早期通便、引流治療重癥急性胰腺炎腹腔高壓的效果觀察

王 強， 唐才喜， 馮 斌， 楊凱慶， 賀明連， 趙志堅

(株洲市中心醫院 肝膽胰外科， 湖南 株洲 412000)

論著/胰腺疾病

早期通便、引流治療重癥急性胰腺炎腹腔高壓的效果觀察

王 強， 唐才喜， 馮 斌， 楊凱慶， 賀明連， 趙志堅

(株洲市中心醫院 肝膽胰外科， 湖南 株洲 412000)

目的 探討早期通便、引流對重癥急性胰腺炎(SAP)治療的效果。方法 回顧性分析株洲市中心醫院肝膽胰外科2009年1月-2015年1月收治的52例SAP患者的臨床資料，分為常規治療組(22例)和通便引流組(30例)。比較兩組2周內多器官功能不全綜合征及腹腔間隔室綜合征發生率、腹內壓降至15 cm H2O以下時間、胃腸功能恢復時間、胰腺感染率和病死率的差異。兩組間計量資料比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。結果 與常規治療組相比，早期通便引流組患者2周內多器官功能不全綜合征及腹腔間隔室綜合征發生率顯著降低(31.8% vs 10.0%，22.7% vs 3.3%，χ2值分別為3.89、4.68，P值分別為0.049、0.031)，胰腺感染率及病死率顯著下降(40.9% vs 13.3%，22.7% vs 3.3%，χ2值分別為5.15、4.68，P值分別為0.023、0.031)。與常規治療組相比，早期通便引流組患者腹內壓降至15 cm H2O以下時間[(4.7±1.0) d vs (8.3±0.9) d]、腸鳴音[(3.0±0.5) d vs (6.5±0.9) d]及排氣排便恢復時間[(3.8±0.7) d vs (7.8±0.9) d]明顯縮短，差異均有統計學意義(t值分別為1.02、6.67、2.13，P值均<0.01)。結論 SAP早期采取通便、引流可有效降低腹腔高壓的程度，保護重要臟器功能，一定程度緩解SAP的病情，減少并發癥的出現，從而顯著改善SAP 的預后。

胰腺炎， 急性壞死性； 引流術； 通便； 治療結果

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)起病急驟，病情兇險，合并癥多，病死率高達30%[1]。有研究[2]表明約50%的SAP患者可合并腹腔內壓的增高，其中有約15%的患者出現腹腔間隔室綜合征。大多數SAP患者病程早期都合并腹腔高壓(intra-abdominal hypertension，IAH)，其原因與腸道麻痹及胰性腹水有關。隨著IAH的發展，可能導致腹腔間隔室綜合征的發生，出現心、肺、腎等臟器功能的進行性損傷，使SAP患者病情加劇且病死率增高，其死亡時間主要在急性反應期，死亡原因主要為早期器官功能衰竭[3]。為此早期治療對于促進SAP合并IAH患者的轉歸、病死率降低具有十分重要的現實意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析本院肝膽胰外科2009年1月-2015年1月收治的SAP患者臨床資料，共篩選出SAP患者52例，其中男33 例，女19 例，年齡27 ～71歲，平均(48.2 ±12.7)歲；25例誘因為高血脂，13例誘因為暴飲暴食，11例誘因為膽源性，3例發病原因不明。所有患者均依據《急性胰腺炎診治指南(2014)》[4]以及腹腔間隔室綜合征腹內壓分級法[5]相關標準確診。納入患者至少應該滿足以下3項中的2項:(1)上腹疼痛、血清淀粉酶水平升高3倍以上；(2)CT或MR有急性胰腺炎的變化,同時有胰周廣泛滲出和(或)胰腺壞死、和(或)胰腺膿腫等改變；(3)器官功能衰竭。同時所有患者入院時均在發病72 h以內，入院后經超聲或CT檢查證實存在腹腔內液體積聚，并能在超聲下實行積液定位, 入院時至少有1個器官發生衰竭，改良 Marshall 評分≥2 分，所有患者經膀胱壓監測后確認均合并IAH，并且腹腔壓力>25 cm H2O。

