快速康復外科理念在剖宮產圍術期護理中的應用

金 靚，鄭雅寧，孫小玲，宋敏敏，李 楠

（南京大學醫學院附屬鼓樓醫院，江蘇 南京 210008）

我國剖宮產率高達46.7%，高于15%的警戒線，位居世界第一。[1]隨著二胎政策的開放，醫院在未來幾年將會面臨剖宮產產婦，尤其是高齡產婦增多，母嬰并發癥增加，風險增大。如何減少剖宮產手術應激，縮短住院時間，減少術后不良反應是當下亟需解決的問題。快速康復外科理念（Fast track surgery，FTS）是指具有循證醫學證據的圍手術期多學科綜合優化措施，有利于加快患者術后康復、減少并發癥及縮短住院天數[2]。美國麻醉醫師協會（ASA）修訂的針對婦產科的快速康復指南[3]表明，針對婦產科患者實施快速康復護理是行之有效的。同時在剖宮產手術中運用FTS可有效減少術后并發癥，改善產婦生存質量[4]。此次研究將FTS應用在剖宮產圍術期護理，取得了滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年01～12月在我院行剖宮產手術的產婦203例，利用計算機產生隨機數分為對照組（96例）和觀察組（107例）。納入標準:（1）≥37周足月妊娠產婦，胎兒存活且分娩后新生兒未輸液治療者；（2）擇期剖宮產，指征：疤痕子宮、雙胎、臀位等無嚴重合并內外科疾病；（3）行母乳喂養者。排除標準：（1）嚴重妊娠合并癥和并發癥者；（2）產后需入ICU繼續治療者；（3）有嚴重胃腸功能紊亂者；（4）有認知障礙及精神異常者。觀察組96例，年齡21～39歲，平均年齡（29.49±3.95）歲，孕周37～41周；對照組107例，年齡21～38歲，平均年齡（29.53±3.63）歲，孕周37～41周。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 觀察組：術前成立快速康復醫護管理小組，培訓FTS應用的方法，醫護麻分工合作。①麻醉師術前解釋溝通，并簽訂知情同意書，解釋術前麻醉要求、術后恢復情況以及所需住院時間。術前禁食6 h，禁飲2 h；②手術后1 h內協助新生兒早接觸早吸吮、按需哺乳；術后3 h內每隔30 min護士按壓宮底，促進子宮復舊。③疼痛管理：術中給予硬膜外自控鎮痛，手術結束前10 min連接自控鎮痛泵，將止痛藥持續硬膜外注入48 h；回室予疼痛評分，根據疼痛評分口服鎮痛片劑（必理通）必要時，6 h后注射鎮痛針劑（杜冷丁）。④飲食管理，產婦術后即進流質飲食，6 h后改為半流質，24 h后改為普通飲食。⑤體位管理，產婦術后6 h內去枕平臥，6 h后生命體征平穩，改為半臥位。指導產婦床上活動，每15 min進行1次踝泵運動，使用抗栓壓力泵防治深靜脈血栓。12 h后拔除尿管后指導患者下床活動，下床次數≥5次/d。

1.2.2 對照組：按剖宮產圍手術期常規要求進行護理,包括：①術前病情告知，術前6 h禁食禁飲。②產后1 h內協助新生兒早接觸早吸吮、按需哺乳；術后3 h內每隔30 min均由護士按壓宮底，促進子宮復舊。③疼痛管理：進行常規止痛。④飲食管理：產婦排氣后逐漸進食流質、半流質、普通飲食。⑤體位管理：產婦術后6 h內去枕平臥、6 h后協助患者翻身，24 h后拔出尿管后鼓勵產婦離床活動。

1.2.3 出院標準：①生命體征正常，部分生活自理；②術后無明顯疼痛，傷口無感染；③產婦正常飲食，正常排便排尿；④無并發癥，自愿回家[5]。

1.3 觀察指標

經專家評定后確定評價標準：①住院時間、住院費用；②產褥病率的發生率、惡露異味人數、切口愈合不良人數；③肛門排氣時間；術后尿潴留人數；④剖宮產術后泌乳情況。乳汁分泌量判斷標準:（1）2次喂奶間新生兒有滿足感，小便超過6次/d，大便若干次即為充足；（2）哺乳后新生兒仍哭鬧，首個24 h小便＜2次/d，后72 h小便＜3次以下/d，大便1次/d即為不足[6]；⑤疼痛指數：應用疼痛數字評分法，0分表示無痛，10分表示劇烈痛；⑥患者滿意度，即患者在住院期間對于治療和護理等的滿意度。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析，計數資料采用x2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 平均住院費用、術后平均住院時間

