耐亞胺培南肺炎克雷伯桿菌感染危險(xiǎn)因素分析

張 穎 劉向群 劉景雙

肺炎克雷伯桿菌（KP）在過去的十年間已經(jīng)成為醫(yī)院獲得性感染或機(jī)會(huì)性感染的重要病原體，可引起臨床上各種感染，如肺炎、菌血癥、尿路感染等［1］。由于住院時(shí)間的延長、手術(shù)創(chuàng)傷、合并基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿?、COPD等）及廣譜抗生素的廣泛使用，使KP對各種抗生素的敏感性下降，并且逐漸出現(xiàn)多重耐藥菌株（MDR）［2］。碳青霉烯類抗生素為公認(rèn)的對MDR較為有效的藥物，但隨著該類藥物的廣泛應(yīng)用，使細(xì)菌對其耐藥性逐漸上升，目前已成為全球關(guān)注的問題［3］。了解耐亞胺培南肺炎克雷伯桿菌（IRKP）感染的臨床危險(xiǎn)因素，從而指導(dǎo)臨床合理選擇抗菌藥物及預(yù)防、減少耐藥菌株的產(chǎn)生。

1 材料與方法

1.1 材料 收集2016年9月至12月徐州地區(qū)三家三級醫(yī)院微生物室分離、培養(yǎng)的IRKP 26株（排除同一患者同一部位的重復(fù)菌株），并以同時(shí)期收集的亞胺培南敏感菌株78株為危險(xiǎn)因素分析的對照組，以大腸埃希菌ATCC25922為質(zhì)控菌株。

1.2 方法 （1）藥敏試驗(yàn)：應(yīng)用K-B法對臨床常用的13種抗菌藥物進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，操作按照CLSI標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行［4］。（2）感染危險(xiǎn)因素的分析：收集兩組患者的臨床資料，調(diào)查耐IRKP感染可能相關(guān)因素，包括患者年齡、性別、住院時(shí)間＞14d、合并心腦血管疾病、合并COPD/支氣管擴(kuò)張、合并糖尿病、合并惡性腫瘤、曾住ICU、機(jī)械通氣/人工氣道、留置導(dǎo)管、使用≥3種抗菌藥物、使用抗菌藥物的時(shí)間＞7d、使用過碳青霉烯類抗菌藥物、使用過免疫抑制劑等資料，通過對臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，探討IRKP感染的危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將單因素分析中有顯著性差異的因素進(jìn)行Logistic多因素回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 收集主要分布在ICU、神經(jīng)外科104株非重復(fù)KP患者；標(biāo)本來源主要源于痰液、尿液。

2.2 耐藥情況 收集104株非重復(fù)KP，對臨床常用的12種抗菌藥物的具體藥敏結(jié)果見表1。

表1 KP分離菌株對臨床藥物的耐藥率

2.3 單因素分析 經(jīng)單因素分析，結(jié)果顯示：男性、合并心腦血管疾病、合并COPD/支氣管擴(kuò)張、入住ICU、機(jī)械通氣/人工氣道、留置導(dǎo)管、使用抗菌藥物的時(shí)間＞7d、使用過碳青霉烯類抗菌藥物、有創(chuàng)操作是感染IRKP的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

2.4 Logistic多因素回歸分析 選擇單因素分析結(jié)果中8個(gè)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量，采用 Logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示：合并心腦血管疾病或合并COPD/支氣管擴(kuò)張癥、之前使用過碳青霉烯類藥物是感染IRKP的危險(xiǎn)因素。

