食管靜脈曲張套扎術治療肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的效果觀察

張東旭， 駱子義

(廣東醫科大學附屬深圳市第三人民醫院 消化內科， 廣東 深圳 518020)

食管靜脈曲張套扎術治療肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的效果觀察

張東旭， 駱子義

(廣東醫科大學附屬深圳市第三人民醫院 消化內科， 廣東 深圳 518020)

目的 觀察內鏡下食管靜脈曲張套扎術(EVL)治療肝硬化食管靜脈曲張破裂出血(EVB)的臨床療效。方法 收集2010年12月-2013年7月廣東醫科大學附屬深圳市第三人民醫院收治的肝硬化EVB患者84例，隨機分為套扎組(A組，應用EVL聯合生長抑素、埃索美拉唑治療)、對照組(B組，應用生長抑素、埃索美拉唑治療)，每組42例。觀察2組止血率、再出血率、并發癥發生率、病死率等，了解EVL后靜脈曲張根除率、早期再出血相關危險因素。符合正態分布的計量資料2組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析；不符合正態分布的計量資料2組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗，組內兩兩比較采用Wilcoxn符號秩和檢驗，多組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。生存率的計算采用Kaplan-Meier法，比較不同組別的生存情況采用log-rank檢驗。二分類資料的影響因素分析采用logistic回歸方法。結果 A、B 2組止血率分別為97.62%、80.95%，差異有統計學意義(P=0.029)。A組1年～2年(15.38% vs 38.89%,χ2=5.323，P=0.021)、2～3年(15.38% vs 48.48%,χ2=10.448，P=0.001)再出血率均低于B組。 A組14例(33.33%)有不良反應,B組7例(16.67%)有不良反應。A組3年內死亡4例, B組3年內死亡9例。A組治療后1周的ALT、AST水平較治療前1周明顯改善(Z值分別為-2.177、-2.044，P值分別為0.029、0.041)，2組治療后1周的PTA、PT、國際標準化比值(INR)、Alb均較治療前1周明顯改善(A組：Z=-4.007，t=3.866,Z=-4.152，t=-4.623，P值均<0.001；B組：t=-5.069，Z=-3.870，Z=-3.909，Z=-5.245，P值均<0.001)，2組治療后1周的PTA水平比較差異有統計學(Z=-3.902，P<0.001)。A組EV總消失率為85.71%，復發率為14.29%，肝功能分級與門靜脈內徑之間有明顯關系(F=3.319，P=0.047)。入院癥狀、住院天數、Child-Pugh分級、合并自發性腹膜炎、門靜脈內徑、PT、INR、ALT是套扎后早期再出血危險因素(P值均<0.05)。結論 EVL是治療肝硬化EVB的一種安全、有效且并發癥少的重要手段。

肝硬化； 結扎術； 食管和胃靜脈曲張； 治療結果

食管靜脈曲張破裂出血(esophageal varices bleeding, EVB)是肝硬化并發癥之一，每年30%～40%食管靜脈曲張(esophageal varices, EV)患者發生首次出血。首次出血病死率為40%～70%，反復出血病死率達80%，可見EVB是肝硬化的嚴重并發癥及死亡主因[1-2]。食管靜脈曲張套扎術(endoscopic variceal ligation, EVL)是20世紀80年代發展起來的治療EVB的重要手段，它將橡膠圈安裝于內鏡前端，將曲張靜脈負壓吸入透明帽后用橡膠圈套扎，使曲張靜脈血流中斷，血栓形成，最后發生壞死潰瘍，愈合遺留瘢痕，曲張靜脈消失。隨著EVL的發展，其治療有效性及安全性已被廣泛認可，現將本院收集的應用單純藥物或藥物聯合EVL治療EVB患者的療效報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2010年12月-2013年7月本院收治的肝硬化EVB患者84例，隨機分為套扎組(A組，n=42)和對照組(B組，n=42)。納入標準：(1)據病史、體征、血液學、肝臟B超、CT等證實為肝硬化；(2)內鏡證實EVB且未發現其他出血部位。排除標準：(1)年齡<18歲或>75歲；(2)血液病、原發性肝癌或其他惡性腫瘤；(3)曾行外科手術、EVL或內鏡下注射硬化劑治療(endoscopic injection sclerotherapy，EIS)患者；(4)EVL后行EIS、外科手術者。EV診斷標準及分度、EVL止血成功標準、早期再出血及靜脈曲張根除標準均參照中華醫學會消化內鏡分會2009年制訂的試行方案[3]。

