宮頸擴張雙球囊用于足月妊娠促宮頸成熟的臨床對照研究

王春燕，林 洪，王新榮

（新疆克拉瑪依市獨山子人民醫院婦產科，新疆 克拉瑪依 833699）

妊娠晚期由于母親或胎兒原因，需要通過人工的引產方法終止妊娠。近年來，晚期妊娠需引產比例呈逐年上升的趨勢，占初產婦總分娩數的40%以上[1]。傳統引產方法為小劑量催產素引產，但往往引產效果不佳。宮頸擴張雙球囊漸漸取代催產素引產，國內外多數報道引產效果較好，有效較低了剖宮產率。本次研究探討宮頸雙球囊促宮頸成熟的效果，并觀察它的安全性及有效性。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2014年4月開始，選擇無陰道分娩禁忌證有引產指征的足月產婦（輕度子癇前期，妊娠期糖尿病，羊水過少等），2015年6月截止。并排除以下病人：（1）胎膜早破；（2）前置胎盤；（3）臀位或橫位；（4）臍帶先露或脫出；（5）宮頸畸形；（6）宮頸惡性腫瘤；（7）活動性生殖道皰疹感染；（8）胎心監護異常；（9）母親有心臟病或重度高血壓；（10）多胎妊娠；（11）任何引產相關禁忌癥。

按照硬幣法隨機分為兩組并簽署知情同意書：研究組采用宮頸擴張球囊促宮頸成熟后進一步催產素引產，對照組采用小劑量催產素引產。

1.2 方法

（1）研究組：應用宮頸擴張雙球囊促宮頸成熟。

孕婦術前檢查陰道分泌物檢查無異常。行胎心監護，胎心監護為Ⅰ型孕婦放置宮頸雙球囊。孕婦取截石位，常規會陰及陰道消毒后，暴露宮頸，消毒宮頸及宮頸管。鉗夾宮頸上唇，將宮頸雙球囊導管置入宮頸至兩個球囊均進入宮頸管。先將20 mL生理鹽水注入宮頸球囊，下拉導管，再將20 mL生理鹽水注入陰道球囊。依次交替注入生理鹽水，至宮頸球囊80～100 mL，陰道球囊80 mL。陰道檢查球囊位置正確后將外露導管固定于大腿即可。術后觀察半小時，無異常孕婦可自由活動，觀察孕婦胎心及宮縮情況。出現下列情況可取出宮頸擴張雙球囊：a）已放置促宮頸成熟所需最長時間（12 h）；b）自發性胎膜破裂；c）自發性球囊脫落；d）進入產程（宮縮規律有力，30 min內宮縮次數≥4次，每次宮縮時間≥40秒，并伴有宮頸管消失，宮口擴張≥3 cm）；e）疑似胎兒窘迫。

取出宮頸擴張雙球囊后如宮縮不明顯或消失，球囊撤出后半小時內點滴0.5%催產素。靜滴縮宮素為臨產，孕婦夜間充分休息，第二天給予人工破膜加0.5%催產素靜滴。如無法行人工破膜這繼續靜滴0.5%催產素。

按照上述方法共101例孕婦入Cook宮頸擴張雙球囊組，但有3例患者放入球囊后未進入產程，復查羊水恢復正常，停止引產，故將這3例剔除研究。入組共98例。

（2）對照組：小劑量靜滴縮宮素引產。

0.5%催產素500 mL，從4滴/min開始滴入，每30 min調節1次，每次增加4滴，直至出現規律宮縮持續6～8 h，如未臨產，停止催產素靜滴。次日再次行陰道檢查宮頸評分，給予人工破膜加催產素引產，如無法破膜繼續靜點縮宮素。

按照上述方法共102例孕婦入組，但有7例患者因次日未進一步行催產素引產，直接要求剖宮產，故將這7例剔除研究。入組共95例。兩組一般情況比較，見表1。

表1 兩組一般情況對比（x±s）

由表1可以看出，兩組病例在年齡、身高、體重、孕期增長體重、孕周（引產時孕天數）、初產經產所占比例方面經t檢驗或者卡方檢驗后得出P＞0.05，兩組病例一般情況在統計學上無顯著差異，具有可比性。

1.3 觀察指標

比較兩組孕婦 Bishop評分、產程、剖宮產率、產時及產后并發癥等。

宮頸成熟判斷標準：顯效：宮頸 Bishop評分增長大于等于3分；有效：宮頸Bishop評分增長2分或Bishop 評分＞6分；無效：宮頸 Bishop評分沒有改變或僅增加1分；總有效率=顯效率＋有效率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行分析，計數資料以百分數（%），例（n）表示，采用x2檢驗，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 促宮頸成熟結果及分娩方式

宮頸擴張雙球囊組促宮頸成熟的總有效率為 96.94%（95/98），縮宮素組促宮頸成熟的總有效率是22.11%，兩組卡方檢驗，差異有統計學意義（P＜0.005）；宮頸擴張雙球囊組剖宮產率為45.92%（45/98），縮宮素組剖宮產率是77.89%，兩組結果行卡方檢驗，差異有統計學意義（P＜0.005）；而兩組孕婦術前宮頸Bishop評分比較，差異無統計學意義（P＞0.5）；具有可比性。見表2。

表2 兩組宮頸成熟度及分娩方式的比較（x±s）

2.2 對產程的影響（見表3）

由表三可以看出，宮頸擴張雙球囊組與催產素組相比，第一產程時間明顯縮短，差異有統計學意義（P＜0.05）；第二產程及第三產程兩組相比，差異無統計學意義，（P＞0.05）。

