姑息護(hù)理在終末期心力衰竭患者中的運用

周艷紅，胡 蓉

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年心血管科，江蘇 南京 210029）

心力衰竭是一種漸進(jìn)性疾病，預(yù)后很差。2005年美國心臟學(xué)會和心臟病協(xié)會修訂的心衰治療指南[1]指出終末期心力衰竭的五年生存率與腫瘤相仿。美國國家臨終關(guān)懷組織（NHO）指南中將心力衰竭納入姑息護(hù)理服務(wù)[2]。2011年，美國晚期姑息護(hù)理中心（CAPA）將姑息護(hù)理定義為：由醫(yī)生、護(hù)士和其他專業(yè)人員組成的團(tuán)隊與患者的家庭共同提供的一層額外的支持，為無論何種診斷的嚴(yán)重疾病患者提供緩解癥狀、疼痛和壓力等專業(yè)醫(yī)療照顧服務(wù)，改善患者及家庭的生活質(zhì)量[3]。2014年1月起，我科對收治的終末期心力衰竭患者實施了姑息護(hù)理，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月1日～2016年12月31日在院治療終末期心力衰竭的患者60例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字法將其分對照組和觀察組，各30例。其中，對照組男22例，女8例，平均年齡（86.75±0.13）歲；觀察組男19例，女11例，平均年齡（85.55±0.25）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合難治性終末期心力衰竭診斷；②左心室射血分?jǐn)?shù)≦40%，美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）心功能分級III～I(xiàn)V級；③神智清楚，表達(dá)能力正常；④愿意配合調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情嚴(yán)重，不能和不愿配合此項調(diào)查者。

1.2 方法

兩組患者按終末期心衰患者護(hù)理常規(guī)護(hù)理，①病情觀察:監(jiān)測患者生命體征、神志意識、各項血液結(jié)果；②飲食護(hù)理：低鹽低脂飲食，進(jìn)食困難者予留置胃管；③緩解呼吸困難：端坐位，雙腿下垂，減輕心臟負(fù)擔(dān)，低流量吸氧；④記錄24 h出入量，控制水份攝入；⑤觀察藥物使用效果和不良反應(yīng)；⑥避免加重心臟負(fù)擔(dān)的誘因，勿用力排便和情緒激動。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予姑息護(hù)理。

1.2.1 “四全”照顧理念

“四全”即全人、全家、全程和全隊照顧理念，并以團(tuán)隊方式提供整體護(hù)理[4]。全人指生物、心理、社會方面照護(hù)；全家把患者和家屬作為照護(hù)對象；全程指對患者的姑息護(hù)理貫穿整個疾病階段[5]；全隊即由醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師、康復(fù)師和心理咨詢師共同承擔(dān)患者的姑息治療護(hù)理。強(qiáng)調(diào)個性化照護(hù)：營養(yǎng)師根據(jù)病情、基礎(chǔ)代謝率計算每日所需能量，制定個性化食譜；根據(jù)心功能和病情，康復(fù)師制定康復(fù)計劃，病情較重時以被動訓(xùn)練為主。

1.2.2 創(chuàng)造溫馨病房環(huán)境

調(diào)節(jié)室溫，邀請家屬陪伴，放置患者覺得有意義的物件；有佛教、基督教等信仰者，允許法師、牧師在病房進(jìn)行儀式。

1.2.3 尊重患者治療意愿

在患者意識清楚時，與其溝通，當(dāng)其病情惡化時，是否拒絕插管、心臟按壓等措施，結(jié)束毫無質(zhì)量的生命，使自己有尊嚴(yán)地死亡，并將結(jié)果告訴患者家屬征得家屬同意簽字為證。

1.2.4 心理支持治療

聯(lián)系心理治療師，心理疏導(dǎo)，鼓勵傾訴，針對患者顧慮予以解釋；與患者家屬共同幫助患者實現(xiàn)最后的愿望；做好患者家屬的心理支持。

1.2.5 死亡教育

醫(yī)護(hù)人員告知患者和家屬病情進(jìn)展，共同商量治療護(hù)理計劃。進(jìn)行死亡教育，建立正確的死亡觀，克服對死亡恐懼；運用靈性照顧，使患者和家屬得到靈性上的安寧與舒適，顏軼雋等[6]報道，靈性狀態(tài)和幸福指數(shù)呈正比，靈性照護(hù)有助于提高患者的幸福感，減少消極情緒，降低痛苦程度。

1.3 評價指標(biāo)

心功能改善情況按NYHA心功能分級及患者主觀感受緩解度（好20分、一般10分、差0分）進(jìn)行判別； 生活質(zhì)量評價使用心功能不全生命質(zhì)量量表（MLHFQ）中文版，分為身體領(lǐng)域，情緒領(lǐng)域和其他領(lǐng)域，得分越高，生命質(zhì)量越差； 并發(fā)癥發(fā)生率比較，比較兩組發(fā)生肺部感染、下肢靜脈血栓、壓瘡的發(fā)生率；④患者家屬滿意度比較采用（滿意20分、較滿意10分、不滿意0分）進(jìn)行統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者心功能情況和生活質(zhì)量得分比較（見表1）

表1 兩組患者心功能緩解情況和生活質(zhì)量得分比較（x±s，分）

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率比較

對照組患者出現(xiàn)7例并發(fā)癥，其中肺部感染4例，壓瘡2例，下肢深靜脈血栓1例，并發(fā)癥的發(fā)生率為23.33%；觀察組出現(xiàn)2例并發(fā)癥，其中壓瘡1例，下肢深靜脈血栓1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%（P＜0.05）。

2.3 家屬滿意率比較

觀察組患者家屬滿意度為（13.67±7.50）分髙于對照組（6.00±5.63）分（P＜0.05）。

3 討 論

安靜的環(huán)境、優(yōu)質(zhì)的睡眠、均衡的營養(yǎng)、舒適的生活及心理護(hù)理、親情關(guān)懷等利于改善患者的心功能。觀察組通過和患者家屬的溝通，患者和家屬對疾病有了全面的認(rèn)識，能夠更加配合治療和護(hù)理；多學(xué)科團(tuán)隊的介入，增加營養(yǎng)，增加抵抗力，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生；尊嚴(yán)療法、尊重患者意愿和死亡教育使患者和家屬對死亡有了正確認(rèn)識。本研究證實，對終末期心衰患者采取姑息護(hù)理，可有效緩解心功能，改善患者生活質(zhì)量，提髙滿意度，值得在臨床推廣。

[1] 李月霞,袁義厘.利物浦護(hù)理路徑應(yīng)用于臨終關(guān)懷的現(xiàn)狀與發(fā)展[J].解放軍護(hù)理雜志,2012,29(17):39-41.

[2] Taylor A.Improving practice with the Liverpool Care Pathway[J].Nurs Times,2005,101(35):36-37.

[3] 2011 Public Opinion Research on Palliative Care-A Report Based on Research by Public Opinion Strategies.

[4] 劉 瑛,袁長蓉,徐 燕.關(guān)于姑息照護(hù)與臨終關(guān)懷的討論[J].中華護(hù)理雜志,2008,43(4):376-377.

[5] Salima H,iarijo L．Providing Palliative care in endstage heart failure[J].J hospice and palliative nursing,2008,10(2):100-105.

[6] 顏軼雋,卞雷斯,張文婷,等.靈性照顧在社區(qū)臨終關(guān)懷病房中應(yīng)用的研究[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2016,13(1):195-198.