1.2 治療方法 2009年1月-2012年1月收治的22例患者采用傳統常規治療方法(即常規治療組)，2012年1月-2015年1月收治的30例患者在常規治療基礎上加用通便、引流治療(即通便引流組)。常規治療組實施早期常規治療，如禁食、胃腸減壓、抑酸抑酶、早期液體復蘇以及重癥監護治療。通便引流組在早期常規治療基礎上，同時在發病48～72 h患者循環穩定后給予生大黃浸泡液，30 g生大黃泡入100 ml溫開水中，每天分2次經胃管注入，夾閉1 h后開放，同時用芒硝粉外敷于腹部;并且給予經皮腹腔穿刺置管引流:患者取仰臥位，B超腹水定位選擇穿刺點，常規消毒鋪巾，局部浸潤麻醉，選擇 1.7 mm×20.0 mm單腔16 G中心靜脈導管，行經皮腹腔穿刺置管引流，置管需低于腹腔液體區，以便充分引流，引流出腹腔液體后縫合固定導管，引流管接引流袋。將引流液送檢，所有患者腹腔引流液淀粉酶檢測均明顯高于正常值，細菌培養未見明顯異常。待患者病情趨于穩定，且 B 超復查提示無明顯腹腔積液后即可拔除引流管。腹內壓采用間接測量法[6],具體方法如下:患者平臥，在無菌操作下將 Foley尿管插入尿道膀胱內，膀胱排空后，經尿管向膀胱內注入50 ml無菌等滲鹽水，夾住尿管，用三通接頭連接尿管與引流袋，再接壓力計進行測定，在恥骨聯合處調零點，測得水柱高度(cm)即為壓力值。

1.3 觀察指標 兩組患者的2周內多器官功能不全綜合征發生率、腹腔間隔室綜合征發生率、膀胱壓(腹內壓)降至15 cm H2O以下的時間、胃腸功能恢復時間(腸鳴音恢復時間、排氣排便恢復時間)、胰腺感染率和病死率等臨床預后指標。

2 結果

2.1 兩組患者胃腸功能恢復時間及腹內壓降至15 cm H2O以下的時間比較 通便引流組患者胃腸功能恢復時間及腹內壓降至15 cm H2O以下的時間顯著低于常規治療組，兩組比較差異均有統計學意義(P值均<0.05)(表1)。

表1 兩組胃腸功能恢復時間及腹內壓降至15 cm H2O以下的時間比較

2.2 兩組患者2周內多器官功能不全綜合征、腹腔間隔室綜合征、胰腺感染率和病死率的比較 早期通便引流組患者相較于常規治療組2周內多器官功能不全綜合征以及腹腔間隔室綜合征發生率明顯降低，胰腺感染率顯著下降(P值均<0.05)。早期通便引流組治愈29例，死亡1例，死亡原因為多器官功能衰竭；常規治療組治愈17例，死亡5例，4例死于早期多器官功能衰竭，1例死于后期胰周感染合并腹腔出血，早期通便引流組患者較常規治療組病死率降低，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組多器官功能不全綜合征、腹腔間隔室綜合征、胰腺感染率和病死率的比較[例(%)]

