玻璃體手術治療腎病性滲出性視網膜脫離臨床分析

萬 宇 黃 海 黃學文 喬 彥

滲出性視網膜脫離屬于非孔源性視網膜脫離，其通常發生于全身性疾病或眼局部的循環障礙，眼內炎癥、腫瘤和寄生蟲病等也可引起。當視網膜滲出和脫離累及黃斑時可導致視力嚴重下降，晚期常因繼發性青光眼、并發性白內障和葡萄膜炎而成為臨床治療的難題［1］。本資料收集36例（38眼）腎病性滲出性視網膜脫離患者，分別行玻璃體手術與玻璃體腔內注射曲安奈德（TA），觀察其治療作用。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年3月至2016年3月于本院確診的因腎病引起滲出性視網膜脫離患者36例（38眼），隨機分為兩組，每組各19眼，分別行玻璃體腔內注射TA（A組，19例）和玻璃體手術（B組，17例）治療。其中男15例（15眼），女21例（23眼）；年齡13～65歲，平均年齡（31.25±8.41）歲。術前視力光感～0.15。原發疾病確診至手術時間3～15個月，平均（9.32±5.63）月。所有患者經腎內科確診、治療原發病后滲出性視網膜脫離自行復位不明顯，排除糖尿病、妊娠高血壓綜合征等其他全身性疾病和繼發于眼部疾病如Coats’病、葡萄膜炎等，且均為患眼第一次發病、未接受任何眼科治療，年齡較小者與視網膜母細胞瘤（Rb）鑒別。

1.2 診斷方法 根據病史、特征性眼底改變、熒光素鈉眼底造影（FFA）、眼B超和CT檢查，診斷明確。

1.3 眼部情況 視網膜脫離二個象限者3眼（7.9%），三個象限者6眼（15.8%），四個象限者29眼（76.3%），其中4眼有并發性白內障，1眼并發玻璃體積血。視力：光感7眼，手動21眼，指數7眼，0.02～0.05 1眼，0.05～0.1 2眼。

1.4 手術方法 A組：愛爾凱因眼液表面麻醉后用27#針頭的一次性1ml空針抽取40mg/ml TA（意大利BristolM yers Squibb公司）混懸液0.1 ml，于顳下象限角膜緣后4mm處進針行玻璃體腔內緩慢推注。注射完畢后檢測眼壓，高于正常則立即行前房穿刺至眼壓正常。檢查視力無喪失，涂典必殊眼膏于結膜囊，囑患者保持仰臥位3～4h，術后2h開始抗生素眼液點眼，4次/d，連續3d。B組：行常規三通道經睫狀體平坦部的玻璃體切除術，術中必要時切除晶狀體，利用鞏膜頂壓法盡量將玻璃體基底部切除干凈。玻璃體切除后，行視網膜前膜剝離后可見視網膜呈青灰色隆起，視網膜血管擴張，視網膜下大片白色滲出。切開視網膜90°～270°，盡量去除視網膜下尤其是黃斑區的滲出物及膽固醇結晶，并送病檢。視網膜完全松解后將過氟化碳液體注入眼內，展平網膜，排除視網膜下液。行眼內廣泛的視網膜激光光凝，范圍包括切開的視網膜邊緣和病變區。對于難以光凝的部位，行鞏膜外冷凍治療。所有患者均行眼內硅油填充后關閉鞏膜切口。PVR B級以上的患眼加做鞏膜外環扎［2］。術后采取俯臥位，常規給予抗生素及糖皮質激素靜脈輸液，典必殊眼液及美多麗點眼治療。

兩組患者術后1周、1個月、3個月及6個月時均復查視力、眼壓、視網膜復位情況、視網膜血管改變、眼B超及FFA。眼壓明顯高于正常者，給予β受體阻滯劑和碳酸酐酶抑制劑等抗青光眼藥物。

1.5 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件。對兩組術后6個月時最佳矯正視力和視網膜復位情況進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后6個月時最佳矯正視力情況 見表1。

表1 兩組術后6個月時最佳矯正視力情況［眼（%）］

2.2 兩組術后6個月時視網膜復位情況 見表2（χ2=7.13，P＜0.01）。A組半年內2例（2眼）因PVR造成視網膜未能復位、視力進一步下降而失訪。B組病例出院時19眼視網膜均成功復位。有1眼在術后4個月因硅油乳化，將硅油取出1個月后視網膜脫離。

表2 兩組術后6個月時視網膜復位情況［眼（%）］

2.3 術后并發癥 A組術后6個月內有3眼眼壓＞21mmHg，最高達29 mmHg，藥物治療后眼壓均控制正常。1眼晶狀體明顯混濁行白內障手術。所有病例均未發生視網膜出血和眼內炎等注射有關并發癥。B組術后6個月內有5眼眼壓＞21mmHg，最高達32 mmHg，藥物治療后眼壓均控制正常。術后第1天2例出現Ⅰ°前房積血，3d后吸收。術后第3天1例出現玻璃體積血，1個月后吸收。術后6個月內3例出現新的視網膜裂孔，行激光光凝后裂孔封閉。