觀察組平均住院費用、術后平均住院時間均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 產婦并發癥情況

觀察組產褥病率發生率、惡露異味例數、切口愈合不良例數及再入院率優于對照組，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 產婦產后恢復情況

觀察組肛門排氣時間、發生尿儲留例數優于對照組，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.4 產婦產后泌乳情況、術后疼痛情況、滿意度情況

觀察組產婦產后泌乳情況、術后疼痛情況、滿意度情況低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者住院費用、住院時間、并發癥、術后恢復情況和滿意度情況比較

3 討 論

3.1 FTS的護理可促進剖宮產術后肛門通氣時間，促進腸道功能的恢復，改善產婦生活質量

本研究發現，經過FTS護理組排氣時間明顯早于對照組（x2=9.072，P＜0.05）。剖宮產術后產婦因各種應激反應，易導致腸蠕動減慢或者消失及腸梗阻等并發癥[7]。FTS護理小組式管理，保證了護理操作的同質性和高效性。通過鼓勵患者早期活動，盡早排氣，減輕便秘、腹脹等癥狀。同時，傳統護理6 h內產婦禁食禁飲，通氣后方能進食，產婦腹痛、腹脹情況明顯，而快速康復理念指導下給予術后立即進食清亮流質飲食，小劑量刺激胃腸粘膜，明顯加速排氣，減少腸麻痹，同時并未增加腹脹及惡心、嘔吐的風險[8]

3.2 FTS護理使產婦泌乳量充足

本次研究發現，觀察組產婦泌乳更加充足，推測原因為對照組在肛門未排氣之前，因無法進食導致營養補充不夠，產婦的情緒及睡眠不足，致使乳汁分泌量少；而FTS組患者術后可以即可進食流質，術后6h可逐漸過渡至正常飲食，其營養和精神狀態明顯優于前者，寶寶早吸吮的有效性和頻率增加，所以FTS組乳汁分泌量必然優于前者。

3.3 FTS護理能減少剖宮產術后疼痛，減輕患者痛苦

硬膜外自控鎮痛（PCEA）有效避免了阿片類麻醉藥使用過多導致的尿潴留、腸麻痹等并發癥。自控式麻醉有效提高了患者麻醉效率，避免誘導產生麻醉耐受[9]。術后疼痛是患者對損傷部位的反應，患者注意力集中在疼痛本身，從而導致活動受限。同時產婦容易出現焦慮、失眠等癥狀，不利于術后健康恢復。傳統術后鎮痛在應用過程中容易出現鎮痛時間短、鎮痛不完全的現象[10]。本次研究應用自控鎮痛泵加口服鎮痛片劑，滿足了產婦個體要求，緩解了焦慮恐懼的心理，利于患者術后康復。

3.4 FTS護理可減少住院時間，降低住院費用，提高患者住院滿意度

FTS理念旨在通過縮短患者住院時間、降低住院費用從而達到最大限度地利用有限醫療資源的目的[11]。資料顯示，FTS可明顯加快患者術后康復，通過促進腸道功能、膀胱功能的恢復，加速泌乳，減少疼痛，縮短住院時間，減少住院費用，提高患者住院滿意度。

3.5 FTS健康教育有助于提高患者手術依從性，促進康復

本研究發現，麻醉師在術前術后對患者采取FTS健康教育，有助于提高患者手術依從性，緩解產婦術前的焦慮情緒，是術前準備的重要手段。

4 結 論

綜上所述，本研究較早的將FTS應用于剖宮產圍術期護理中，術前成立快速康復醫護管理小組，多學科合作，綜合指導產婦術前麻醉的準備、術后早期進食、早期下床活動、疼痛評估護理，為剖宮產手術提供高效的護理及更好的預后，可有效縮短住院天數，降低醫療費用，提高患者滿意度，具有重要的臨床意義，值得推廣。

FTS改變了多年來圍術期處理的原則，現有的研究證明，FTS在降低術后并發癥、加快術后恢復、縮短住院天數、減少醫療費用等方面較傳統方式有明顯優勢[12]。同時，FTS不僅需要醫院內的多學科合作，也需要與社區合作。快速康復患者出院后進入社區醫院后，不僅僅是住所的轉換，而是應發揮社區及醫院各自的特色，形成互補與有效利用[12]。因此，未來產科可以考慮在構建FTS管理小組工作模式，保證早期快速康復干預的效果的前提下開展延續性護理，結合社區有效提高出院后產婦滿意度，降低再入院率，做好醫院和居家之間的無縫對接工作。

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