癥，TNM分期Ⅲ期為胃癌術后吻合口瘺的危險因素；梁國棟等[9]研究發現：合并脾切除及胰腺切除是胃癌術后發生吻合口瘺的獨立危險因素;吳冠楠等[10]研究發現：術前清蛋白水平，手術時間，合并糖尿病是胃癌術后吻合口瘺的獨立危險因素；Yoo等[11]研究發現：腫瘤部位(腫瘤位于近端)、術前患者美國東部腫瘤合作組(ECOG)評分(2～3分)為胃癌術后吻合口瘺的危險因素；Migita等[12]研究發現：糖化血紅蛋白大于或等于7.0%，慢性腎衰竭，近端胃切除術及術后吻合重建困難是胃癌術后發生瘺的獨立危險因素；Nagasako等[13]研究發現：術者經驗是唯一胃癌術后發生吻合口瘺的獨立影響因素；Tsou等[14]研究發現：高齡(≥65歲)，手術時間長，術中出血量大，合并疾病是預測術后發生吻合口瘺的因素。

本研究結果提示合并糖尿病病史是患者發生吻合口瘺的相關危險因素,本課題組認為合并糖尿病患者常有微血管病變，創口滲出增多，易發生感染及愈合延遲；同時糖尿病患者細胞吞噬能力減弱，機體抵抗力下降，吻合口肉芽組織再生緩慢，致使愈合延遲。因此圍術期更好地控制患者血糖水平顯得尤為重要,有助于降低患者術后發生吻合口瘺的風險。

不同于日本，我國胃癌患者就診時大多已處于中晚期，患者一般營養狀況較差，術前合并低清蛋白的患者，術后易出現組織水腫，不利于肉芽組織形成，易于感染，吻合口一旦感染，愈合難度增大，發生吻合口瘺概率增加。因而,對于術前營養狀況較差的患者,圍術期應給予充分足夠的營養支持,以期降低患者術后發生吻合口瘺的概率。

Peng等[15]認為，腫瘤分期較晚，腫瘤體積大或發生轉移，手術可能累計脾臟及胰腺的切除，延緩機體愈合時間，從而誘發吻合口瘺。本課題組認為，腫瘤分期晚，術中往往需切除更多的組織，手術時間亦隨之增加，術中出現吻合重建困難增加，出現吻合口瘺的風險亦隨之增加。對于術前分期考慮較晚的患者,是否可考慮術前新輔助化療,縮小腫瘤范圍,降低手術難度及縮小手術創面,可能使患者術后發生吻合口瘺概率降低。但本研究為單中心、回顧性研究，尚需多中心、前瞻性研究得以證實，從而更好地為臨床實踐提供指導。

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Analysis on anastomotic leakage after laparoscopic gastric cancer operation in 686 cases*

OuJunming1,WanRui2,TangWenyi2,WangZiwei1△

(DepartmentofGastrointestinalSurgery,FirstAffiliatedHospital,ChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

Objective To investigate the relationship between postoperative anastomotic fistula and perioperative factors in the patients with laparoscopic gastric cancer surgery.Methods The clinical data of 686 cases of gastric cancer treated by laparoscope-assisted radical gastrectomy and cases number of anastomotic fistula occurrence in the gastrointestinal surgery department of our hospital from March 2011 to October 2015 were retrospectively analyzed.The relation between the perioperative factors and postoperative anastomotic fistula occurrence was evaluated.Results The level of preoperative serum albumin,complicating diabetes history and TNM staging were the related influence factors for developing postoperative anastomotic leakage.Conclusion Actively giving the nutrition support,controlling blood glucose level and preoperative evaluation of tumor staging can reduce the occurrence of anastomotic leakage.

laparoscope;anastomosis,surgical;fistula;gastric neoplasm

??·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.02.009

國家自然科學基金資助項目(30972872)。

歐均明(1989-),住院醫師,在讀碩士,主要從事胃腸道腫瘤方面研究。△

R619

A

1671-8348(2017)02-0175-03

2016-07-28

2016-11-04)