1.2 治療方法 2組均予生長抑素250 μg緩慢靜脈推注，再以250 μg/h持續靜脈泵入72 h；埃索美拉唑40 mg靜滴，2次/d，持續3 d，出血控制72 h后可停用兩藥，必要時輸血、輸液。約20%的肝硬化急性靜脈曲張出血患者48 h內可發生細菌感染，而抗菌藥能降低再出血率及出血相關病死率[4]，故2組均予抗生素治療5～7 d，并首選對需氧革蘭陰性桿菌有效的藥物。以非選擇性β受體阻滯劑或聯合內鏡下套扎作為A組的二級預防措施；以非選擇性β受體阻滯劑或聯合硝酸酯類作為B組的二級預防措施。A組待生命體征穩定后再行套扎。套扎采用日本Olympus電子胃鏡和美國Wilson-Cook公司生產的6連發或10連發套扎器。靜脈注射丙泊酚2 mg/kg全麻，套扎前先行普通胃鏡檢查，明確EV范圍、程度、出血部位、有無套扎禁忌證等，退鏡。安裝套扎器并涂抹石蠟油，進鏡，由齒狀線上方2～3 cm處遵循自下而上螺旋式結扎方式結扎，結扎點在不同水平面上，同一靜脈結扎點相隔2～3 cm，每次結扎6～15點。出血期血液模糊視野時可噴灑去甲腎上腺鹽水，既提高可視度，還有一定止血作用。術后禁食1 d后可進流食。

1.3 觀察指標 套扎組治療后72 h內無活動性出血即止血成功[3]。對照組藥物治療72 h出血停止，且止血后72 h內無活動性出血即止血成功[5]。記錄2組治療前后1周的PTA、PT、國際標準化比值(INR)、ALT、AST、TBil、Alb水平。

1.4 隨訪 套扎后2～3周檢查胃鏡，視靜脈曲張情況決定是否二次套扎。3個月后復查胃鏡，以后每半年檢查一次，必要時隨時檢查。隨訪2組止血率，6周、3個月、6個月、1年、2年、3年再出血率，3年內病死率及出血相關病死率，并發癥發生率，套扎后EV根除情況及早期再出血危險因素等。

2 結果

2.1 一般資料 A組42例患者中男37例，女5例，年齡32～74歲，平均(46±10)歲；B組42例患者中男35例，女7例，年齡24～74歲，平均(49±14)歲。A、B組患者肝硬化病因為病毒性肝炎的分別為35例、30例，病毒性肝炎并酒精性肝病分別為4例、5例，酒精性肝病分別為2例、4例，其他病因分別為1例、3例。Child-Pugh評分A、B、C級：A組分別為9例、18例、15例，B組分別為13例、18例、11例。EV中、重度：A組分別為2例、40例，B組分別為4例、38例，均有紅色征。A組病程(5.4±2.3)年、B組(5.0±2.3)年。入院癥狀有嘔血并黑便、嘔血、黑便，A組分別為17例、15例、10例，B組分別為9例、17例、16例。以上資料2組比較差異均無統計學意義(P值均>0.05)，具有可比性。

2.2 止血率與再出血率 A組41例(97.62%)成功止血，B組34例(80.95%)成功止血，2組間比較差異有統計學意義(P=0.029)。

不同時間段B組再出血率均高于A組。2組比較，72 h～6周、6周～3個月、3個月～6個月、6個月～1年差異均無統計學意義(χ2值分別為1.938、3.071、1.533、3.210，P值分別為0.164、0.080、0.216、0.073)；1年～2年、2年～3年差異均有統計學意義(χ2值分別為5.323、10.448，P值分別為0.21、0.001)(圖1)。