3 討論

2015年全國細(xì)菌耐藥檢測網(wǎng)（CARSS）公布的KP的分離率為19.8%，在革蘭陰性桿菌中其分離率僅次于大腸埃希菌，且其對碳青霉烯類的耐藥率呈逐年增加的趨勢，從2014～2015年KP對碳青霉烯類的耐藥率由6.9%增長至7.6%［5］。而多藥耐藥KP（MDRKP）所致感染以高發(fā)病率及高病死率為特征，MDRKP所致感染臨床發(fā)展過程迅速［6］，給臨床醫(yī)師選擇抗菌藥物造成挑戰(zhàn)，同樣會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本實(shí)驗(yàn)所收集菌株對臨床常用的13種抗菌藥物的耐藥率顯示，對亞胺培南的耐藥率最低為25.0%，其次為哌拉西林他唑巴坦、頭孢吡肟、氨曲南等，這些抗菌藥物對KP的敏感性尚可，可用于臨床上KP引起感染的治療，對頭孢曲松、阿莫西林克拉維酸鉀耐藥率在50%左右，對于KP所致感染治療失敗率可能較高，臨床上不建議選用此類藥物作為經(jīng)驗(yàn)性治療。亞胺培南作為碳青霉烯類抗菌藥物中抗菌活性較強(qiáng)、副作用較小、較為穩(wěn)定的藥物，在臨床上應(yīng)用的也越來越廣，從而導(dǎo)致其耐藥率逐年增長。

本實(shí)驗(yàn)對臨床上常見的13種危險(xiǎn)因素分析，Logistic回歸分析結(jié)果顯示合并心血管疾病、合并COPD/支氣管擴(kuò)張、早期應(yīng)用碳青霉烯類藥物為亞胺培南耐藥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。合并心血管疾病的患者，多是老年患者，基礎(chǔ)疾病使其免疫功能低下，自身防御功能低下使此類患者更易遭受病原體的感染，從而導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生。另外合并COPD/支氣管擴(kuò)張的OR值為5.608，同樣為亞胺培南感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，此類患者由于基礎(chǔ)疾病反復(fù)發(fā)作，經(jīng)常使用廣譜抗菌藥物，不僅易感染耐藥KP，同樣易感染耐藥銅綠假單胞菌，是此類患者死亡的常見原因。

研究發(fā)現(xiàn)碳青霉烯類耐藥KP未恢復(fù)對碳青霉烯類抗生素的敏感性是死亡的危險(xiǎn)因素，而且與預(yù)后直接相關(guān)。KP對抗生素的敏感性是不斷變化的，可以在不同的時(shí)機(jī)選擇碳青霉烯類抗生素，可能對患者的預(yù)后會(huì)有所改善。

本研究亦存在不足之處，首先，本實(shí)驗(yàn)收集菌株的時(shí)間較短，收集的IRKP菌株較少，實(shí)驗(yàn)結(jié)果可能存在偏差，相關(guān)研究顯示入住ICU時(shí)間＞2周、有創(chuàng)操作及機(jī)械通氣/人工氣道同樣是IRKP產(chǎn)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此在臨床工作中應(yīng)盡量避免長期住院及不必要的操作，可減少耐藥菌株的產(chǎn)生。再次：本實(shí)驗(yàn)主要研究臨床危險(xiǎn)因素，無耐藥機(jī)制的相關(guān)研究，可結(jié)合相關(guān)耐藥機(jī)制的研究，從而更深入的了解耐藥菌株產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素。

［1］ Bina M,Pournajaf A,Mirkalantari S,et al．Detection of the Klebsiella pneumoniae carbapenemase(KPC)in K．pneumoniae Isolated from the Clinical Samples by the Phenotypic and Genotypic Methods．Iran J Pathol,2015,10(3):199-205．

［2］ Fazeli H, Norouzi-Barough M, Ahadi AM, et al． Detection of New Delhi Metallo-Beta-Lactamase-1(NDM-1)in carbapenemresistant Klebsiella pneumoniae isolated from a university hospital in Iran． Hippokratia, 2015,19(3):205-209．

［3］ 郭梅鳳,孫寶玲．對碳青霉烯類抗生素耐藥的銅綠假單胞菌引起的醫(yī)院獲得性肺炎危險(xiǎn)因素分析．浙江臨床醫(yī)學(xué),2010,12(10):1084-1086．

［4］ 張雅薇,王輝．2016年CLSIM100S(第26版)主要更新內(nèi)容解讀．中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2016,39(3):165-169．

［5］ 孫宏莉,胡繼紅,羅燕萍,等．2015年全國VITEK-2細(xì)菌藥敏檢測系統(tǒng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性調(diào)查研究．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2016,26(10):2161-2165．

［6］ Padilla E, Llobet E, Doménech-Sánchez A, et al． Klebsiella pneumoniae AcrAB efflux pump contributes to antimicrobial resistance and virulence． Antimicrob Agents Chemother, 2010,54(1): 177-183．