2.3 并發癥及產后出血等比較（見表4）

表3 兩組產程的比較（x±s）

表4 并發癥、產后出血，羊水污染、新生兒窒息的比較（x±s）

由表四可以看出，兩組在產后出血、產后并發癥的發生、新生兒窒息的發生、羊水污染的出現無統計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

當胎兒或母體因素導致胎兒繼續妊娠的風險增加，繼續妊娠可能會威脅母親或胎兒生命健康時，適時終止妊娠是必須的選擇。此時，未自然臨產的孕婦需行引產。本次入組的孕婦中，主要的引產指針是延期妊娠、羊水過少、妊娠期糖尿病以及輕度子癇前期孕婦。眾所周知，引產成功的關鍵除了孕婦及胎兒因素外，宮頸是否成熟也是引產能否成功的關鍵所在。宮頸質地堅韌，則宮頸擴張困難或緩慢，引產失敗，胎兒宮內窘迫的可能性增加，選擇剖宮產結束妊娠的孕婦明顯增加，增加剖宮產率。

宮頸擴張雙球囊的宮頸球囊和陰道球囊置于宮頸內外口，通過向球囊內注入生理鹽水擴張并固定球囊，使球囊對宮頸產生持續作用逐漸擴張宮頸，可使宮頸在無宮縮的情況下擴張至2～3 cm。另外球囊對宮頸的壓力可引起局部子宮蛻膜分泌外周內源性前列腺素，進一步促進宮頸成熟，在使用過程中球囊孕婦基本無不適的感覺，隨時可以取出[2]。與傳統小劑量催產素引產相比較，具有以下優點：1）宮頸及陰道雙球囊固定，注水后球囊不易脫落，可緩解單一球囊重力作用給患者帶來的不適感，同時雙球囊對宮頸的封閉減少了腔內感染機會。2）放置球囊后孕婦可自由活動，孕婦無明顯不適。3）宮頸雙球囊導管放出球囊內液體后即可取出。取出方便，宮縮過強時能隨時取出。

由結果可以看出，宮頸擴張雙球囊可明顯促進宮頸成熟，有效率達96.94%，與小劑量催產素組相比有顯著差異，有統計學意義（P＜0.005）。引產后自然分娩率為54.08%，明顯優于催產素組，兩組比較有統計學意義（P＜0.005）。與國內外報道的結果相符[3-4]。

但本研究宮頸擴張雙球囊組相對文獻報道剖宮產率較高，分析剖宮產率較高的原因可能有以下幾點：（1）可能與孕婦體重控制欠佳，新生兒體重偏大有關（新生兒平均體重3480 g，3.5 kg以上有47例）。而大量研究指出孕期增重過多可能導致胎兒過度的脂肪堆積、新生兒體重過大[5-6]。且肥胖的孕婦有更多的脂肪分布于盆腔及陰道周圍，盆腔及產道的相對狹窄，造成陰道分娩胎頭下降困難，宮口擴張緩慢或停滯。（2）另一方面，胎兒偏大，影響胎先露下降，子宮過度擴張，導致宮縮乏力，引產困難[7-8]。（3）還有一部分孕婦由于對疼痛忍耐性較差，放入宮頸擴張球囊雖然宮頸評分好，產程進展順利，但也堅決要求手術，進一步增加了剖宮產率。而有醫學指針的剖宮產僅為29例（29.59%），如去除社會因素剖宮產則本研究與國內外報道基本一致。今后應進一步加強我區孕婦體重管理，宣傳自然分娩的好處，提高孕婦對宮縮痛的認識，并積極開展無痛分娩，降低新生兒體重，提高我區自然分娩率。

催產素為比較傳統引產藥物，主要通過作用于子宮平滑肌上的縮宮素受體發生作用[9]，而子宮頸平滑肌較宮體明顯減少，故該受體在宮頸的分布很少，導致催產素對宮頸的作用小，僅能通過刺激蛻膜合成前列腺素，促宮頸成熟，因此效果較差[10]。本研究中催產素組促宮頸成熟效果差，引產成功病例多為宮頸Bishop評分較高的孕婦（宮頸Bishop評分5-6分），如宮頸Bishop評分小于4分，則引產效果極差（剖宮產率為100%），故不推薦催產素用于宮頸Bishop評分差（小于4分）的孕婦。如宮頸評分小于4分，應考慮其他引產方法如宮頸擴張球囊或可控釋的前列腺素制劑。

研究組與對照組相比第一產程時間明顯縮短，差異有統計學意義（P＜0.05）。從而說明宮頸擴張雙球囊能有效縮短第一產程時間，從而減少孕婦疼痛時間，尤其適用于需要避免長時間宮縮的患者，如妊娠期高血壓疾病、胎兒宮內發育遲緩等。有廣泛的應用前景。

研究組與對照組相比在分娩合并癥、產后出血、新生兒窒息發生率以及羊水污染的發生率無明顯差異，無統計學意義。說明宮頸擴張雙球囊組安全性得到驗證。但放入球囊的101例孕婦中，有一例出現產前發熱，體溫最高38.3℃，考慮羊膜炎急診行剖宮產術，術后抗炎治療未出現嚴重并發癥，新生兒預后良好。國外文獻亦有報道[11]。可能與患者高位破膜臨床未發現有關。故宮頸雙球囊僅適合胎膜完整的患者放置。胎膜早破或可疑胎膜早破的患者不建議使用。

綜上可以看出，宮頸擴張雙球囊在足月引產中，效果明顯，安全，可靠，無明顯并發癥發生。對于宮頸Bishop評分較低的孕婦尤其適合，并在孕婦無宮縮的情況下將宮頸擴張2～3 cm，明顯縮短第一產程，減少孕婦疼痛時間，值得臨床推廣應用。

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