2.3 并發癥發生率 A組14例(33.33%)有不良反應:3例(7.14%)發熱，最高38.4℃，均為輕中度發熱，物理降溫或用退燒藥2～3 d后恢復，考慮為套扎局部無菌性炎癥導致; 10例(23.81%)胸骨后痛，其中4例自行緩解，6例鎮痛治療1～3 d后恢復;1例(2.38%)咽下困難，2 d后自行緩解。未見食管狹窄、穿孔等較嚴重并發癥。B組7例(16.67%)有不良反應: 1例(2.38%)腹痛，3例(7.14%)出現惡心，1例(2.38%)惡心伴嘔吐，2例(4.76%)頭暈、面色潮紅，考慮是止血藥本身作用機制導致或用量過大、滴速過快導致，減少藥量及減慢滴速后癥狀消失。2組并發癥發生率比較差異無統計學意義(P=0.129)。

圖1 2組患者再出血率比較的生存曲線 a:72 h～6周；b:6周～3個月；c:3個月～6個月；d:6個月～1年；e:1年～2年；f:2年～3年；上方虛線: B組;下方實線: A組

2.4 病死率及出血相關病死率 A組3年內死亡4例(出血導致死亡者3例、1例死于肝性腦病)：1例套扎后3個月內死亡、2例套扎后6個月內死亡、1例套扎后3年死亡。B組3年內死亡9例(出血導致死亡者6例，其他3例分別死于呼吸循環衰竭、肝性腦病、猝死)：2例治療后3個月內死亡、1例治療后6個月內死亡、3例治療后1年內死亡、3例治療后2年內死亡。2組死亡患者的生存情況比較差異無統計學意義(χ2=2.430，P=0.119)。

2.5 凝血功能、肝功能的改變 A組治療后1周的ALT、AST水平較治療前1周改善(P值均<0.05)，2組治療后1周的PTA、PT、INR、Alb均較治療前1周改善(P值均<0.001)，比較2組治療后1周的PTA、PT、INR、Alb水平，發現除了PTA外(Z=-3.902，P<0.001)差異均無統計學意義(表1)。

表1 2組治療前后凝血功能及肝功能的變化比較

2.6 EVL后EV消除情況 A組共結扎63次，平均1.5次/人，共494點，平均(11.8±5.3)點。4周后檢查胃鏡發現EV根除率為28.57%(12/42)，基本消失率57.14%(24/42)，復發率14.29%(6/42)，EV總消失率85.71%(36/42)。EV根除與患者Child-Pugh分級、門靜脈內徑、脾靜脈內徑及套扎環數沒有關系。而Child-Pugh分級與門靜脈內徑之間差異有統計學意義(P=0.047)(表2，3)。

表2 A組EV消除與門靜脈內徑、門脾靜脈內徑、套扎環數的關系

表3 A組肝功能狀態與門脾靜脈內徑的關系

2.7 EVL后早期再出血相關危險因素分析 A組6例出現早期再出血(套扎后72 h～6周內再次活動性出血)，表現為嘔血或嘔血并黑便，其中2例再套扎、4例加強藥物止血治療后出血停止。將A組分為早期再出血組(n=6)及未出血組(n=36)，單因素分析顯示入院癥狀、住院天數、Child-Pugh分級、合并自發性腹膜炎、門靜脈內徑、PT、INR、ALT與早期再出血有關(P值均<0.05)(表4)。將這8項進行logistic回歸分析發現都不是導致套扎后早期再出血的獨立危險因素(P值均>0.05)。