3 討論

SAP患者病程早期(急性反應期)特點為病情發展迅速，病死率高，易合并器官功能障礙。在其早期病程中常合并IAH甚至腹腔間隔室綜合征，導致IAH的主要因素包括：(1)腸麻痹所致腸腔積液和積氣；(2)腹膜、腸壁和腸系膜水腫；(3)腹腔內及腹膜后積液[7]。當SAP合并IAH 時可對全身產生嚴重的不利影響。首先，由于胰腺病變引起的全身炎癥反應,可致細胞因子瀑布效應,造成組織缺氧,臟器功能障礙進行性加重[8]；其次，若IAH達到腹腔間隔室綜合征時,會加劇臟器功能障礙,因此IAH可成為引起心、肺、腎、肝、腸道和大腦病理生理變化的獨立病因[9]。文獻[10]報道當腹腔內壓>20 mm Hg時，對全身臟器功能的影響將十分嚴重。此外，還有研究[11]表明IAH時發生腸道細菌移位及腹腔感染的概率明顯升高，因此IAH在一定程度上與SAP胰腺的壞死和感染有關。本研究也證實了SAP患者早期腹內壓明顯升高時易合并多器官功能受損，主要受損的臟器為肺部、腎臟及胃腸道。并且腹內壓持續升高到一定程度時可出現腹腔間隔室綜合征，將加重多器官功能障礙，并增加患者胰腺感染率及病死率。

因此當SAP患者出現IAH時預示病情嚴重，此時急需采取有效措施降低腹內壓,阻斷病情的發展，預防腹腔內壓力繼續升高甚至出現腹腔間隔室綜合征。早期減少及排空腸道內容物，對降低腹壓有明顯促進作用。在常規治療中常行胃腸減壓等措施緩解腹腔壓力。本課題組的經驗為及時通便，當患者血液循環穩定后立即予以生大黃浸泡液胃管注入及芒硝外敷于腹部，促使患者腹瀉并減輕腹腔臟器及組織內水腫，及時減輕患者腹脹癥狀。大黃和芒硝用于治療SAP已經被大量的臨床實踐和研究[12-13]所支持，大黃含有蒽醌類化合物，具有致瀉、抗菌和保護胃腸道黏膜的作用，可減少菌群移位，降低毒素吸收，激發胃腸道蠕動，促進排氣排便[14-16]。此外，經皮置管引流(percutaneous catheter drainage，PCD)是治療SAP急性液體積聚的一種微創方法，目前已在臨床上廣泛應用,并且有研究[17-18]表明，不建議SAP早期將腹腔間隔室綜合征作為開腹手術的指征，可應用PCD等方式降低腹內壓。早期PCD引流包括腹腔內引流及腹膜后引流，一方面可以進行腹腔減壓，另一方面可減少滲出壞死液的吸收，促使全身炎癥反應減輕。但也有研究[19]對早期行PCD治療 SAP 存在爭議，認為該操作會增加機體腹腔內感染的發生率。筆者科室采用早期超聲引導下行腹腔穿刺置管引流治療SAP取得了良好療效，考慮到長時間放置PCD管有可能發生逆行感染，因此當引流液明顯減少后盡早拔除了引流管。本研究結果證實了引流組病程后期胰腺感染率明顯低于常規治療組。

通過本研究，筆者認識到IAH既是SAP病程早期的一個特點，又是導致SAP病情加劇的一個重要因素，兩者互為因果，導致病情復雜化，嚴重化。因此筆者針對SAP早期IAH的發病原因，積極采取措施，一方面通過促進胃腸蠕動，另一方面聯合超聲定位引流腹腔積液控制腹腔高壓。即在SAP常規治療措施的基礎上，通過聯合早期大黃通便和經皮腹腔穿刺置管引流治療，可以使患者生命體征更快獲得穩定，減少并發癥，顯著改善患者預后，為SAP早期臨床治療提供了一種行之有效的治療方案。

[1] ANDREW L, WARSHAW MD. Improving the treatment of necrotizing pancreatitis: a step up[J]. N Engl J Med, 2010, 362(16): 1535-1537.

[2] JAIPURIA J, BHANDARI V, CHAWLA AS, et al. Intra-abdominal pressure: time ripe to revise management guidelines of acute pancreatitis?[J].World J Gastrointest Pathophysiol, 2016, 7(1): 186-198.

[3] ROSAS JM， SOTO SN， ARACIL JS， et al. Intra-abdominal pressure as marker of severity in acute pancreatitis[J].Surgery, 2007, 141(2): 173-178.

