以吞咽困難為首發癥狀的皮肌炎一例并文獻回顧

黃 宜 章正祥 王 玨 王曉杭 陳 強 侯 群*

皮肌炎（DM）是一種主要累及皮膚和橫紋肌的以慢性非化膿性炎癥為特征的系統性自身免疫性疾病［1］。臨床上多表現為肌無力、肌肉疼痛、肌萎縮等肌肉損害，和以眼瞼為中心的水腫性紫紅斑為特征性的皮膚損害［2］。其中以眼瞼為中心的水腫性紫紅色斑及肌無力是核心癥狀，但在臨床中伴隨吞咽功能障礙DM也越來越多見，約為15%～20%［3］。本文主要報道1例以吞咽困難為首發癥狀的DM并隨訪，系統回顧類似文獻，對DM所致的吞咽困難臨床特點進行概括。

1 檢索方法

（1）萬方數據庫，以“皮肌炎、吞咽”為關鍵詞，共檢索到10篇文獻，通過閱讀標題及摘要剔除7篇，剩余3篇通過下載并閱讀全文，剔除未描述醫技結果的文獻1篇，剩余2篇（共4個病例）。（2）CNKI數據庫，以“皮肌炎、吞咽”為關鍵詞，共檢索到13篇文獻，通過閱讀標題及摘要剔除7篇，剩余6篇通過下載并閱讀全文，剔除未描述醫技結果的文獻1篇，剩余5篇（共21個病例）。在2個數據庫檢索后，比較剔除重復者及無法獲取全文者，剩余5篇（共9個病例）。

2 結果

2.1 病案 患者女性，73歲，患者無明顯誘因下自感咽部有異物感，不易咳出，并出現吞咽困難，進食不暢，飲水有嗆咳，伴左上肢明顯水腫、疼痛，有高血壓、糖尿病、腦梗死病史。于某縣醫院內分泌科住院治療，肌酐131.5μmol/L，葡萄糖23.90mmol/L。診斷為“2型糖尿病”和“糖尿病腎病”。發病1周后來本院就診。入院專科檢查：神清，精神軟，查體合作。皮膚鞏膜無黃染，無皮疹及出血點，顏面眼瞼無明顯浮腫，雙側扁桃體無腫大，全身淺表淋巴結未及腫大，甲狀腺未及腫大。左上肢重度非凹陷性水腫，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性羅音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，腎區無叩擊痛，雙下肢無水腫，NS（-）。檢驗：肌酸激酶（CK酶）最高至1976U/L，肌酸激酶MB同工酶72.3U/L，乳酸脫氫酶（LDH）578U/L，血沉（ESR）36mm/h， 腫 瘤 類 ：CA199 42.82U/ml、CA242 20.35IU/ml、CA50 31.85IU/ml，神經元特異性烯醇化酶 21.26ng/ml，ANA譜、ANCA譜未見明顯異常。輔助檢查：胸部CT提示兩肺下葉斑片狀炎性病灶可能。食管吞鋇造影：食管吞鋇后，見鋇流通暢，無明顯狹窄和梗阻，未見龕影和充盈缺損形成；食管黏膜無增粗、紊亂和破壞，管腔邊緣光整。主支氣管顯影伴部分鋇劑涂布。考慮會厭功能障礙（圖1、2）。肌電圖示：四肢部分周圍神經病損（運動支）；右肱二頭肌、三角肌呈肌源性損害，左正中神經F波引出頻率降低；右脛神經H反射未引出。胃鏡示慢性萎縮性胃炎。胃鏡病理診斷：“胃竇”輕度慢性萎縮性胃炎伴輕度腸化，HP（-）。喉鏡示左側聲帶腫物，咽部黏膜充血，左側聲帶稍腫脹，前中1/3交界邊緣白色新生物，右側聲帶光，梨狀窩大量分泌物，雙聲帶活動可。入院10d后，患者前胸部、腹部、后背、頸部逐漸出現紅色皮疹，伴瘙癢，最后雙側眼眶周圍出現紫紅色水腫。PET-CT（外院）示全身多處肌肉FDG代謝增高，診斷為DM。治療上予甲強龍40mg抗炎，1次/d，1d后患者吞咽功能改善，出現右上肢無力伴感覺消失，頭顱MRI+DWI顯示左側頂腦局部急性腦梗死。予抗炎5d后患者吞咽功能恢復正常，同時抗血小板、降脂、降壓、抗自由基，胰島素降糖等治療2周后，雙上肢肌力、水腫、皮損等癥狀明顯好轉，復查肌電圖示肌肉傳導未見明顯異常，左側胸鎖乳突肌及舌肌未見明顯肌電損害，患者于2015年11月16日出院。后期回訪，患者出院后未規律服甲強龍，于2016年8月去世，具體死因不詳。