2.4 進一步治療情況 兩組病例隨訪過程中根據病情行視網膜激光補充光凝，眼壓及腎功能控制良好。A組2例（3眼）因視網膜未完全復位二次玻璃體注射TA。

3 討論

滲出性視網膜脫離發病機制主要是視網膜毛細血管和色素上皮屏障功能受到破壞，導致血漿和脈絡膜大量液體滲出和集聚在視網膜下形成滲出性視網膜脫離［3］。其臨床特點為：其是一種非孔源性視網膜脫離，脫離的視網膜呈球形，脫離范圍通常比較廣泛，視網膜下液能夠移動，方向與重力方向一致；其次是脫離部位的視網膜表面光滑，即使病程較長也較少發生表面的固定皺襞或皺縮［4］。

目前，對于不同病因引起的滲出性視網膜脫離，尚未見有關藥物治療促使視網膜下液吸收的報道。曲安奈德具有減輕炎癥及毛細血管擴張，限制纖維蛋白滲出［5］，抑制前列環素和血管內皮生長因子的產生，降低毛細血管通透性的作用［6］。A組病例19眼中11眼術后6個月時視網膜完全復位，占57.9%，術后視力有10眼不同程度提高，證明玻璃體內注射TA對腎病性滲出性視網膜脫離治療是有效的。然而，對于嚴重視網膜血管病變的患者，單次的治療并不能使病變完全退縮。本研究中術后6個月內有3眼因視網膜未完全復位二次玻璃體注射TA，視網膜復位后再分次行視網膜光凝治療。TA玻璃體內注射的并發癥主要來自注射操作引起的視網膜下出血、玻璃體積血、眼內炎和TA引起的繼發性青光眼、并發性白內障等［7］。TA玻璃體內注射治療滲出性視網膜脫離費用少、操作方便、療效肯定，但一些嚴重的病例出現玻璃體積血、黃斑長期脫離或黃斑下大量滲出、黃斑前膜、視網膜下大量滲出、增殖條索形成等造成視網膜難以復位時，單純的TA治療常難以奏效，此時則需玻璃體手術治療［8］。在聯合鞏膜外環扎、玻璃體切除、視網膜下滲出物清除、視網膜激光光凝或冷凝、硅油填充術后，視網膜脫離能獲得較好的解剖復位和一定程度視功能恢復。但大多數患者眼底并發癥時間較長，視網膜前及視網膜下大多已有明顯機化粘連及新生血管膜形成，切割玻璃體時，容易傷及視網膜，行廣泛視網膜切開容易出血，但切開后才便于清除視網膜下滲出和膽固醇結晶。局部視網膜增殖嚴重無法復位時可行局部視網膜切除。術中眼內光凝時，其能量和范圍均較大。術后復查時如果發現異常的血管改變則行補充光凝。腎病性滲出性視網膜脫離手術治療難度較大，術中應仔細操作，避免傷及視網膜。隨著玻璃體手術的發展，很多玻璃體視網膜并發癥均可得到解決，盡量挽救視功能，避免摘除眼球的發生［9］。

［1］ Krause L,Kreusel KM,Jandeck C,et al．Vitrectomy in advanced Coats disease．Ophthalmologe,2001,98(4):387-390．

［2］ Acar MA,ünlü N,Hazirolan D,et al．Conventional surgery for complicated retinal detachment in silicone oil-filled eyes．Eur J Ophthalmol, 2011,21(3):290-295．

［3］ 張承芬．眼底病學．北京:人民衛生出版社,1998:382．

［4］ 李鳳鳴．眼科全書．北京:人民衛生出版社,2002:2367．

［5］ 張軍軍,劉誼．曲安奈德玻璃體內注射療法的研究現狀．中華眼底病雜志,2005,21(4):203-204．

［6］ Antonetti DA,Wolpert EB,Demaio L,et al．Hydrocortisone decreases retinal endothelial cell water and solute flux coincident with increased content and decreased phosphory lation odoccluding JN eurochem,2002,80(4):667-668．

［7］ Young S,Larkcin G,Branley M,et al．Safety and efficacy of intravitreal triameinolone for cysoidmacular oedema in uveitis． Clin Experiment ophthalmol,2001,29(1):2-6．

［8］ Shields JA,Shields CL,Honavar SG,et al．Clinical variations and complications of Coats’ disease in 150 cases: the 2000 Sandord Gifford Memorial Lecture．Am J Ophthalmol,2001,131(5):561-571．

［9］ Criswick VG,Schepens CL．Familial exudative vitreoretinopathy．Am J Ophthalmol,1969,68(4):578-594．