[4] Group of Pancreas Surgery, Chinese Society of Surgery, Chinese Medical Association. Guidelines for the management of acute pancreatitis(2014)[J]. J Clin Hepatol, 2015, 31(1): 17-20. (in Chinese) 中華醫學會外科學分會胰腺外科學組. 急性胰腺炎診治指南(2014)[J]. 臨床肝膽病雜志, 2015, 31(1): 17-20.

[5] YANG ZY, WANG CY.Correctly understanding and handling of sever acute pancreatitis complicated with intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome[J]. Chin J Pract Surg, 2012, 32(7): 557-558. (in Chinese) 楊智勇, 王春友. 重癥急性胰腺炎合并腹腔高壓和腹腔間隔室綜合征的正確認識與處理[J].中國實用外科雜志, 2012, 32(7): 557-558.

[6] THEODOSSIS S, ATHANASIOS D, LOANNIS P. Abdominal compartment syndrome-Intra-abdominal hypertension: defining, diagnosing, and managing[J].J Emerg Trauma Shock, 2011, 4(2): 279-291.

[7] WAGN CY, TAO J. Raising the awareness of severe acute pancreatitis complicated by abdominal compartment syndrome and improving its diagnosis and treatment[J]. Chin J Surg, 2007, 45(11): 724-726 . (in Chinese) 王春友, 陶京. 提高對重癥急性胰腺炎并發腹腔間隔室綜合征的認識和診治水平[J].中華外科雜志, 2007, 45(11): 724-726.

[8] LANDAHL P, ANSARI D, ANDERSSON R. Severe acute pancreatitis: gut barrier failure, systemic inflammatory response, acute lung injury, and the role of the mesenteric lymph[J]. Surg Infect (Larchmt), 2015, 16(6): 651-656.

[9] KHOMYAK IV, FURMANOV YO, SAVYTSKA IM, et al. Impact of a heightened intraabdominal pressure on polyogran insufficiency occurrence in an acute pancreatitis[J]. Klin Khir, 2015, 10: 77-79.

[10] de WAELE JJ, EJIKE JC, LEPPNIEMI A, et al. Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome in pancreatitis, paediatrics, and trauma[J].Anaesthesiol Intensive Ther, 2015, 47(3): 219-227.

[11] YAGCI G, ZEYBEK N, KAYMAKCIOGLU N, et al. Increased intraabdominal pressure causes bacterial translocation in rabbits[J]. J Chin Med Assoc, 2005, 68(4)： 172-177.

[12] LIANG XY, GUO GB, ZHOU DG.Clinical analysis of intranasal jejunal injection of raw rhubarb in treating acute pancreatitis[J].J Changchun Univ Chin Med, 2015, 31(2): 367-369.(in Chinese) 梁杏儀, 郭廣彬, 周定耕.經鼻空腸管注入生大黃治療急性胰腺炎[J].長春中醫藥大學學報, 2015, 31(2): 367-369.

[13] LIU DY, LEI LM, LIAO ZH, et al.Traditional Chinese medicine in treatment of acute pancreatitis[J].J Changchun Univ Chin Med, 2015, 31(4): 877-879.(in Chinese) 劉冬一, 雷力民, 廖昭海, 等.中醫藥治療急性胰腺炎研究進展[J].長春中醫藥大學學報, 2015, 31(4): 877-879.

[14] WAN B, FU H, YIN J, et al. Efficacy of rhubarb combined with early enteral nutrition for the treatment of severe acute pancreatitis: a randomized controlled trial[J].Scand J Gastroenterol, 2014, 49(11): 1375-1384.

[15] General Surgery Committee, China Society of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine. Guidelines for integrated traditional Chinese and Western medicine diagnosis and treatment of severe acute pancreatitis (2014, Tianjin)[J]. J Clin Hepatol, 2015, 31(3): 327-331. (in Chinese) 中國中西醫結合學會普通外科專業委員會. 重癥急性胰腺炎中西醫結合診治指南(2014年, 天津)[J].臨床肝膽病雜志, 2015, 31(3): 327-331 .