3 討論

EV是肝硬化門靜脈高壓側支循環形成的表現之一，EVB可危及生命。發生EVB時除了要積極抗休克治療外，還應快速止血，目前止血的方式主要包括藥物止血、三腔二囊管壓迫止血、血管栓塞止血、內鏡及外科止血等。生長抑素通過收縮內臟小血管，減少內臟血流量來降低門靜脈壓及側支循環血量達到止血目的。但單純藥物治療多對輕、中度出血有效，對嚴重出血療效差，且短期內不能有效閉塞曲張靜脈，故多以輔助治療形式應用于臨床。出血急性期，藥物止血難以湊效，內鏡難以判斷出血部位，外科手術受血容量及肝功能限制，而三腔二囊管經濟、簡單、緊急止血效果好，是基層醫院及院前急救的首選。傳統和改良的三腔二囊管止血率可達90.2%、97.6%，但作為侵入性治療，患者生理心理痛苦較大，難以堅持，要求拔管[6]。后續若不進行內鏡、介入或外科治療，近期再出血率達50%，且不能降低病死率[4]。經頸靜脈肝內門體分流術(TIPS)能快速降門靜脈壓力及止血，減少再出血的發生，但肝性腦病發生率達41%[7]。據報道[8-9]，TIPS后3個月內病死率為23.6%，1年內病死率達40.3%。胃冠狀靜脈栓塞術止血率為95%～100%，可快速控制出血，但6個月、1年再出血率達20.6%、53.6%，且可發生氣胸、血胸及術后門靜脈壓力升高等危險[10]。外科手術對患者要求高，出血期很多患者因無法達到手術要求或手術禁忌證而無法手術，且手術創傷大、恢復期長、并發癥多，隨著內鏡和介入治療的發展，手術治療已明顯減少[11]。目前EVL及EIS是應用較多的兩種方法，但有學者[12]發現，EVL再出血率、并發癥發生率明顯低于EIS，而EVL的食管靜脈曲張根除率優于EIS，且EIS可出現食管狹窄、穿孔、異位栓塞等嚴重并發癥。EVL療效好、起效快、并發癥少、控制急性出血及預防早期出血療效確切，已成為EVB的一線治療方案。

表4 EVL后早期再出血單因素分析

注：GOV1，食管靜脈曲張延續至胃底小彎側；GOV2，食管靜脈曲張延續至胃底大彎側； GOV3，食管靜脈曲張同時延續至胃底大小彎側

本研究顯示，套扎聯合藥物治療止血率明顯優于單純藥物治療,A組任意時段再出血率均低于B組，但只有2年、3年再出血率差異有統計學意義。可能是因為樣本量較小導致隨訪的較短時間內差異無統計學意義，隨著隨訪時間的推移這種差異便體現出來。但目前至少可說明套扎聯合藥物治療較單純藥物治療更能降低患者遠期再出血率。EVB患者發生再出血及出血死亡幾率很大，無二級預防患者1～2年再出血率高達60%，病死率33%[4，13]，所以二級預防也是防止再出血的重要手段。本研究A組的二級預防措施為非選擇性β受體阻滯劑或聯合內鏡下套扎，B組為非選擇性β受體阻滯劑或聯合硝酸酯類。2組治療后凝血功能及血清Alb水平差異均有統計學意義(P值均<0.001)，但此差異除了PTA外，在2組并無明顯差別，說明套扎聯合藥物治療在改善患者凝血功能及血清Alb方面并不顯著優于單純藥物治療。凝血因子主要由肝臟合成和清除，受肝功能影響較大，肝硬化患者凝血和抗凝血系統受損，常有出血或血栓形成。研究[4-5]表明，生長抑素能有效降低門靜脈壓力，聯合護肝治療后肝功能得到改善，凝血功能相應改善。但本研究收集的都是急性出血者，患者病情較重，機體內環境紊亂，當止血成功及護肝、降門靜脈壓藥物輔助治療后體內凝血系統的變化會較為顯著。

A組食管靜脈曲張總消失率為85.71%，復發率為14.29%。Child-Pugh分級越差，門靜脈內徑越寬，而門靜脈內徑卻不影響靜脈曲張的根除。EVL只能套扎淺靜脈，對深靜脈無效，因此只要交通支仍存在，EV復發及復發后再出血的可能性就會很大。于中麟[14]報道，EVL術后1、3、5年內靜脈曲張復發率為15.2%、59.7%、59.7%。如何更大程度的減少復發率及推延復發時間是今后努力的方向。對套扎后早期再出血單因素分析發現，入院癥狀、住院天數、Child-Pugh分級、合并自發性腹膜炎、門靜脈內徑、PT、INR、ALT是早期再出血的危險因素，如果對早期再出血危險因素加以控制，早期再出血率將會明顯降低。但通過logistic回歸分析發現這8個項目都不是導致套扎后早期再出血的獨立危險因素。

本研究多項結果證明，EVL在治療EVB方面止血率高，再出血率及病死率低，并發癥少且輕，EV根除療效確切，是治療EVB安全有效的重要手段。

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引證本文：ZHANG DX, LUO ZY. Clinical effect of esophageal variceal ligation in treatment of esophageal variceal bleeding in patients with liver cirrhosis[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(1): 76-81. (in Chinese) 張東旭, 駱子義. 食管靜脈曲張套扎術治療肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的效果觀察[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(1): 76-81.