圖1 喉鏡下見白色新生物

圖2 主支氣管顯影伴部分鋇劑涂布

2.2 以吞咽困難為首發癥狀的DM臨床特點及文獻回顧 納入的10個DM病例，結合相關輔助檢查結果，對其在皮膚表面、喉鏡、肌電圖及肌肉活檢處的表現進行歸納總結。10個病例中患者均有不同程度皮膚損害表現，多分布于頭面部及前胸，呈紫紅色水腫性紅斑改變，少數除了1篇未描述肌力外，其余9篇DM報道均有四肢肌力的下降，其中病例3、病例4、病例5及病例6均伴有肌肉壓痛或酸痛感，此外，病例1中出現肌肉萎縮和腱反射減弱，病例3和10中肢體出現凹陷性水腫。除病例7肌電圖未見明顯異常、病例8未描述外，8例肌電圖均顯示有肌源性的損害。6個病例中患者均做了喉鏡檢查，梨狀窩中均可見有粘液或食物殘渣潴留，聲帶運動未受明顯影響，但其中2例患者出現聲帶閉合不嚴等情況。3例行食管吞鋇造影患者均有鋇劑滯留現象，其中1例主氣管鋇劑顯影。入選文獻中，5例患者住院期間進行了肌肉活檢，均有陽性表現，具體表現為肌肉組織中有淋巴細胞和漿細胞等浸潤。在10個病例里有記載的血清酶譜中的肌酸激酶（CK）均有明顯升高。

3 討論

DM屬于特發性炎癥性肌病的一種，隨著數十年對特發性炎性肌病的了解不斷深入，臨床診斷標準經歷過多次修改。其中獲得公認并流傳至今的是1975年Bohan和Peter診斷標準［4］（簡稱B/P標準），此標準簡單、操作性強且敏感度高，但特異度不夠，會將IBM和部分肌營養不良納入；1995年，Tanimoto等［5］建議在DM的診斷中加入血清抗Jo-1抗體；2004年，歐洲神經肌肉病中心（ENMC）在制定特發性炎性肌病診斷標準時將DM的診斷更為細化，分為確診DM、擬診DM、無肌病性DM、無皮損的可疑DM共4種亞類［6］。但MSAs以及部分病理染色并未在全國廣泛開展［7］。目前我國最新DM診斷標準為《2010年的多發性肌炎和皮肌炎診斷及治療指南》。

DM除了眼瞼為中心的水腫性紫紅色斑及Gottron征外，臨床中伴隨吞咽功能障礙的DM也越來越多見。吞咽是一種復雜的神經肌肉反射性協同運動，正常吞咽的神經控制包括3個部分：（1）傳入傳出系統，包括腦神經的感覺傳入和運動傳出。（2）腦干吞咽中樞反射性協調吞咽。（3）皮質高級中樞，啟動和調節自主吞咽［8］。吞咽困難是指食物通過咽部或食管時感到費力，有梗阻、障礙、咽不下的感覺［9］。目前電視透視檢查是檢測吞咽困難的金標準［10］，根據吞咽困難發生的不同階段，可將吞咽困難分為口腔期、咽期、食管期三期。

以吞咽困難為首發的患者入院后首先需排除食管、食管周圍組織、喉返神經是否有疾患和結構的異常，因此，應進行喉鏡或電視透視、鋇餐等檢查。其次通過肺部CT、胃鏡檢查喉返神經是否有壓迫，尤其是食管癌，其他縱膈內腫瘤、以及腫瘤或炎癥所致縱膈淋巴結腫大所致壓迫。對于胸部CT、胃鏡、鋇餐檢查未見明顯異常的患者，應考慮神經系統疾病。當有關臨床癥狀不能用神經系統病變圓滿解釋時，應考慮到肌源性病變。DM所致的吞咽困難在肌源性疾病中較為常見。

通過相關文獻的系統回顧，作者發現DM的吞咽困難主要表現為梨狀窩中均可見有粘液或食物殘渣潴留，黏膜充血、聲帶閉合不全、聲帶上白色斑樣或膜樣改變、會厭功能障礙等情況，屬于咽期吞咽困難。據Ro-drigues［11］研究，DM患者中喉部表現為室帶對稱性蒼白病變的最終多因縱隔氣腫呼吸衰竭而死亡，由此可以推測，DM患者喉部黏膜損傷的表現在一定程度上可以體現肺部病變的嚴重性。因此，DM患者出現吞咽困難、聲嘶、喉部黏膜損傷應為患者預后不良的一項指標［12］。此外有研究表明［13］，伴有吞咽困難的DM患者病情進展快，病情較重，本例患者診斷DM后10月去世。此外需注意的是，在一些有吞咽困難表現的DM確診病例中，常合并硬皮病，故仍需排除患者的吞咽困難是否由硬皮病導致，臨床上可通過是否出現皮膚硬化表現、雷諾現象、RNP抗體、抗著絲點抗體指標進行鑒別［14］。由于10%～50%DM患者常伴有惡性腫瘤，其中肺癌更為常見［15］，故DM確診后需排查腫瘤等相關指標，有條件可行PET CT排除腫瘤的可能。

因此，以吞咽困難為首發癥狀的患者入院后應該積極早期行喉鏡檢查，若咽喉部出現如梨狀窩中見有粘液或食物殘渣潴留、黏膜充血、聲帶閉合不全、聲帶上白色斑樣或膜樣改變等陽性表現，應該注意DM的篩查，且對于確診DM患者行喉鏡檢查，可在一定程度上對預估患者的預后有重要意義。

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