[16] LI F, WANG Q.Clinical effect of rhubarb combined with mirabilite on severe acute pancreatitis： a Meta-analysis[J]. Chin J Clin Gastroenterol, 2015, 27(2): 69-75.(in Chinese) 李方, 王強.大黃灌胃灌腸聯合芒硝外敷對重癥急性胰腺炎臨床療效的Meta分析[J]. 臨床消化病雜志, 2015, 27(2): 69-75.

[17] WANG T, LIU LY, LUO H, et al. Intra-abdominal pressure reduction after percutaneous catheter drainage is a protective factor for severe pancreatitis patients with sterile fluid collections[J].Pancreas, 2016, 45(1): 127-133.

[18] GOU S, YANG C, YIN T, et al. Percutaneous catheter drainage of pancreatitis-associated ascitic fluid in early-stage severe acute pancreatitis[J].Pancreas, 2015, 44(7): 1161-1162.

[19] LIU L, YAN H, LIU W, et al. Abdominal paracentesis drainage does not increase infection in severe acute pancreatitis: a prospective study[J].J Clin Gastroenterol, 2015, 49(9): 757-763.

引證本文：WANG Q, TANG CX, FENG B, et al. Clinical effect of early bowel-relaxing treatment and drainage in treatment of severe acute pancreatitis with intra-abdominal hypertension[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(1): 106-109. (in Chinese) 王強, 唐才喜, 馮斌, 等. 早期通便、引流治療重癥急性胰腺炎腹腔高壓的效果觀察[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(1): 106-109.

(本文編輯：劉曉紅)

Clinical effect of early bowel-relaxing treatment and drainage in treatment of severe acute pancreatitis with intra-abdominal hypertension

WANGQiang,TANGCaixi,FENGBin,etal.

(DepartmentofHepatopancreatobiliarySurgery,ZhuzhouCentralHospital,Zhuzhou,Hunan412000,China)

Objective To investigate the clinical effect of early bowel-relaxing treatment and drainage in the treatment of severe acute pancreatitis (SAP). Methods A retrospective analysis was performed for the clinical data of 52 patients with SAP who were admitted to Department of Hepatopancreatobiliary Surgery, Zhuzhou Central Hospital, from January 2009 to January 2015, and these patients were divided into conventional treatment group with 22 patients and early bowel-relaxing/drainage group with 30 patients. The incidence of multiple organ dysfunction syndrome and abdominal compartment syndrome within 2 weeks, time to intra-abdominal pressure reduced to below 15 cm H2O, time to gastrointestinal function recovery, pancreatic infection rate, and mortality rate were compared between the two groups. The independent samplest-test was used for comparison of continuous data between the two groups, and the chi-square test was used for comparison of categorical data. Results Compared with the conventional treatment group, the early bowel-relaxing/drainage group had significant reductions in the incidence rates of multiple organ dysfunction syndrome (31.8% vs 10.0%,χ2=3.89,P=0.049) and abdominal compartment syndrome (22.7% vs 3.3%,χ2=4.68,P=0.031) within 2 weeks, pancreatic infection rate (40.9% vs 13.3%,χ2=5.15,P=0.023), and mortality rate (22.7% vs 3.3%,χ2=4.68,P=0.031). Compared with the conventional treatment group, the early bowel-relaxing/drainage group had significantly shortened time to intra-abdominal pressure reduced to below 15 cm H2O, time to bowel sound recovery, and time to the recovery of passing of flatus and defecation (t=1.02, 6.67, and 2.13, allP<0.01). Conclusion In the early stage of SAP, bowel-relaxing treatment and drainage can effectively reduce intra-abdominal hypertension, protect vital organ function, alleviate the condition of SAP, reduce the incidence of complications, and thus significantly improve the prognosis of SAP.

pancreatitis， acute necrotizing； drainage； relaxing bowels； treatment outcome

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.01.023

2016-10-28；

2016-11-20。

王強(1980-)，男，副主任醫師，主要從事肝膽胰外科臨床與基礎研究。

R657.51

A

1001-5256(2017)01-0106-04