(本文編輯：林 姣)

論著/肝臟腫瘤

Clinical effect of esophageal variceal ligation in treatment of esophageal variceal bleeding in patients with liver cirrhosis

ZHANGDongxu,LUOZiyi.

(DepartmentofGastroenterology,TheThirdPeople′sHospitalofShenzhen,GuangdongMedicalUniversity,Shenzhen,Guangdong518020,China)

Objective To investigate the clinical effect of endoscopic esophageal variceal ligation (EVL) in the treatment of esophageal variceal bleeding (EVB) in patients with liver cirrhosis. Methods A total of 84 liver cirrhosis patients with EVB who were admitted to The Third People′s Hospital of Shenzhen, Guangdong Medical University, from December 2010 to July 2013 were divided into ligation group (group A, treated with EVL combined with somatostatin and esomeprazole) and control group (group B, treated with somatostatin and esomeprazole), with 42 patients in each group. The hemostasis rate, rebleeding rate, incidence rate of complications, and mortality rate were observed in both groups, as well as the variceal eradication rate after EVL and risk factors for early rebleeding. Thet-test was used for comparison of normally distributed continuous data between two groups, and an analysis of variance was used for comparison between multiple groups; the Mann-WhitneyUtest was used for comparison of non-normally distributed continuous data between two groups, the Wilcoxon signed-rank sum test was used for comparison within each group, and the Kruskal-WallisHtest was used for comparison between multiple groups. The chi-square test or Fisher′s exact test was used for comparison of categorical data between groups. The Kaplan-Meier method was used to calculate survival rates, and the log-rank test was used to compare survival rates between groups. The logistic regression method was used to investigate the influencing factors for dichotomous data. Results There was a significant difference in the hemostasis rate between groups A and B (97.62% vs 80.95%,P=0.029). Compared with group B, group A had significantly lower rebleeding rates in 1-2 years (15.38% vs 38.89%,χ2=5.323,P=0.021) and 2-3 years (15.38% vs 48.48%,χ2=10.448,P=0.001). A total of 14 patients (33.33%) in group A and 7 patients (16.67%) in group B experienced adverse events, and 4 patients in group A and 9 patients in group B died within 3 years. Group A had significant improvements in the levels of alanine aminotransferase (ALT) and aspartate aminotransferase at 1 week after treatment (Z=-2.177 and -2.044,P=0.029 and 0.041). Both groups had significant improvements in prothrombin time activity (PTA), prothrombin time (PT), international normalized ratio (INR), and albumin at 1 week after treatment (group A:Z=-4.007,t=3.866,Z=-4.152,t=-4.623, allP<0.001; group B:t=-5.069,Z=-3.870,Z=-3.909,Z=-5.245, allP<0.001). There was a significant difference in PTA at 1 week after treatment between the two groups (Z=-3.902,P<0.001). In group A, the overall disappearance rate of varices was 85.71% and the recurrence rate was 14.29%, and there was a significant correlation between the Child-Pugh score and diameter of the portal vein (F=3.319,P=0.047). Symptoms on admission, length of hospital stay, Child-Pugh score, spontaneous bacterial peritonitis, diameter of the portal vein, PT, INR, and ALT were risk factors for early rebleeding after ligation (allP<0.05). Conclusion EVL is a safe and effective method for the treatment of EVB in patients with liver cirrhosis and causes few complications.

liver cirrhosis； ligation； esophageal and gastric varices； treatment outcome

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.01.016

2016-09-09；

2016-10-18。

張東旭(1990-)，女，主要從事消化系統疾病的診治研究。

駱子義，電子信箱：13501569621@163.com。

R575.2; R571.3

A

1001-5256(2017)01-0076-06